真实案例的启示
病房新收了一名不明原因肝损伤的患者，尽管肝功能恢复顺利，但通过各种检查，一直未明确导致肝损伤的原因，反复询问患者是否服用过某些药物，患者一直否认。直到有一天和家属谈话时，再次提到服药的问题，家属提供了一个重要情节，原来患者的一位老同学从外地带回来了一些何首乌，告诉她将何首乌研成粉后，和黑芝麻、蜂蜜一起调制成糊状，每天早晚服用，有延年益寿的功效，患者遵照服用了20余天。在详细了解这些信息后，我们高度怀疑患者的这次肝损伤是由何首乌引起的，患者大为诧异，不敢相信这些中药可引起她的肝损伤。实际上，在接下来的一个月里，我们又接诊了两位服用何首乌后出现肝损伤的患者。从这些案例中，我们可以看到，一些群众并不把中药当成药，更不认为中药能引起肝损伤。
中药可以引起肝损伤
我国的传统观念认为，中草药来自动植物，是“纯天然的”、“绿色的”，非常安全，各种广告也总是宣传中药无任何毒副作用，导致人民群众认为中药无毒无害的思想根深蒂固，可实际情况并非如此，纯天然的东西并非就一定无毒，正如蘑菇是纯天然的，而一些蘑菇却有毒一样。
正所谓“是药三分毒”，跟西药一样，中药既能治病，也能致病。肝脏是药物的“解毒工厂”，很多药物在肝脏进行“解毒”后再排出体外，在这个过程中，药物本身或“解毒”的中间产物有可能对肝脏造成损伤。在已上市的化学性或生物性药物中，超过1100种以上的药物具有潜在的肝毒性，很多中草药和保健药也有可能导致肝损伤。有报道显示，在药物性肝损伤的病因中，中药占了18%～20%；近些年来的数据显示，有些地方甚至超过一半的药物性肝损伤病例由中药引起。我们总结我院近几年的药物性肝损伤病例，发现约58%的病例与中药有关；而导致药物性肝衰竭，一种非常严重的肝病，中药占到了52%。因此，我国的药物性肝损伤有鲜明的中国特色，那就是中药在其中扮演着非常重要的角色。但其原因非常复杂，除了传统观念认为中药无毒无害外，还有许多群众过于迷信中药，往往不经医生指导，轻信所谓的“偏方”、“验方”，甚至无病滥用、超量服用、超疗程服用，导致中毒的风险增高。另外，许多中成药是非处方药，说明书标注不清、不细，或未标注不良反应，患者往往意识不到这些药物的潜在毒性；即使是一些处方药，由于不良反应标注不明，如果不是肝病专科医生开方，也很难意识到哪些中药成份有肝损伤的风险。在国际上，药物性肝损伤主要由西药引起，但随着中草药的应用日益增多，相应的肝损伤也逐渐增加，并引起了社会公众和学术界的广泛关注。近日，由美国国立卫生研究院（NIH）、美国肝病学会（AASLD）组织发起，食品药品监督管理局（FDA）参与的“草药与保健品肝损伤”专题会议在美国召开，旨在进一步加强中草药及其保健品的安全性评价和规范管理使用。所以，中药并不是完全安全的，有些中药也可导致肝损伤等严重的不良反应。
可引起肝损伤的中药有很多种，如单味的中药，雷公藤、千里光、苍耳子、黄药子、何首乌、土三七等；一些中成药，尤其是一些壮骨、补肾、乌发或治疗皮肤病的中成药也可能引起肝损伤。
要客观、理性看待中药的肝毒性
部分中药有一定的肝毒性，但并不是说中药就不能使用了，中医药在我国仍然是主流医学之一，在一些疾病的防治中仍起着非常重要的作用。实际上，大多数的中药都是安全的，肝病科常用的很多保肝药就是中成药或中草药的提取物。前面病例所服用的何首乌，在我国历来与人参、灵芝、冬虫夏草并称“四大仙草”，有补肝肾、益精血、强筋骨的作用，在民间被认为是祛病延年、养颜乌发的“长生不老仙药”。所以，对中药的肝毒性要辩证的看待，产生肝损伤有些是中药本身的原因，更多的还是因为临床应用不当，如药材不道地、农药残留、加工修治偷工减料、不炮制或炮制不到家、剂量或配伍不当等。一些中药不能直接服用，必须通过正确的方法加工炮制以解毒或降低其毒性，但一般大众不了解炮制的知识，而一些药厂和医院出于各种目的不炮制或炮制不到家，均可导致药物疗效减低，甚至出现毒性反应。还是以前面提到的病例为例，何首乌含有一种蒽醌衍生物，必须经过炮制，才能降低毒性、起到乌须黑发的功效，如果直接购买生首乌，不经炮制就服用，它主要是起到解毒消痈和润肠通便的作用，而起不到养颜乌发的作用，反而可能导致肝损伤。同样，如果药物虽经炮制，但炮制不得法，也可能导致中毒。如炮制时所用的醋应使用发酵米醋，如果使用工业醋酸或食用醋酸便会产生一定的毒性。因此，对中药的肝损伤问题应客观、理性看待，大部分不是药物本身的问题，而是使用方法的问题。所以，要加强对中医药行业的监管，引导全社会合理使用中药。
合理规范用药，预防中药引起的肝损伤
那么，怎样才能预防中药的肝损伤呢？首先，使用中药时，一定要在中医大夫的指导下，针对主要病因，进行详细的辨证论治，并经君臣佐使、合理配方、个性化用药，最大程度减少副作用。如果同时使用多种中成药，要注意其成份是否有重复，同时使用是否有超量的风险。中西药联用时，要注意配伍禁忌和药物之间的相互作用。其次，要严格掌握适应证，遵照医嘱服用，不可滥用；对原有药物过敏史或肝功能不全的患者，用药更要谨慎，尽量精简用药，避免同时使用多种药物，严格掌握药物的剂量，避免长期超量服用；必须使用有肝毒性的药物时，应密切监测肝功能情况。另外，还要注意避免促进或诱发药物性肝损伤的因素，如空腹服药或服药时饮酒等。如有不适，应及时就医，一旦怀疑与所用药物有关，应立即停用一切可疑的药物，防止疾病进一步加重。
北京佑安医院胡中杰主任医师原创供稿
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