一、病例介绍
一般资料：患者男，45岁。
主诉：左侧腰肋部疼痛3年，加重3个月余。
现病史：患者3年前无明显诱因出现左侧腰肋部疼痛，初期为间断发作，平卧位及坐立时间长时均可出现，站立活动后略减轻，但时间长后症状亦可加重。疼痛性质为酸胀痛，有时向臀部及大腿后外侧放射。口服非甾体抗炎药有效，但停药后症状复现。曾在当地医院接受针灸按摩以及物理治疗，随后症状减轻。近3个月由于劳累，症状加重，左侧腰肋部疼痛持续存在，影响休息和睡眠。为明确诊断及治疗，来我院就诊。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无明确外伤史。
体格检查：一般情况可，心、肺、腹部检查未见异常。四肢无畸形。
专科检查：双侧下肢皮肤、色泽、温度正常，动脉搏动良好。双下肢肌力正常，痛觉、温度觉对称灵敏。双侧膝腱反射（++），双侧Lasegue征（－），双侧“4”字征（-），左侧腰背肌略紧张，第三腰椎横突水平椎旁压痛（＋）；病理征（-）。
辅助检查： 腰椎正、侧位X线摄影检查示：轻度退行性改变，腰椎生理曲度略直，椎体边缘轻度骨质增生。腰椎磁共振成像（MRI）示：腰椎间盘轻度退行性改变，L3~S1椎间盘轻度膨出，椎间孔无狭窄。
诊断：第三腰椎横突综合征。
治疗过程：在左侧第三腰椎横突周围行消炎镇痛液浸润注射，每周1次，共2周。同时辅以适量的腰背肌功能康复锻炼，经过2周治疗后，患者症状缓解率在90％以上，随访3个月，症状无复发。
二、病因
腰椎横突是腰背筋膜前层的附着处，各横突间有横突间肌及横突间韧带。横突是腰方肌和横突棘肌的起止点，腹内斜肌和腹横肌通过腱膜也起于此，对腰背部运动和稳定起着重要作用。第三腰椎位于腰椎的中心，活动度最大。其两侧横突较长，横突上有腰大肌和腰方肌的起点亦有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着于其上。还有一些小的肌肉附着，腰部和腹部肌肉强力收缩时，此处受力最大，易致附着的肌肉撕裂损伤，因损伤后激发的无菌性炎症，使邻近神经发生纤维变性，引起第三腰椎横突综合征。
第1、2腰椎后部厚度大于前面;第4、5腰椎与之相反，而第3腰椎的椎体前后厚度相等。肌肉的牵拉杠杆力最强，尤其是横突左右不对称或横突向后偏斜时。当腰椎左右侧弯及扭屈活动时更甚。附着在横突上的有腰背筋膜之深层及腰方肌。当这些肌肉单侧收缩时，可使腰部向同侧前方弯曲，使横突与肌肉筋膜附着处受伤。同时也可因肌肉收缩牵涉而使腰神经感觉支受牵拉而产生疼痛。
第1~3腰神经的后支穿过起于横突的肌筋膜行于横突背侧，当附着于横突的肌纤维组织因损伤产生粘连及瘢痕时，神经可受到嵌压产生疼痛。
此病尤以青壮年多见，大多数患者都有损伤史，与腰部活动范围广、负重多有关，特别是经常弯腰或突然扭转;动作不协调时则更易发生。
急性损伤者，可有肿胀、皮下淤血，触痛明显，甚至有棘间过宽或棘突裂隙，病理机制多由于棘上韧带受牵拉产生多次小损伤，局部有出血、渗液，修复后可有瘢痕及组织增生。镜下可见淋巴细胞浸润，小血管壁增厚，软组织内神经变性及钙盐沉着等。
三、临床表现
第三腰椎横突综合征好发在从事体力劳动的青壮年，男性多发，病人常有腰部扭伤史，腰部两侧疼痛较多; 疼痛程度及性质不一。弯腰时加重，疼痛多呈持续性。部分患者主诉疼痛向同侧棘突旁甚至臀部及下肢放射，重者不能仰卧，翻身走路困难，但咳嗽、喷嚏等对疼痛无影响。（可与其他神经根压痛如梨状肌综合征相区别）少数病人有间歇性跛行。口服药物治疗效果不明显。第3腰椎(或第2、4腰椎)横突尖端处有局限性压痛。于第三腰椎横突尖端有明显的局压痛，定位固定，是本综合征的特点。并可反射性痛。有长期随访的病人可观察到在早期臀部、腰部稍显丰满，晚期则可显示臀肌萎缩，对比所见有诊断意义。有些病人于第三腰椎横突尖端处可触及活动的肌肉痉挛结节，于臀中肌的后缘及臀大肌的前缘相互交接处可触及隆起的索条状物，并有明显触压痛，曾有人认为此索条状物为臀上皮神经，而实际是紧张痉挛的臀中肌。
直腿抬高试验可为阳性，但加强试验为阴性，股内收肌明显紧张。
股内收肌肌紧张症状在部分病人十分明显，这是由于股内收肌是由腰2~4发出的闭孔神经所支配，当腰1、2、3发出的脊神经后支遭受刺激时，能反射性地引起股内收肌肌紧张性痉挛的缘故。
四、诊断及鉴别诊断
根据症状和体征多能确立诊断。需与腰椎间盘突出症、急性骶髂关节损伤、梨状肌综合征作出鉴别。对少数难以确诊的患者，在第三腰椎横突尖部诊断性注射利多卡因，疼痛立即消失，是有用的鉴别诊断方法。
五、治疗
多数第三腰椎横突综合征患者可经过非手术治疗而缓解，少数顽固性患者需要行外科手术治疗。
1. 第三腰椎横突注射治疗：患者俯卧，腹下垫一枕头。常规皮肤消毒，用25G 8cm长的穿刺针头，穿刺点定于第三腰椎棘突下缘旁开3厘米处，经穿刺点垂直进针，经皮肤、皮下组织，进针时稍有阻力，在瞬间突然出现显著疼痛时即为腰肌膜部位，回吸无血，即可将药液注入肌膜周围，然后继续进针到腰椎横突表面，注射剩余药液。患者感到发胀并扩散至臀、髓、下肢屈侧或腹股沟部时，效果较好。常用利多卡因和糖皮质激素止痛合剂l0－20ml，每7日1次，4次为一疗程。多数患者在一个疗程内治愈。
2. 减少弯腰活动，可外敷消肿止痛药物，一般不主张按摩。
3. 慢性期可采用理疗、针灸等疗法，一般保守治疗有一定疗效。
4. 镇痛药物治疗
5. 手术疗法：对症状严重，频繁发作、保守冶疗不愈、影响工作生活的患者，必要时作横突周围软组织松解术，亦可作第三腰椎横突剥离或切除术。手术于硬膜外麻醉下进行，沿骶棘外缘切口，切开肌筋膜鞘，沿肌外缘找到横突尖部，在尖部周围切断附于其上的紧张的肌起止点及筋膜，分离并切除横突尖端1~2cm，缝合皮下组织及皮肤。
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