高龄乳腺癌的临床治疗策略

2016年2月美国临床肿瘤学会(ASCO)出版的Journal of Oncology Practice（ISSN: 1554-7477）刊登了Breast Cancer in Women Older Than 80 Years临床综述.现摘译如下。

高龄乳腺癌的临床治疗策略

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率随着年龄的增加而增加。诊断乳腺癌的平均年龄为61岁，而大多数死于乳腺癌的妇女平均年龄为65岁及以上。公共卫生和医疗保健改善显著性延长了人的寿命，高龄老人（80岁及以上）人数迅速增加，现在美国高龄老人有900万。高龄老人的个体化治疗是复杂的，包括了明确的治疗目标和治疗价值，同时也要权衡风险，比如功能丧失和影响生活质量等治疗上潜在的风险。有关老年乳腺癌的循证治疗指南很少。临床试验数据主要来源于年轻患者，而缺乏评估可能影响老年人生活质量的毒副作用的必要的信息。医师制定治疗方案应考虑病人的预期寿命和老年评估结果，而老年评估包括功能状态、合并症、认知、社会支持、营养状况和心理状态。此外，治疗决策还应权衡病人的治疗目标、偏好和价值。本文综述了现有的文献，并专注于在治疗80岁及以上早期和转移性乳腺癌的患者建议中老年评估的作用。

一．老年评估和预期寿命评估wén文xué学，bìng并cè侧zhòng重yú于lǎo老nián年píng评gū估de的zuò作yòng用，zài在zhì治liáo疗jiàn建yì议for patients age 80 years and older with early and metastaticbreast cancer

老年评估是有效衡量与老年化相关的关键领域的基石。大量的数据显示，老年评估可以发现肿瘤学专家不常发现的主要问题，这些问题很多已经证实有效的干预措施（如跌倒）。因此，老年乳腺癌患者开始治疗前至少进行的筛查和评估，。体力状态（KPS）作为老年患者的全面功能估计是不足的。有数据显示KPS评分提示功能正常，但经过老年评估后大约70%的患者有一个主要的不足，约20%有两个不足，这些不足可能影响治疗的耐受性和疗效。临床试验和社区机构证实使用癌症和老龄化研究小组（The Cancer and Aging Research Group）工具(www.mycarg.org)进行一个简短的老年评估是可行的，它也可以用来预测化疗相关的毒副反应。在临床实践中实施老年评估可以获得一个很好的治疗参考。

在制定治疗计划之前，也应为所有老年患者做一个预期寿命的评估。Cho等人开发了合并症—调整期望寿命的工具用于评估预期寿命。值得注意的是，对于80岁以上患者有无或低/中合并症，平均期望寿命是≥ 5年。老年评估所需要的相关因素也可用于验证模型(http://eprognosis.ucsf.org)，估计预期寿命更为精确。这种模型可能比临床医生的格式塔寿命期望（gestalt of life expectancy）工具估计得更好。

二．原发灶的管理

1.乳腺癌的表型

乳腺癌是异质性疾病，治疗决策是基于分期、组织学亚型、核分级和分子表型。至少有75%的80岁以上患者是HR阳性和HER2阴性型，而剩余的是更具侵袭性的三阴性、HER2阳性型。

2.内分泌治疗

80岁及以上患者的主要分子表型是HR阳性HER-2阴性。有部分此类病人有很多的合并症和预期寿命仅有几年。这些患者可以使用内分泌治疗就收到很好的效果。另外，这些HR阳性HER-2阴性的患者原发病灶不可切除时，更可能从新辅助内分泌治疗获益，使得肿瘤缩小，以便进一步行全乳切除术或保乳术。在这种情况下更优先使用芳香化酶抑制剂，因其在老年人中发生的副作用可接受，与他莫昔芬相比不会增加血栓或子宫癌的风险。一般来说，内分泌治疗可以控制肿瘤生长约18至24个月，这对于期望寿命短发患者是一个理想的治疗策略。药物开始治疗有效的时间可能需要几个月或更长的时间，但许多患者在整个生命周期可能得到持续的疾病控制。

3.手术

手术仍然是任何年龄阶段女性患者的标准治疗，除非他们无手术指证，或拒绝手术，或期望寿命短。80岁及以上患者通常对手术的耐受良好，以及并发症发生率较少。在一项入组120名80岁及以上老年患者的研究中，32%患者行单纯全乳切除术，27%行保乳术，6%行腋窝清扫术，主要并发症（大部分为伤口愈合不良）发生率约6%。大多数老年女性患者适合行保乳术，肿瘤较小和腋窝临床评估阴性（体格检查和影像学阴性）的大部分患者不太可能从前哨淋巴结活检受益，因为前哨淋巴结活检术并不改变治疗方案。临床上评估腋窝淋巴结阳性的患者应考虑腋窝淋巴结清扫术。

4.放疗

对于肿块较小（≤3厘米）、淋巴结阴性、HR阳性且HER2阴性、已行保乳术和内分泌治疗的乳腺癌患者，不进行放疗是可行的选择。不放疗对总生存率没有影响，但是一个乳腺癌复发相关的高风险因素。一个随机试验研究显示，对于T1N0M0的70岁老年女性患者，均接受保乳术和使用他莫昔芬内分泌治疗，术后无放疗组的局部区域复发率为10%，而术后放疗组的局部区域复发率为2%。两组的10年总体生存率几乎是相同的，且大多数患者死亡并非由乳腺癌引起。对于80岁及以上HR阴性且淋巴结阴性行保乳术的乳腺癌患者，建议放疗，因为这些患者的局部区域复发的大部分可能发生在诊断后的几年内。对于肿块较大的患者，特别是淋巴结受累的，放疗能提高生存率。然而，通常这些获益主要发生在诊断后的5－10年，对于预期寿命少于5年的患者获益极少或者没有获益，有一些综述讲述关于放射治疗在老年患者中的作用。

5.辅助全身治疗

在估计的预期寿命和进行老年评估后应与与病人讨论辅助全身治疗目标。内分泌治疗、化疗、抗HER-2靶向治疗的潜在价值治疗最好通过在线模型评估（例如Adjuvant! Online[www.adjuvantonline.com ]或the PREDICT tool[www.predict.nhs.uk/predict.html]）。PREDICT模型也可评估HER2阳性患者使用曲妥珠单抗的总体生存率的绝对获益。但目前没有模型可以评估80岁及以上的女性患者在系统性辅助治疗中是否获益。因此，最重要是根据临床诊断和病人的愿望是作出治疗决策。

HR阳性和HER2阴性型大于80岁的乳腺癌患者主要接受内分泌治疗，优选芳香化酶抑制剂。HR阴性患者推荐化疗。对于HER2阳性患者，化疗和曲妥珠单抗前应考虑绝对生存获益。患者接受化疗主要考虑因素是毒副作用。预测3级及以上的毒副反应的模型可以帮助决定是否化疗。此外，还应考虑可能因化疗不良反应而需要住院治疗。在一项研究中，65岁及以上的患者因化毒副作用需要住院治疗，接受多西他赛/环磷酰胺方案的住院率为13%，多西他赛/阿霉素/环磷酰胺住院率为24%，蒽环类/紫杉醇为20%，这些比例在80岁及以上的老年人可能更高。这些住院数据需要引起重视，因为老年患者的住院频率与功能下降、生存期短相关。对于辅助全身治疗的建议见附表。

附表.≥80岁患者的肿瘤分子表型和系统性治疗建议

肿瘤分子表型和所占的比率

肿瘤生物学特性和自然病史

内分泌治疗、化疗、抗-HER2治疗建议

HR阳性, HER2阴性; 大约占

75%-85%

大部分是 luminal A 或B型.

生长慢，大部分复发转移在诊断5年后

大部分要AI或他莫昔芬治疗；一些肿瘤较小(≤1 cm)，核分级低级别可不行内分泌治疗；估计化疗生存获益≥5%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗*。

三阴性，大约占 10%-15%

大部分复发在诊断第一个5年内

化疗5年生存获益≥3%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗可考虑化疗。

HER2阳性大约占 10%-15%

大部分复发在诊断第一个5年内，

HR阳性，HER2阳性自然病史较好，复发晚于HR阴性HER2阳性肿瘤

HR阳性可内分泌治疗，5年生存获益≥3%和非乳腺癌预期寿命大于5年可考虑化疗可考虑化疗和抗-HER2治疗。

*基于在线评估化疗或抗-HER2治疗的价值 (见 Adjuvant SystemicTherapy).

6.转移性疾病

转移性乳腺癌仍然是无法治愈的， 20%的转移患者生存期约为5年，治疗的目标是控制癌症转移的速度，并尽可能保持最好的功能和生活质量。老年患者即使存在转移，也有相当大部分的死于非乳腺癌的风险。在一项转移性乳腺癌妇女的研究中发现，21%的患者在5年内死亡，约30%的患者死于更长的随访出现非乳腺癌合并症。除了全身治疗、姑息治疗、如放射治疗骨转移和脑转移由于毒性低应予以考虑。

HR阳性且HER2阴性的大于80岁的转移性乳腺癌患者，主要的治疗方法是内分泌治疗，建议优先使用芳香化酶抑制剂，而不是他莫昔芬。而内分泌联合细胞周期蛋白激酶依赖性抑制剂--帕博西尼或/和依维莫司治疗数据仍欠缺令人信服的证据。对于内分泌耐药和三阴型转移性乳腺癌患者，考虑化疗。一些研究表明80多岁患者可受益于姑息性化疗，年龄≥80岁各种癌症患者接受化疗的已被证实与高住院率（32%）、输血（18%）、和剂量减少，延迟和缺少（68%）相关。化疗首选序贯单药化疗，紫杉醇周疗、口服药卡培他滨证实有效，纳米白蛋白结合型紫杉醇、Eribulin、阿霉素脂质体、吉西他滨和其他药也已经应用在老年患者中。HER2阳性肿瘤曲妥珠单抗也可考虑使用，如果转移性乳腺癌的老年患者的预期寿命合适，紫杉醇加曲妥珠单抗及帕妥珠单抗方案可以考虑。另一种新药，ado-trastuzumab emtansine因毒副作用较小可以作为这些老年患者的单药治疗但数据有限。

7.支持和姑息治疗

姑息治疗可提高癌症患者的生活和生存质量，一个理想的治疗团队应包括患者的初级保健医生、社会工作者、姑息治疗专家、肿瘤学专家。

总结，大于80岁乳腺癌患者的治疗应该结合预期寿命、治疗可能的获益、患者的治疗目标、治疗潜在的副作用以及对功能和生活质量的影响来综合考虑治疗方案。

（引用文献：Shachar SS, Hurria A,Muss HB. J Oncol Pract. 2016 Feb;12(2):123-32.）