本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年8期810-814页
作者：国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》项目组
基金项目： 常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化
（201402006）； 双胎妊娠的早期筛查监测和治疗的基础临床转化研
究 （2014225007）
作者单位： 中国医科大学附属盛妇产科， 辽宁 沈阳
110004；《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》 项目组
通讯作者： 刘彩霞， 电子信箱： liucx1716@163.com
中国是出生缺陷高发国之一，出生缺陷发生率约为5.6%，每年新增出生缺陷数约90万例，出生缺陷儿给社会和家庭带来了巨大的经济负担和精神压力［1］。近年来，随着我国计划生育政策的变化及辅助生殖技术的发展，双胎妊娠发生率逐年升高。双胎妊娠死亡率、患病率、流产率、胎儿畸形率、染色体异常的风险以及其特有并发症的发生率均明显升高［2］。与单胎相比，双胎妊娠的产前筛查和产前诊断复杂，准确性差并且咨询难度更大。根据国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫生计生委）公益性行业项目10家参加单位的统计结果，双胎出生缺陷的发生率为6.3%，远高于单胎。为降低双胎出生缺陷率，适时采用安全有效的双胎妊娠产前筛查与诊断技术，特制定本规范。本规范主要包括开展双胎妊娠产前筛查与诊断的机构人员设置、设备条件、适应证、取样方法以及检测方法等内容。
本规范中所称的产前筛查与诊断，是指对双胎进行先天性缺陷和遗传性疾病的筛查与诊断。
2.1 国家法规规定的资质 依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》以及《产前诊断技术管理办法》，本规范的实施须在有产前筛查、产前诊断资质的医疗机构进行，其资质必须经过省级医疗行政管理部门正式批准［3-5］。
2.2 硬件方面的资质 在开展常规血清学和影像学等产前筛查及细胞培养染色体核型分析诊断的基础上，如开展测序和（或）染色体微阵列分析，机构须具有临床检验行政管理部门审批核发的临床基因扩增检测检验实验室资质及相关设备，相关工作开展符合《临床基因扩增检验实验室工作规范》的规定。
机构须具备开展常规血清学和影像学等产前筛查及细胞培养染色体核型分析诊断的设备，如开展基因测序和（或）染色体微阵列分析，实验室应具有相应的检测设备。各种设备的种类、数量须与实际开展的项目与工作规模相匹配。
开展本项规范的医疗机构必须建立与本项检测工作相适应的专业技术人员团队，其中包括：具备从事产前诊断技术资质的副高职称以上的临床医师，具备临床检验资质的中级职称以上的实验室技术人员，具备医学、生物学或遗传学本科及以上学历的专业技术人员［3-5］。如进行基因检测和（或）染色体微阵列分析，开展本项规范工作的专业技术人员必须具有基因扩增实验室技术人员上岗培训合格证。开展本项规范的医疗机构必须具有经系统培训并取得相应资格证书的遗传咨询人员。
双胎产前筛查推荐早孕期多项指标及多种筛查手段的联合应用，以提高检出率［6］。对符合适应证的孕妇，医师应当对孕妇本人及其家属详细告知产前筛查与诊断的目的、方法、意义、准确率、局限性及风险等。孕妇本人及其家属自行选择后，签署知情同意书并填写申请单。
6.1 适应证 所有双胎妊娠孕妇都应接受产前筛查。
6.2 产前筛查方法
6.2.1 早孕期超声筛查 筛查时间：孕11～13+6周。检测染色体疾病相关的软指标：胎儿颈项透明层（NT）厚度、鼻骨及静脉导管等。尽可能发现严重的胎儿畸形，如无脑儿、单心室、胎儿严重水肿［7］。
6.2.2 血清学筛查 目前，并不推荐对双胎妊娠单独进行血清学筛查［7-8］。
6.2.3 无创DNA检测（NIPT） 在有经验的产前诊断机构，双胎21-三体综合征的筛查可选择NIPT的方式。根据文献报道，双胎NIPT对21-三体综合征的检出率目前可达到93.7%以上，假阳性率为0.23%［6，9-10］。而NIPT应用于18-三体综合征及13-三体综合征的筛查数据十分有限，需更多的研究及数据积累。卫生计生委公益性行业项目对中国1789例双胎妊娠孕妇进行了NIPT筛查，结果显示，其检测效果明显优于传统筛查方法［11-12］。当出现双胎一胎消失的情况时，消失胎儿的DNA将会影响NIPT的准确性［13］，并且目前没有足够的证据证实该影响将在几周后消失，因此，对于出现双胎一胎消失时推荐产前诊断而非产前筛查。另外，需要强调的是，当NIPT检测结果提示为高风险时，并不能依此诊断异常胎儿，必须通过介入性产前诊断进行确诊，以明确受累胎儿的个数及在宫内的位置［12］。
（1）35岁以上孕妇推荐产前诊断［5］，32岁以上双胎孕妇建议进行产前诊断［14］。（2）产前筛查结果提示高风险的孕妇。（3）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷新生儿者。（4）产前影像学检查提示双胎或双胎之一胎儿结构异常的孕妇。（5）夫妇一方为染色体异常携带者。（6）多胎妊娠出现一胎消失的情况，推荐进行产前诊断而非产前筛查。（7）孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷物质者。（8）医师认为需进行产前诊断的其他情况。
双胎妊娠的有创性产前诊断操作建议转诊至有能力进行胎儿宫内干预的胎儿医学中心或母胎医学中心进行。随着分子遗传学检测手段的不断发展，对于双胎产前诊断的取样方法推荐早期的绒毛穿刺术以及孕中晚期的羊水穿刺术，应严格掌握脐血穿刺的适应证。需要注意的是，通常认为单绒毛膜双胎只需对一个胎儿取样，但亦有报道两个胎儿核型不一致，因此，当一个胎儿存在超声异常或产前筛查提示高风险时，仍建议对两个胎儿分别进行介入性产前诊断［8］。
8.1 绒毛穿刺术［15-18］ 取样时间：孕11～13+6周。取样方式：经腹。操作步骤：（1）孕妇排空膀胱，取仰卧位，常规消毒铺巾。（2）超声监测下记录胎心，确定绒毛膜性，确定胎盘位置，选择穿刺点。（3）进针方法的选择：单绒毛膜双胎采用1次穿刺1次胎盘取样，双绒毛膜双胎可采用2次进针分别取样，或者双胎套管针1次穿刺取样（标记胎儿方法：超声下根据胎盘位置、脐带插入点与宫颈关系进行标记）。（4）选择穿刺点后，避开胎儿，超声引导下进针取样。对于两个胎盘融合的取样部位接近脐带插入部位，尽量远离融合区。（5）取样后目测取样数量是否满足细胞培养需求，每个样本至少含有5 mg绒毛组织［19］。（6）达到要求后退针，超声下测量胎心。（7）穿刺后第2天复查超声。
8.2 羊水穿刺术［16-17］ 取样时间：≥孕15周［17］。取样方式：经腹。操作方法：（1）孕妇排空膀胱，取仰卧位，常规消毒铺巾。（2）超声监测下记录胎心，羊水量，胎盘位置，标记取样胎儿，选择穿刺点（标记胎儿方法：根据超声下胎儿结构异常情况、胎儿性别、胎盘位置、胎盘脐带插入点与宫颈内口关系等差别进行标记）。文献报道使用染料标记后胎儿出现胎儿畸形甚至胎死宫内的情况，因此，建议仅在极少部分难以进行鉴别的时候进行染料注入以明确穿刺的羊膜腔［7］。（3）选择的穿刺点，超声引导下选择羊水池较深处，避开胎儿，尽量避开胎盘。若为前壁胎盘无法避开，穿刺针通过胎盘时要一过性进针不要来回抽针进出胎盘面，且要选择胎盘相对较薄的位置，尽量争取1次穿刺成功，避免重复穿刺。（4）拔出针芯，抽取羊水标本10～20 mL送检。（5）进针方法可选择：2针同时进针法［20］、1次进针法［21］、分次2次进针法［22］。（6）插入针芯，拔出穿刺针。按压穿刺点片刻无渗血后无菌纱布覆盖穿刺点。（7）超声测量记录胎心。
8.3 脐血穿刺术［16，18］ 取样时间：≥孕18周［18］。取样方式：经腹。操作步骤：（1）孕妇排空膀胱，取仰卧位，常规消毒铺巾。（2）超声监测下记录胎心，羊水量，胎盘位置，标记取样胎儿，选择穿刺点（标记胎儿方法：根据超声下胎儿结构异常情况、胎儿性别、胎盘位置、胎盘脐带插入点与宫颈内口关系等差别进行标记）。（3）超声引导下确定脐带穿刺点（脐带游离段或脐带胎盘插入部位），避开胎儿，尽量避开胎盘，若为前壁胎盘无法避开，穿刺针通过胎盘时要一过性进针不要来回抽针进出胎盘面，且要选择胎盘相对较薄的位置，尽量争取1次穿刺成功，避免重复穿刺。脐血穿刺尽量穿刺脐静脉血管。（4）拔出针芯，抽取脐血1.0～1.5 mL送检。检测目的不同，需要抽取的脐血量不同，但应尽可能减少脐血抽取量。（5）进针方法可选择：分次2次进针。使用手腕的力量快速冲击方式进入脐血管（每个胎儿进针次数应≤2次）。（6）插入针芯，拔出穿刺针。按压穿刺点片刻无渗血后无菌纱布覆盖穿刺点。（7）超声监测穿刺点渗血情况，测量记录胎心，尤其是妊娠晚期密切监测胎心变化。（8）观察30 min，超声下再次测量胎心并记录。适应证：（1）胎儿血液系统疾病的诊断和风险评估。（2）胎儿宫内感染的诊断。（3）胎儿宫内输血治疗。
8.4 介入性产前诊断取样术中常见并发症的预防及处理
8.4.1 出血 包括穿刺部位出血及脐带穿刺点出血。羊膜腔穿刺时应在超声引导下选择羊水池较深处。羊膜腔及脐血穿刺尽量避开胎盘。若为前壁胎盘无法避开，穿刺针通过胎盘时要一过性进针不要来回抽针进出胎盘面，且要选择胎盘相对较薄的位置，尽量争取一次穿刺成功，避免重复穿刺。脐血穿刺尽量穿刺脐静脉血管，减少重复穿刺是减少脐带出血的关键。穿刺部位出血可采用局部加压缩短出血时间，穿刺部位或脐带穿刺点出血多在数秒钟内自行停止，对于脐带穿刺点出血时间长者应密切注意胎心变化做必要处理。
8.4.2 感染 介入性穿刺存在发生术后感染可能，感染增加胎膜早破及流产的风险。术前应充分准备及消毒，术中应注意严格进行无菌操作。术后应注意严密监测感染指标，必要时应用抗生素治疗。
8.4.3 胎儿心动过缓及胎心减慢 术前安抚孕妇，防止其过度紧张而引起的胎心率异常。减少操作时间及穿刺次数，脐血穿刺时尽量穿刺入脐静脉血管。当发生胎心减慢后应立即停止操作，侧卧位吸氧，大多数孕妇胎心在5 min之内恢复正常，必要时给予阿托品肌肉注射等处理［23］。
8.4.4 流产和早产 随着介入性产前诊断操作技术水平的不断提高，总的流产及早产发生率趋于稳定。术后密切注意孕妇出现腹痛、宫缩、阴道流血流液情况。若出现流产、早产迹象应进行保胎治疗。
8.4.5 胎儿丢失 术中及术后注意监测胎儿宫内状态，对于出现胎心减慢及胎儿心动过缓者必要时入院监测。穿刺后2周常规产检监测胎儿宫内情况。
对于每一种介入性产前诊断方法，都需要术者有精湛的穿刺技术。不断提高穿刺技术水平，减少重复穿刺是降低并发症发生的关键，术后密切随访，定期产检，防止严重并发症的发生，提高新生儿生存率，改善母儿预后。
双胎妊娠的产前诊断方法与单胎妊娠相同，主要分为影像学诊断、细胞遗传学诊断及分子遗传学诊断。
9.1 影像学诊断 主要包括超声检查及磁共振检查。超声产前诊断参照相应规范，值得一提的是双胎妊娠早孕期必须鉴定双胎的绒毛膜性并进行NT测量。胎儿磁共振检查一般应用于超声提示结构异常需要磁共振进一步确认及双胎一胎胎死宫内后存活胎儿的病理状态评估等［24］。对于检查设备，目前，建议应用1.5 T磁共振，并且建议检查孕周为26～32周，不建议妊娠18周前行胎儿磁共振检查［25-27］。
9.2 细胞遗传学诊断 主要包括核型分析及FISH检测。样本来源为绒毛活检、羊膜腔穿刺或脐血穿刺，其中细胞培养染色体核型分析目前仍为产前诊断的金标准［5］。
9.3 分子遗传学诊断 主要包括微阵列分析、基因测序、QF-PCR、MLPA等技术，样本来源为绒毛活检、羊膜腔穿刺或脐血穿刺等，具体参见产前诊断技术管理办法及相关专家共识、教材及指南［28-33］。由于分子遗传学只需要少量的样本即可进行检测，并且检测周期相对更短，因此，在孕晚期时的产前诊断中具有更大的优势。
综上所述，双胎的产前筛查及诊断具有复杂性和特殊性，应在有经验的产前筛查与诊断机构进行。对于双胎妊娠的产前筛查，推荐孕早期超声筛查（NT厚度、鼻骨及静脉导管）联合血清学筛查或者NIPT。但需做详细的风险告知及咨询并且要求夫妻双方均知情同意。随着分子检测技术的不断发展以及脐血穿刺术的风险，建议对双胎妊娠的产前诊断慎重选择脐血穿刺术。（参考文献略）
执笔人：栗娜，吕远，刘彩霞，乔宠，杨甜
负责人：刘彩霞
规范编写专家委员会：刘彩霞，乔宠，漆洪波，李笑天，胡娅莉，陈敦金，王谢桐，王子莲，贺晶，魏军，尹少尉，解丽梅，张志涛，栗娜，廖姗姗，李欢，吕远，郑东明，连岩，陈敏，黄帅，顾圆圆，孙瑜，蔡淑萍，陈海天，沈婕
国家卫生计生委公益性行业科研专项《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》项目参与单位：中国医科大学附属盛、浙江大学医学院附属妇产科医院、山东大学附属省立医院、广州医科大学附属第三医院、复旦大学附属妇产科医院、重庆医科大学附属第一医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、中山大学附属第一医院、北京大学第一医院、同济大学附属第一妇婴保健院
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