腹腔关闭技术的应用进展

本文原载于《国际外科学杂志》2016年第1期

腹腔关闭的目的是以最少的组织损伤，将切口边缘对合，同时还要提供足够的张力以防止切口裂开和切口疝形成，促进切口良好愈合。腹腔关闭是一项基本而重要的操作，但长期以来由于存在着传统性和随意性，其并发症发病率较高，为10％～23％。理想的腹腔关闭技术不仅应当简单高效，同时又能最大限度减少并发症的发生，避免增加患者的痛苦。有关腹腔关闭技术的核心问题主要包括：分层缝合与全层缝合、间断缝合与连续缝合、缝合材料的选择等，适宜的选择及规范的操作不但关系到腹腔关闭的成功，更有助于促进疾病的快速康复。

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分层缝合与全层缝合

腹部最常应用的腹腔关闭方式包括分层缝合与全层缝合。分层缝合即依次缝合腹膜、腹白线、皮下筋膜及皮肤。传统的观点认为，切口愈合是按照解剖结构依次完成的。以解剖层次为基础，确切而牢固的缝合腹壁各层有利于切口尽早愈合。因此，分层缝合曾被认为是标准的腹腔关闭方式。然而，随着研究的不断深入，越来越多的结果提示，组织切口的愈合均为瘢痕愈合，腹膜与白线融为一层，与解剖层次无关。Albertsmeier等研究证实，全层缝合能够明显缩短腹腔关闭时间，同时又能降低切口裂开与切口疝的发病率。因此，目前多主张采用全层缝合关闭腹部切口。

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间断缝合与连续缝合

间断缝合与连续缝合也是腹腔关闭技术的重要组成部分。间断缝合的优势在于可每一针独立而坚固的存在，一针的脱落不影响切口的整体闭合效果。其不足在于切口张力分布不均，两针之间容易因血供障碍而影响愈合。随着缝线技术的发展，连续缝合受到越来越多外科医师的青睐。与间断缝合相比，连续缝合打结少、省时、切口张力分布更均匀、强度更高，可有效降低切口疝的发病率。连续缝合时，第一针最为重要，其后各针的张力均依赖于第一针的强度。进针需要平行或越过切口端点，第一针完成后，助手牵引两侧筋膜适当对拢和游离，确保随后各针的有效缝合。每缝一针后，助手应适当拉紧缝线并在缝合过程中始终保持缝线的张力。值得一提的是，对于腹壁切口疝高危人群(高龄、开腹手术治疗腹主动脉瘤、病态肥胖BMI>27、切口疝复发等)，连续缝合优势更为明显，因其可提供更高的缝线张力与强度，明显降低了并发症发病率。

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快吸收缝线、慢吸收缝线与不吸收缝线

缝线的性质对切口愈合也会产生影响。快吸收缝线聚糖乳酸(如Vicryl快微乔)完全吸收时间为60 右，慢吸收缝线聚二氧六环酮(如PDS普迪思)吸收时间大约为180 d。在切口愈合初期，组织无任何强度，需要完全依赖缝线的强度来达到组织闭合。在后期组织胶原重塑时，切口组织可维持80％或以上的张力强度。快吸收缝线在此期已失去强度，慢吸收缝线和不吸收缝线能保持张力至此阶段。而不吸收缝线虽可保持切口缝合强度，却易导致切口炎症及增加窦道形成发病率。因此，慢吸收缝线既能维持切口张力，同时又不增加并发症发病率，是理想的腹腔关闭材料。而为了让切口张力平均分布，避免局部张力过大导致组织缺血损伤，欧洲疝协会推荐考虑使用自锁缝线(如V．10c)缝合切口。同时，Meijer等研究显示，有充分的证据表明，预防性可吸收生物网片置人对发生腹壁切口疝的高危人群是有益的。

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腹腔关闭技术的几点注意事项

在切口关闭过程中，以下几点问题需要我们注意：(1)腹部切口裂开再次手术时，我们发现多为创缘一侧的筋膜撕裂，而并非缝线的断裂。筋膜缝合不确切、过多的缝合肌肉和脂肪组织均有可能导致组织缺血而使筋膜撕裂，导致切口疝的发生。因此，保持筋膜边缘的完整和减少腹直肌的缝合是腹正中口闭合的关键因素。为此需分离出腹白线周边2～4 cm的边缘区域，缝线应距离切口2 cm。穿过皮下脂肪未在直视下缝合或试图用针穿过筋膜边缘难免会导致缝线薄弱点的发生。(2)为了提高切口缝合的张力与强度，理想的缝线长度与切口长度之比为4：l。缝线过紧易使切口组织缺血，缝线过松则留有空隙。强调比例为4：l的目的在于既能保证切口的对合，同时当术后出现腹压增高的情况下切口能适当延长，使张力均匀分布于连续缝线之上。若腹内压增加，而切口不能相应延长，则易使组织缺血坏死甚至撕脱，继而发生切口裂开等严重并发症¨3I。(3)传统的观点认为1 em为标准针距，既能保证两针之间的张力而又不影响血供，而大多数外科医师也习惯于大针距(1 ca)缝合。但是，对于腹部外科来讲，针距的选择需要根据患者的具体情况决定。一项来自《柳叶刀》的研究证实，小针距(5 mm)缝合在不明显增加手术时间、不增加患者痛苦、无不良事件发生的情况下，可有效降低切口疝的发病率。因此，将小针距缝合推荐为标准缝合距离。然而因缺乏更多的实践经验与研究，小针距缝合是否适用于腹部切口闭合，有待于更进一步的临床应用体会与临床试验研究。综上所述，我们推荐腹部切口关闭采用慢吸收缝线(如：PDSⅡ)全层连续缝合，尤其采用1．0 PDSII圈套线连续缝合，可提供比一般人工合成多股编织可吸收缝线强两倍的张力支撑。

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几种常见腹部切口关闭技术及暂时性腹腔关闭技术

5．1腹正中切口

腹正中切口是腹部外科最常选用的方式，此切口位于腹正中线上，依次经过皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜外组织及壁腹膜，切开过程中不损伤肌肉和神经，几乎无出血，操作简单，同时可以根据术中情况适当地延长切口。其不足在于腹白线血供较差，一定程度上影响了切口的愈合。准确而牢同的缝合第一针，随后各针有效缝合两侧筋膜，缝合过程保持缝线适当张力，最后一针牢固打结等均是腹正中切口关闭的技术要点。

5．2反“L”型切口

反“L”型切口是肝脏手术的常用切口之一，该切口对术区脏器及血管可提供有效且充分的暴露。我们仍推荐使用l一0 PDS II圈套线连续缝合。与正中切口不同的是，该切口经过并超越腹直肌，切断肌肉及筋膜较多，缝合关闭难度较高，一般采用分层缝合的基本原则。腹直肌后鞘和腹内斜肌、腹横肌及其腱膜作为一个层次，缝合最后一针打结后转向缝合腹直肌前鞘及腹外斜肌层。此切口缝合的重点在于缝合肌肉切勿拉线过紧，防止缝线切割肌肉导致血供不足影响愈合。由于腹直肌被切开为斜横向，无法依靠自身的收缩力自行恢复到原位，而是向上下两缩分离的距离加大，因此在缝合腹直肌前后鞘边距应加大，至少为2 em，以保证筋膜缝合质量。

5．3暂时性腹腔关闭技术

大多数开腹手术后均能达到一期确定关闭腹腔。但对于腹部开放性损伤、重症急性胰腺炎等导致严重腹腔感染患者，腹腔内脏器水肿、肠管胀气等导致腹内压增高。在这种情况下，一期关闭腹腔，一方面可能导致组织坏死、切口感染或开裂；另一方面在术后的液体复苏过程中可因肠道及腹膜后水肿加重，易发生腹腔内高压，甚至导致腹腔问隔室综合征(Abdom．inal compartment syndrome，ACS)、多器官功能障碍等并发症。遵循“损伤控制”理念，此种情况推荐暂时性腹腔关闭(Temporary abdominal closure，TAC)技术，其优势在于：(1)有效防止腹腔内高压，避免严重并发症；(2)为患者进一步液体复苏、改善组织灌注创造时机；(3)给外科医师提供了再次评估病情，明确病因的机会。开放腹壁切口的暂时性关闭所需的腹壁覆盖物有多种，目前常用包括3 L静脉输液袋、膨化聚四氟乙烯(ePTFE)补片、负压封闭引流关闭系统等。暂时性腹腔关闭的最终目的是进行确定性腹壁关闭、防止切口疝发生。当患者病情稳定、无腹腔内感染征象，腹腔内炎性水肿消退、腹内压(膀胱内压)降至正常范围，患者营养状态明显改善、可以耐受再次手术时应行确定性腹腔关闭技术。

腹腔关闭是腹部外科最基本的操作，每一名外科医师都应规范而熟练的掌握。针对不同的切口，选择合适而规范的腹腔关闭技术，对于减轻患者痛苦，促进疾病快速恢复，都具有重要意义。

参考文献（略）

(收稿日期：2015-12-10)