本文原载于《中华消化外科杂志》2016年第9期
胃癌发病率和病死率分别居全世界恶性肿瘤的第4位和第2位。我国胃癌发病率一直居高不下[1]。尽管目前各种新辅助治疗如化疗、分子靶向治疗等发展迅速，但根治性切除术一直是治疗胃癌最基本、最有效的方法[2]。胃癌根治性切除术分为肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建3部分。自1881年Billroth创立了Billroth Ⅱ式吻合术，胃切除术后消化道重建方式发展已有130余年[3]。消化道重建是保障患者术后生命质量的重要因素，重建方式的选择一直是外科医师关注的热点[4]。
远端胃癌根治术后消化道重建方式有多种，最佳重建方式仍未达成共识，目前应用较为广泛的有Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合术[5,6]。近几年相关研究结果显示：远端胃癌根治术后Roux-en-Y吻合术对患者术后功能恢复效果优于Billroth Ⅰ式和Billroth Ⅱ式吻合术[5,6,7,8]。然而，Roux-en-Y吻合术后患者可能发生滞留综合征(Roux stasis syndrome，RSS)，如慢性腹痛、顽固性呃逆、进食后呕吐和餐后饱胀感等[9]。为了降低胃癌术后RSS的发生率，非离断式Roux-en-Y吻合术应运而生。它是在Billroth Ⅱ式＋ Braun吻合术基础上，闭合而不离断近端空肠。1988年，Van Stiegmann和Goff[10]首次报道了这一改良的吻合方式，从理论上讲采用非离断式Roux-en-Y吻合术，胆汁和胰液可通过空肠空肠吻合处排出，从而防止碱性反流发生。1992年，Frankel[11]通过监测实验动物行远端胃切除＋非离断式Roux-en-Y吻合术后小肠电位变化，证实闭合而不离断近端空肠可保留空肠机电传导的完整性，进而维持正常的胃肠道运输功能，减少RSS发生。1995年Tu和Kelly[12]的研究结果显示：不离断空肠可保留空肠正常起搏点，维持胃肠道正常排空功能。
胃切除体积、淋巴结清扫范围与根治程度、肿瘤复发和转移密切相关，消化道重建则与术后并发症和患者生命质量息息相关[13]。基于非离断式Roux-en-Y吻合术的相关文献报道，笔者对这一改良手术方式关键步骤总结如下：(1)行远端胃切除及淋巴结清扫后，将残胃与距离屈氏韧带约30 cm处的空肠行端侧或侧侧吻合。(2)将空肠与空肠行侧侧吻合，近、远端空肠分别距离屈氏韧带约20、40 cm，即完成Billroth Ⅱ式＋ Braun吻合术。(3)在距离残胃空肠吻合口近端约5 cm处闭合而不离断空肠，完成非离断式Roux-en-Y吻合术[14,15,16]。
笔者团队早期应用非离断式Roux-en-Y吻合术时，闭合口也选择在距离近端空肠5 cm处，但在门诊随访时，发现部分患者出现腹痛及呕吐等不适。经上消化道造影及胃镜检查显示：因闭合口与胃空肠吻合口距离远，形成储袋，引起食物滞留，从而引起一系列并发症。因此，笔者团队调整吻合间距，闭合口选择在距离近端空肠2～3 cm处，避免了这些并发症的发生。基于术中操作经验及随访中发现的问题，笔者建议：将残胃与距离屈氏韧带17～18 cm处的空肠吻合；然后将空肠与空肠行侧侧吻合，其中近端空肠距离屈氏韧带5～10 cm，远端空肠距离胃空肠吻合口30 cm；最后在距离残胃空肠吻合口近端2～3 cm处将空肠闭合而不离断近端空肠[17]。
在非离断式Roux-en-Y吻合术早期基础研究中，由于闭合口存在较高的裂开和再通发生率，这一改良吻合方式在临床上并未普及。为确保近端空肠既闭合完全又不被离断，外科医师采用了不同方式处理'非离断'这一特殊步骤，如：六排订书机、四排订书机、环扎空肠后采用3-0丝线缝合空肠浆肌层、采用7号丝线束扎等[14,15,16,18,19,20]。这些方式旨在最大限度降低闭合口再通发生率，同时保留胃肠道沿正常传输方向的机电传导功能。也有研究者曾通过动物实验检测一些特殊闭合材料的安全性和再通发生率，如牛心包壁材料、聚四氟乙烯支撑物被证实可降低近端空肠闭合口再通发生率，且这些生物化学材料可避免机械闭合，减少了闭合时空肠发生离断的情况，可作为闭合近端空肠的选择方法，但其在临床上应用极少[21,22]。
近年来，非离断式Roux-en-Y吻合术在国内越来越多地被应用于远端胃癌根治术后消化道重建。目前应用较多的闭合方式为四排订书机、7号丝线束扎。而六排订书机作为最新的方法，在保证不离断空肠的基础上，更能降低再通风险，且操作简便，受到外科医师青睐。目前关于应用六排订书机发生闭合口裂开或再通的报道少见，其可能成为最主流的闭合方式[14,18]。
在生理通道中，小肠正常机电传导起搏点位于十二指肠[23]。行传统Roux-en-Y吻合术后，小肠被离断，空肠会产生异位起搏点，从而引起传导紊乱和消化道反向运输。这是Roux-en-Y吻合术后发生RSS和胃排空延迟的主要原因[24,25,26]。
近年来，针对非离断式Roux-en-Y吻合术机制的动物实验报道较多。Miedema和Kelly[27]的研究结果证实：胃排空延迟与Roux襻异位起搏点密切相关，且通过置入干预电极和采用闭合而不离断空肠的方法消除或避免了异位起搏点的产生；与离断空肠组比较，其胃排空延迟得到明显改善。Tu和Kelly[12]通过分别记录非离断式Roux-en-Y吻合术组和Billroth Ⅱ式吻合术组狗的小肠电位变化，进一步证实了非离断式Roux-en-Y吻合术因保留了近端空肠和Roux襻神经肌肉传导连续性，降低了RSS的发生率。Chaiyasate等[28]的研究结果显示：非离断式Roux-en-Y吻合术有利于改善术后营养状况和恢复体质量。有研究从肠道运动复合体和肠道间质细胞角度分析，其结果显示：与传统Roux-en-Y吻合术比较，非离断式Roux-en-Y吻合术更利于术后肠道运动复合体和肠道间质细胞功能复原，保留胃肠平滑肌正常传导运输功能[29,30,31,32,33]。
上述基础研究结果为非离断式Roux-en-Y吻合术临床应用奠定了基础：不离断空肠可保留正常的小肠机电传导功能，避免肠道异位起搏点的发生，使胃肠道食物运输随正常通道进行。
早期研究结果针对闭合口的再通情况存在争议。Mon和Cullen[33]的研究结果显示：非离断式Roux-en-Y吻合术应用于远端胃癌根治术安全可行，与Roux-en-Y吻合术比较，可改善患者术后Visick分级和胃肠道功能评分；然而该研究随访时间较短。Tu等[30]的研究结果显示：随患者术后时间延长，闭合口裂开或再通风险增加。Noh[20]的研究结果显示：非离断式Roux-en-Y吻合术组和Roux-en-Y吻合术组患者术后RSS发生率分别为18.5%和37.3%。
2005年，Uyama等[18]首次报道了腹腔镜辅助远端胃癌根治＋非离断式Roux-en-Y吻合术，并建议该吻合方式应作为远端胃切除术后消化道重建的优先选择。随后Kim等[7]报道了28例完全腹腔镜远端胃癌根治＋非离断式Roux-en-Y吻合术，其研究结果证实了该吻合方式的安全性和可行性。Ahn等[34]于2014年首次报道了单孔腹腔镜非离断式Roux-en-Y吻合术应用于远端胃癌根治术，并详细描述了腹腔镜下吻合方法。
越来越多的研究结果显示：非离断式Roux-en-Y吻合术在保留残胃功能方面优于传统消化道重建方式；非离断式Roux-en-Y吻合术除应用于远端胃切除术，也有应用于全胃切除术的报道[19,35,36]。
非离断式Roux-en-Y吻合术有以下优点：(1)闭合近端空肠，防止胆汁、胰液进入残胃及食管，降低碱性反流发生率。(2)不离断近端空肠，保留肠道肌电传导完整性，防止空肠传输紊乱和肠道异位起搏点产生，降低RSS发生率。(3)减少离断空肠系膜这一步骤，从而减少术中出血，节约手术时间，也减少了系膜血管损伤，从而减少术后吻合口愈合不良及狭窄的发生。
最佳的吻合方式应满足保留较好的消化、吸收功能，术后并发症少，生命质量良好，操作简单，容易推广等条件。非离断式Roux-en-Y吻合术是很有前景的消化道重建方式，但目前仍缺乏前瞻性随机对照研究结果证实其疗效。关于非离断式Roux-en-Y吻合术的几个关键操作点与屈氏韧带的距离，以及闭合口处理方式尚无共识。相信随着该手术方式的普及应用、外科医师经验的积累以及临床研究数量的增加，这些问题都能得以解决。
近年来，随着胃癌根治术水平及综合治疗效果的提高，患者术后平均生存时间已明显延长，胃癌治疗目标已从延长患者生存时间提升为改善生命质量[37,38]。消化道重建方式作为其关键因素，一直备受外科医师关注。闭合而不离断近端空肠可保留空肠机电传导连续性，保证胃肠平滑肌正常运输功能，其可作为远端胃癌根治术后消化道重建方式的较好选择。六排订书机闭合可能成为将来非离断式Roux-en-Y吻合术中闭合空肠的主流方法。非离断式Roux-en-Y吻合术可能成为远端胃癌根治术后消化道重建方式的最佳选择。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-06-29）
（本文编辑：王雪梅 ）
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