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多图分析胎心监护

2016-04-07

胎心监护看起来挺容易,但是要想较精确的判断也不是简单的事,往往临床上更多的是过度干预。其有良好的阴性预测价值,但是阳性预测价值并不大,误诊率较高。


下面妇产君就帮大家总结下各种类型的胎心监护,注意,前方多图哦!


胎心率


包括每分钟心搏次数(BPM)及 FHR 变异。正常FHR基线约 110-160 bpm,历时 10 分钟;正变异振幅在 6-25 bpm,频率在 3-6 次/分。

FHR>160 bpm或<110 bpm,持续10分钟以上,称为心动过速或心动过缓。

若分娩过程FHR进行性上升;或持续>180bpm或伴变异减少、晚期减速或变异减速之一时,应考虑可能出现胎儿宫内窘迫。

但有时胎心慢未必存在严重的缺氧,有可能是宫缩过强引起。譬如以下这个病例。


病例分析


患者宫口开大 3 cm,因静滴缩宫素过快,造成宫缩较强,胎心慢时在 90-100 bpm,变异尚可,即刻给予停用缩宫素,吸氧,哌替啶强镇静。

镇静后宫缩消失,胎心好转,但变异欠佳,考虑镇静所致,持续胎心监护密切观察。



宫口近全后因宫缩乏力再次给予缩宫素静点加强宫缩,顺利分娩,新生儿无窒息。
基线变异减少

基线变异性减少或消失,提示胎儿缺氧,储备能力丧失。




病例分析


一患者待产期间胎心监护如下图:变异较差,偶有加速反应 。


后加速消失,行剖宫产终止妊娠,术中见羊水三度粪染,脐带扭转严重,新生儿轻度窒息。

需要注意的是有些药物有时也可导致变异缺失,如镇静药物、硫酸镁、副交感神经阻断剂等,需与胎儿窘迫相鉴别。


病例分析


患者行无痛分娩前是正常的胎心图


使用镇静药物行无痛分娩后变异消失,但持续时间<40分钟

规律宫缩后变异恢复,后正常经阴分娩,新生儿无窒息。

基线变异增加

多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫早期,振幅变化较大,多在 25 bpm以上。

加速


宫缩时,胎心率基线暂时增加15bpm以上,持续时间>15秒的变化称之为加速。是胎儿储备良好的表现,原因可能与胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压有关。若脐静脉持续受压可发展为减速。


周期性加速
于宫收缩时出现,为典型加速。

稽留加速
为给予较持久的刺激之后,加速横跨几个宫缩周期,是胎儿情况良好的表现。

代偿性加速
变异减速的前后出现一过性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化时,为进行代偿而发生的交感神经反应。是暂时性低血压的一种反射。

若脐带循环障碍反复发生,胎儿缺氧逐渐加重,这些伴随减速的加速或增大或消失,皆为判断变异减速严重程度的指标之一。




早期减速


宫缩开始胎心即变慢,FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生,FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致,即波谷对波峰,下降幅度<50bpm,持续时间短,恢复快,子宫收缩后迅速恢复正常。一般发生在第一产程后期。为宫缩时胎头受压引起,不受孕妇体位或吸氧而改变。


需要注意是早期减速仅见于头先露,且已破水时,一般对胎儿无害,若伴正常基线变异和加速则说明胎儿不缺氧。若渐加重,下降幅度>50-80bpm或频发于产程早期,需考虑胎儿窘迫可能。

变异减速 


FHR减速的时间与宫缩无固定关系,下降迅速且幅度大(>70 bpm),减速曲线呈锯齿状。持续时间长短不一,但恢复迅速。主要是宫缩时脐带受压引起。


Type O-Dip 图形
为伴随胎动而发生的加速后的减速。因胎动瞬间压迫脐动脉,使大动脉(主动脉弓)及颈动脉窦的压力增加,通过压力感受器的反射机制导致加速之后又出现了减速,因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。

病例分析


孕35周,胎膜早破初产妇,初期监护良好,在宫口开大9cm时候开始出变异减速,胎心变异欠佳,考虑可能有胎儿窘迫,予吸氧持续监护观察。



半小时以后胎心在 80-100 次之间波动,宫口开全,产钳助产娩一女婴,Apgar 评分 1 分钟 6 分,5 分钟 9 分,10 分钟 10 分,胎盘 1/3 早剥。


需要注意的是:产程中频繁变异减速有时未必有严重新生儿缺氧,大部分情况下是胎头受压所致,临床需要鉴别。但这类情况的前提是第一产程的胎心监护是正常的。


病例分析
患者宫缩间期胎心下降至60bpm,但变异尚可,产钳助产,脐带胎盘无异常,新生儿无窒息。



晚期减速


FHR减慢发生在宫缩高峰后开始,即波谷落后于波峰,时间差多在 30-60 s,下降幅度 < 50 bpm,胎心率恢复时间较长。晚期减速一般由于胎儿宫内缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致,多出现伴胎盘功能不。


出现在产程早期的晚期减速、或伴有基线过缓、和(或)变异消失多为胎儿心衰和大脑缺氧的表现。


病例分析
该患者宫口近全时出现晚期减速,胎心变异不理想,考虑胎儿窘迫,已做好助产准备


后期胎心持续 80-100 bpm,产钳助产一男婴,脐绕颈 3 周,轻度窒息。




延迟减速


指 FHR 显著减慢。延长减速程度应 ≥ 15 次/min,2min ≤ 持续时间 ≤ 10 min,减速 ≥ 10 min则考虑 FHR 基线变化。FHR 尾部延长减速,改变体位不能缓解,多因胎儿缺氧或缺氧加重形成。有时静滴催产素导致宫缩过强也可发生 PD,停药后 PD 可消失。



正弦波


无胎动反应的基础上,细变异消失,FHR 基线呈平滑正弦波摆动,频率固定为 2-5 次/min,持续时间 ≥ 20 min。是胎儿严重缺氧的表现,多预后不良。


病例分析
初产妇,阵发性腹痛 2 小时入院,入院时胎监 OCT 阴性。当宫口开大 5 cm,胎膜自破,羊水一度,胎监开始为变异减速。

临产后监护出现疑似正旋曲线,持续监护无好转,即刻行剖宫产术,胎盘 1/3 早剥,新生儿轻度窒息。


另外,脐带脱垂在胎心监护时也可出现相应反映。常表现为胎心的减慢,胎心图显示平直出现变异减速或合并晚期减速,示脐带受压,胎儿缺氧。


经过这么多图,胎心监护你会看了吗?


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编辑:高瑞秋


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