2017St.Gallen国际乳腺癌会议刚落下帷幕，而新版早期乳腺癌专家共识将在今年中旬出炉。此次《肿瘤瞭望》特别邀请到广东省中医院乳腺癌陈前军教授，就St.Gallen会议上新辅助化疗领域可能影响中国临床实践的三个热点问题进行了详细分析。 新辅助化疗“新”指征——预期需要辅助化疗的早期乳腺癌，化疗是否应在新辅助阶段进行？
关于乳腺癌新辅助化疗指征，中国医生耳熟能详的有2个。一个是局部晚期乳腺癌通过新辅助化疗，将不可手术变为可手术；对于肿瘤较大且有保乳需求的早期乳腺癌，通过新辅助化疗将不可保乳变成可保乳。
但是，对另一个新辅助化疗指征，即预期需要辅助化疗的早期乳腺癌，其化疗应该在新辅助阶段进行。中国一些专家并不认同，其不认同的主要理由包括：
（1）化疗提前到新辅助阶段并不提高疗效（NSABP B-18/B-27研究）。
（2）存在耽误手术风险。
（3）新辅助化疗“药敏信息”不能指导临床实践等。
但是，今年St.Gallen专家的投票显示，对于HER2阳性、三阴性早期乳腺癌（Ⅱ期以上），即使可以保乳，绝大部分专家仍支持其化疗应该在新辅助阶段进行（见图1）。从投票结果来看，这个新辅助化疗的“新”指征已是尘埃落定，无需争议。
图1
其实，这一所谓“新”指征并不新。早在2003年，乳腺癌新辅助化疗费城共识中，就有部分专家主张对术后有辅助化疗指征的所有浸润性乳腺癌进行新辅助化疗。到2006年，国际乳腺癌新辅助治疗专家共识更是指出：“对于可手术的乳腺癌，应对所有预期有辅助化疗指征的患者进行新辅助治疗”。
2010年，国际乳腺癌新辅助治疗专家共识不仅进一步明确了“新辅助系统治疗是可手术乳腺癌一个标准处理选择”的理念，还强调“预期高pCR亚组人群”应优选这一策略。
那么问题来了，什么人群是高pCR亚组？显然，HER2阳性/三阴性乳腺癌属于高pCR亚组人群。2015年，欧洲ESMO乳腺癌指南指出：“如果肿瘤（T）＞2 cm，若计划化疗，应全部在新辅助阶段进行”。
那么问题又来了，哪些T＞2cm的患者在术前被确定计划化疗？luminal A型与luminal B1型不合适，尤其是luminal A型很难在术前（即新辅助阶段）被确定需要计划辅助化疗。于是，只剩下luiminal B2（即luminal-HER2 ）、HR-HER2 以及三阴性乳腺癌。
可以看出，2015 ESMO指南与2010年国际乳腺癌新辅助化疗专家共识阐述的内涵趋于一致，即对于HER2阳性/三阴性早期乳腺癌，如果预判需要进行辅助化疗，即使可手术可保乳，也应将化疗提前至新辅助阶段进行。而T＞2cm（Ⅱ期以上）上述亚型早期乳腺癌，是否需要接受辅助化疗容易在临床实践中被预判。
所以，可以得出以下结论：即使可进行保乳手术，T＞2cm（Ⅱ期以上）的HER2阳性/三阴性早期乳腺癌，其化疗也应该在新辅助阶段进行。而2017 St.Gallen专家针对该热点问题的投票结果显示，这一新辅助化疗的“新”指征已达成共识。
为什么2017 St.Gallen专家几乎一致认可“新”指征呢？其背后的主要理由是：
（1）化疗提前到新辅助阶段来进行并不损害患者生存获益（NSABP B-18/B-27研究）。
（2）新辅助化疗耽误患者手术的风险很小（1.4%～3.0%）。
（3）新辅助化疗带来的“敏感性”信息对临床的价值很大，不仅可指导辅助化疗的“加法”策略（CREAT-X研究），而且有助于乳腺癌全程管理。
三阴性乳腺癌新辅助化疗优选方案是否包括含铂方案？
既往有单臂临床研究显示，三阴性乳腺癌新辅助化疗中单用铂类的pCR率也可达22%。如在蒽环联合紫杉基础上加用铂类，其pCR率更可高达65%。在随机对照临床研究中也发现，与单纯蒽环联合紫杉药物相比，增加铂类化疗可使pCR提高14%～16.3%（CALGB 40603、GeparSixto研究）。
然而，上述这些优秀的数据足以支持早期三阴性乳腺癌新辅助化疗优选方案可包含铂类吗？答案是“有争议”。对于早期乳腺癌系统治疗（包括辅助/新辅助化疗），其首要目的是改善生存。但是，众所周知，新辅助化疗尽管可以提高pCR率，但在临床试验水平并未显示远期生存得到显著改善。
现有的早期三阴性乳腺癌新辅助化疗研究中，在蒽环 紫杉基础上增加铂类化疗在患者生存方面的数据存在矛盾。GeparSixto研究显示，增加铂类使患者的3年无病生存（DFS）改善；而CALGB 40603研究结果中患者3年无事件生存（EFS）并无改善，且毒性反应显著增加。
但是，支持者也并非没有理由，加用铂类治疗确实将反应率提高了，进而有缩小手术范围的潜力。对于这一争议性热点问题，2017年St Gallen专家投票结果与2015年截然不同（见图2）。
图2
这一变化确实值得临床医生深思。2年间，针对这一问题并无太多更有力的新证据出现，为什么2017年St.Gallen专家投票赞成的比2015年有大幅提升？投票结果变化多大程度上会影响我们的临床实践？投票结果是否受到设问不同的影响（2015年只是设问铂类方案，而2017年设问是含铂类或烷化剂方案，是否存在一些专家投票是给烷化剂而并非给铂类）？
三阴性乳腺癌新辅助化疗优选方案是否包括“非”剂量密集型蒽环序贯紫杉方案？
2013年起，从CALGB 9741到GIM2，在一系列大型随机对照临床研究数据支持下，蒽环序贯紫杉密集型方案一直是美国NCCN指南蒽环序贯紫杉方案设计的主角。
亚组分析显示，与传统3周蒽环序贯紫杉方案相比，患者似乎更能从密集型方案中获益，这是否意味着设计三阴性乳腺癌新辅助化疗方案时，可以排除传统3周蒽环序贯紫杉方案吗？
2017 St.Gallen专家投票显示，74.5%的专家仍认为“非”剂量密集型蒽环类序贯紫杉方案，即包括传统的3周蒽环序贯紫杉方案仍然是三阴乳腺癌新辅助化疗可选择方案（图3）。
图3
这样的投票结果其实是意料之中的。因为密集型化疗方案是基于Norton-simon剂量密集假说设计的。该假说的理论基础是化疗后，肿瘤体积缩小速度与再生速度成正比，化疗前肿瘤负荷越小，对数杀伤作用越强。
这个理论基础要求肿瘤需要密集型化疗方案应该具备2个条件：
（1）增殖迅速。
（2）化疗敏感。
但是，三阴性乳腺癌是一组异质性肿瘤，又可以分为若干亚型，不同亚型的增殖速度和对化疗的敏感性不一致。因此，理论上并非所有三阴性乳腺癌都可从密集型化疗中获益，比如组织学分级较低、Ki67增殖指数较低的三阴性乳腺癌。而且，该问题的设问属于“非排他性”，所以大多数专家选择同意不足为奇。
专家介绍
陈前军博士 主任医师 硕生导师；广东省中医院乳腺科 大科主任；中华中医药学会乳腺病分会主任委员；广东省中医药学会乳腺病专业委员会主任委员；广东省保健协会乳腺保健分会主任委员；广东省健康管理学会乳腺病分会副主任委员；广东省医学会乳腺病学会常务委员；世界中医联合会外科分会常务理事。2009年6月至2010年1月赴美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)乳腺病中心进修学习。广东省卫生系统“青年岗位能手”、广东省中医院“拔尖人才”、广州中医药大学“千百十人才计划”。先后获得华南区”辉瑞杯”、“赛诺菲杯”乳腺癌化疗最佳辩手、2012年上海乳腺癌国际会议乳腺癌靶向治疗辩论赛“最佳辩手”。2013年“中国乳腺癌学术擂台争霸赛”晋级4强。主持省部级以上课题3项、厅局级课题5项。主编学术专著1部，参编5部，发表学术论文60余篇。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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