第一部分 留守儿童生活状态
一、家庭生活状况：
1、家庭年入均纯收入（ ）元
2、主要收入来源：
A 农业 B 经商 C 外出打工 D其他
二、监护人情况：
1、监护类型：
（1）单亲监护：
A 母亲 B 父亲
（2）隔代监护：
A 祖父母 B 外祖父母
（3）亲戚监护
（4）同辈监护
（5）其他寄样监护
（6）独立生活
2、监护人文化程度：
A 文盲 B 粗识字 C 小学 D 初中 E 高中以上
3、监护人主要负责:
A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C 负责人身安全
D 进行思想品德教育 E 其他
4、对被监护人的态度：
A 关爱 B 没办法推脱 C 冷淡 D 其他
三、被监护人生活坏境：
1、现居住卫生状况：
A 比父母在家时好 B 与父母在家时一样
C比父母在家时差
2、生理卫生知识指导：
A 有 B 无
3、帮监护人干家务情况：
A 常做 B 偶然做一些 C 不做
第二部分 留守儿童心里状况
一、性格：
A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁 E柔弱 F 其他
二、情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：
A 文盲 B小学 C 初中 D 高中以上
2、母亲的文化程度：
A 文盲 B小学 C 初中 D 高中以上
3、父亲在外务工时间：
A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上
4、母亲在外务工时间：
A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上
5、父母一般多长时间回来一次？
A 一到三个月 B 三个月至半年
C 半年至一年 C 一年以上
6、和外出父母联系方式：
A 电话 B 书信 C 不联系
7、通常父母隔多久和你联系一次？
A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系
8、你多长时间没有见到父母了？
A 一个月 B 近半年 C 一年多 D 两年以上
9、你希望父母多久和你联系一次？
A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓
10、是否想念外出打工的父母？
A 经常想念 B 有时想念 C 不想念
11、愿意父母出去打工吗？
A 愿意 B 愿意，但希望常回家 C 不愿意
12、你有心里话最想对谁说？
A 父亲 B 母亲 C 临时监护人
D 老师 E 同学 F 朋友
13、与临时监护人说心里话吗？
A 常说 B 有时说 C 不愿说
14、愿意和老师说心里话吗？
A 愿意 B 说一点 C 不愿意
15、你最希望和谁住在一起？
A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹
D 亲戚 E 同学朋友
16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
A 时常有 B 有时有 C 没有
17、被别人欺负或被伤害的原因是：
A 父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事
C 别人故意挑衅 D 其他原因
18、你喜欢班集体吗？
A 喜欢 B 比较喜欢 C 不喜欢
19、你内心有压力吗？
A 比较大 B 一般 C 没有
20、你喜欢交朋友吗？
A 喜欢 B 一般 C 不喜欢
21、你喜欢于哪种人交往？
A 爱和同学交往 B 与不良少年交往 C 不爱交往，孤僻
第三部分 留守儿童学习状况
一、学习成绩
A 优 B 良 C 一般 D 差
二、学习态度
1、你喜欢上学吗？
A 喜欢 B 一般 C 不喜欢
2、不喜欢上学的原因是（ ）
3、父母外出打工对你的学习有什么影响？
A 起好作用 B 没有影响 C 起坏作用
4、起坏作用体现在：
A 缺少监督 B 因思念父母精力分散 C 其他
三、学习满意度
1、对自己目前学习状况：
A 满意 B 比较满意 C 不满意
2、对学习成绩不满意的原因是：
A 成绩不理想 B 可以更好 C 不如别人或未达到父母的期望
3、父母对留守孩子的学习状况：
A 满意 B 比较满意 C 不满意
4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（ ）
四、学习上的困难及求助对象
1、你在学习方面遇到最大的困难是（ ）
2、家里有人辅导你学习吗？
A 有，能全面辅导 B 有，但只能辅导一部分内容 C 没有人
3、你对他（她）们的辅导满意吗？
A 满意 B 比较满意 C 不满意
4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E其他人
5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E其他人
第四部分 留守儿童教育状况
一、家庭教育：
1、你平均每天看电视时间：
A 1小时 B 2小时 C 3小时
2、有人监管你看电视吗？
A 有人管 B 有时有人管 C 没有
3、家里有人督促你的学习吗？
A 有 B 没有
4、监护人监管孩子学习情况：
A 要求严格 B 有时过问 C 基本不管
5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：
A 坚决反对 B 放任自流 C 包容支持
6、监护人参加学校家长会情况：
A 积极参加 B 有时参加 C 不参加
7、监护人主动于老师联系情况：
A 经常联系 B 有时联系 C 不联系
8、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？
A 愿意 B 无所谓 C 不愿意
9、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决（ ）
10、留守儿童道德行为习惯：
A 好 B 较好 C 较差
11、留守儿童不良道德行为习惯主要有：
A 经常有课堂违纪行为 B 有抽烟等不良行为
C 很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人
E 其他不良行为（ ）
12、留守儿童不良生活行为习惯只要是：
A 懒散 B 不讲卫生 C 爱讲脏话
D 小偷小摸 E 早恋 F 其他
二、学校教育
1、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？
A 有 B 没有
2、老师开家长会的情况：
A 随时有 B 至少一学期1次 C 一年或几年1次 D 没有
3、学校开家长会情况：
A 每学期至少1-2次 B 每年一次 C 不清楚
4、留守儿童逃学或辍学后的复学率（ ）
5、留守儿童中留级生的比率（ ）
6、学校有没有留守儿童心理疏导老师（ ）
7、学校对留守儿童教育管理的对策有（ ）
8、学校是否有留守儿童花名册：
A 有 B 没有
三、社会教育
1、乡镇干部关爱冷色调行动：
A 随时有 B 至少一学期1次 C 一年或几年1次 D 没有
2、村干部关爱留守儿童行动：
A 随时有 B 至少一学期1次 C 一年或几年1次 D 没有
3、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：
A 随时有 B 至少一学期1次 C 一年或几年1次 D 没有
4、村上是否有留守儿童活动阵地？
A 有 B 没有
5、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：
A 有 B 没有
6、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：
A 有 B 没有
7、村、社是否有留守儿童花名册：
A 有 B 没有
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