作者单位：上海市第一妇婴保健院
发表于：实用妇产科杂志.2012年05期
· 选择性胎儿生长受限定义为单绒毛膜性双胎，其中一个胎儿的超声估测体重小于相应孕周的第十百分位。
· 供应两胎儿的胎盘面积比例不均衡，是导致选择性胎儿生长受限的重要原因。
· 不同类型胎盘血管吻合的存在是造成选择性胎儿生长受限自然病程及转归呈现多样性的重要因素，也是影响sIUGR预后最关键的因素。
· 根据脐血流舒张期血流频谱，将sIUGR分为III型，I型预后好;II型预后差;III型预后较好，但可出现胎儿突然死亡。
· 对于I 型sIUGR,治疗方案以期待治疗为主，适时分娩。对于II 型及III 型，治疗方案的选择需结合sIUGR类型、FGR的严重程度，孕周，患者意愿，手术的风险及手术者的经验和技术等综合考虑。
选择性胎儿生长受限（Selective intrauterine fetal growth restriction, sIUGR），在本文是特指除双胎输血综合征外，单绒毛膜性双胎（Monochorionic twins, MC twins）另一个较为常见的并发症，发生率约为10-15%。选择性胎儿生长受限伴有较高的死胎及早产的发生率，另由于单绒毛膜性双胎特殊性--胎盘血管吻合的存在，其新生儿神经系统后遗症的发生风险较双绒毛膜性双胎合并胎儿生长受限增高。临床上，由于表现为两胎儿体重的显著差异，选择性胎儿生长受限常被误诊为双胎输血综合征；疾病的自然病程及转归因不同类型及数目的胎盘血管吻合的存在，呈现多样性，给临床的咨询带来了很多的困难，对其的处理也远较双胎输血综合征棘手。本文参考国外最新的研究进展，对选择性胎儿生长受限的定义，病理生理机制，临床诊断，分类，处理原则做一归纳及总结，供临床医生参考。
一、定义：
尚未形成共识，以往曾采用双胎之间体重差异（大胎儿的估测体重--小胎儿的估测体重/大胎儿估测体重）大于25%作为选择性胎儿生长受限的定义，但考虑到体重差异很大的两个胎儿不一定伴有胎儿生长的受限。故目前较为广泛使用的定义是：单绒毛膜性双胎，其中一个胎儿的超声估测体重（Estimated fetal weight, EFW）小于相应孕周的第十百分位。尽管这个定义可能包括两个胎儿体重均小于相应孕周的第十百分位或一个胎儿体重小于第十百分位，两胎儿体重差异较小的病例，但由于符合上述定义的双胎95%以上实际同时也伴有明显的双胎体重间的不一致（大于25%），且应用起来方便简单，故在临床及研究上延用至今。
二、病理生理机制：
导致选择性胎儿生长受限发生，及影响其自然病程及转归的因素主要来源于二个方面：
1. 供应两胎儿的胎盘面积比例不均衡，是导致选择性胎儿生长受限的重要原因：尽管单绒毛膜性双胎中只有一个胎盘，但是分别供应两胎儿的胎盘面积比例可有不同，胎盘份额相差越大，体重之间差异也随之增加。另有研究发现约45%的生长发育受限的胎儿合并帆状或球怕状胎盘，脐带异常插入会有功能的胎盘面积。
2. 单绒毛膜性双胎的特殊性—-不同类型胎盘血管吻合的存在是造成选择性胎儿生长受限自然病程及转归呈现多样性的重要因素，也是影响sIUGR预后最关键的因素：约95%MC双胎的胎盘存在一条以上的吻合血管，主要有3种类型，即动脉-动脉（arterio - arterial，A - A）吻合、静脉-静脉（veno - venous，V - V0 吻合、以及发生在绒毛小叶深部毛细血管水平的动脉-静脉（arterio - venous，A - V）连接。双胎间吻合血管区域面积的大小，动脉—动脉吻合血管直径的粗细以及动脉—静脉吻合网络的血流灌注影响了最终两部分胎盘的血流分配。两胎儿血管吻合的存在对临床预后的影响主要表现在两方面：1.代偿和保护作用：大胎儿通过血管吻合对小胎儿灌注不良的胎盘起到保护和补偿作用，表现为胎盘份额之间的差异与胎儿体重之间的差异不呈现应有的线性关系，胎儿之间体重的差异小于胎盘份额之间的差异，生长受限胎儿在宫内生存的平均时间较单胎或双绒毛膜性双胎中的生长受限胎儿延长。2.损害作用：由于胎盘血管吻合的存在，尤其是粗的动-动吻合的存在，一旦小胎儿的情况发生恶化或失代偿，大的胎儿会由于血管吻合存在而对小胎儿进行急性宫内输血而受损，主要是引起神经系统的损伤。据报道如果小胎儿死亡，则由于这种急性宫内的输血，大胎儿同时死亡的风险约为25%-30%，存活的大胎儿中发生神经系统损伤的风险约为30%。
三、诊断及鉴别诊断：
（一）诊断：
1. 绒毛膜性的判断：绒毛膜性的确定是诊断sIUGR的前提，单绒毛膜性双胎合并胎儿生长受限的预后和与双绒毛膜性双胎完全不同。故仔细询问病史，结合孕早期或早中期的超声结果准确的评估绒毛膜性对后续的咨询和处理至关重要。若妊娠5-10周超声可见1个独立的妊娠囊或11-14周胎膜分隔与胎盘连接处呈“T”征，则可诊断单绒毛膜性双胎。妊娠早期超声诊断绒毛膜性的准确性达到96%-100%，妊娠中期可根据胎盘的数目及两胎儿的性别，双胎之间羊膜的厚度来判断绒毛膜性，但敏感性明显降低。
2. sIUGR的定义：一个胎儿的超声估测体重小于相应孕周的第十百分位。由于目前缺乏双胎宫内各妊娠时期的正常体重范围参考标准，故至今临床上还是以单胎的体重发育指标来评价双胎妊娠胎儿的发育情况。
（二）鉴别诊断：
1. 双胎输血综合征：同样发生在单绒毛膜性双胎，但需要首先满足一个胎儿（受血儿）羊水过多（定义为孕20周以前羊水的最大深度大于8cm,孕20周后羊水的最大深度大于10cm）,另一个胎儿（失血儿）羊水过少（定义为羊水的最大深度小于2cm）。对于双胎输血综合征，两胎儿体重是否有差异并不是诊断的必要条件。而对于选择性胎儿生长受限，尽管小胎儿可能由于胎盘灌注不良出现羊水过少，甚至膀胱不显示及脐血流的异常，但大胎儿多数羊水正常。
2. 单绒毛膜性双胎一胎合并胎儿畸形：合并畸形的胎儿可以表现为胎儿生长受限，甚至合并羊水过少，需要仔细的超声大结构畸形的筛查，必要时染色体检查以帮助明确诊断。
3. 双绒毛膜性双胎一胎合并胎儿生长受限：需要仔细的核实绒毛膜性以帮助鉴别。对于绒毛膜性不清的病例，临床咨询及处理较为困难。
四、分型：
脐血流是用来评估宫内生长受限胎儿宫内健康状况的重要指标，可用来反映胎盘的灌注情况。然而与单胎胎儿生长受限及双绒毛膜性双胎合并胎儿生长受限不同，单绒毛膜性双胎胎儿生长受限中的脐血流状况不仅反映了胎盘灌注的情况，还反映了胎盘血管吻合的状况。根据多普勒超声对sIUGR胎儿脐动脉舒张期血流频谱的不同，可分为三型，这三种类型的临床表现及进展因血管吻合模式不同而呈现很大的不同：
Ⅰ型：脐血流舒张末期血流频谱正常：在这种类型中，胎盘血管吻合的模式与无并发症的单绒毛膜性双胎类似，具有较高氧含量的血液从大的胎儿通过双向的血管吻合，在压力差的推动下，可输送给较小的胎儿，以弥补及代偿由胎盘份额不足引起的生长差异。有研究报道，当无并发症的单绒毛膜性双胎胎儿体重差异与胎盘面积差异之比为1时，I型sIUGR的比值为0.79，导致胎儿体重差异低于胎盘面积差异的主要原因正是由于这种代偿作用。临床的预后较好。死胎的发生率仅有2-4%，病情进一步进展出现脐血流的缺失或倒置的情况少见，小胎儿虽生长受限，但在整个孕期多生长趋势良好，生长曲线与大胎儿平行。两胎儿同时存活率可达90%。
Ⅱ型： 持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置（Persistent absent or reversed end - diastolic flow，AREDF）：与I 型sIUGR 相比较，II 型sIUGR 供应两个胎儿的胎盘面积差异较大。由于严重的胎盘灌注不良，此种类型的sIUGR出现脐血流AREDF的孕周较早，但同样由于胎盘间血管吻合的代偿作用，sIUGR自诊断到病情发生恶化，胎死宫内的潜伏期要远远长于单胎或双绒毛膜性双胎合并FGR。临床的预后较差，90%的病例在期待治疗的过程由于胎盘间的血管吻合无法代偿严重的胎盘灌注不良，病情会发生恶化，需要临床医生密切监护，以期在胎儿宫内情况发生恶化之前将胎儿娩出。临床上可通过监测静脉导管的血流来预测胎儿宫内情况是否进一步恶化。
Ⅲ型：间歇型脐血流舒张末期血流消失或倒置（Intermittent absent or reversed end diastolic flow，iAREDF）：胎盘血管吻合的类型与I型，II型有所不同，可见较为粗大的动脉-动脉吻合。在多数情况下，这种动脉-动脉的吻合对生长受限儿有较大的保护作用，研究结果显示胎儿体重差异与胎盘面积差异之比为0.44，显著低于其它两组。因此临床预后较好，80-90%的病例孕周多可期待到32-34周而不出现小胎儿宫内状况的恶化。但是另一方面，也是由于这种粗大的动脉-动脉吻合的存在，小胎儿一端哪怕出现十分短暂的心率过缓或低血压，都会引起大胎儿向小胎儿的急性的，快速的，较大血量的宫内输血，导致大胎儿的神经系统的损伤和小胎儿心脏肥厚性心肌病样的改变。临床上，此种情况的出现往往发生突然，具有不可预测性，10—20%的胎儿会发生突然死亡，在两胎儿都存活出生的病例中， 10-20% 新生儿被发现有脑白质的损伤。
五、临床处理：
（一） Ⅰ型sIUGR：多具有较好的妊娠结局，可在严密监护下期待治疗，如脐血流没有出现恶化，发生缺失或倒置，可期待妊娠至34 ～ 35周。
（二） Ⅱ型sIUGR：如在妊娠早期超声即诊断为II 型sIUGR，孕妇及家属须被充分告知关于胎儿可能的预后，在充分的咨询基础上根据病情的严重程度，家属的意愿，及医院是否具备宫内干预的条件等决定治疗方案。 治疗的选择包括期待治疗及宫内的治疗（选择性减胎，胎盘血管吻合的激光电凝术）。
1 期待治疗：根据以往的文献，II 型的sIUGR多伴有较高的围产儿发病率和死亡率，需告知患者及家属多数病例会在32周前发生恶化，及因此带来的早产的风险及胎儿宫内死亡的风险。
如决定继续期待妊娠，则建议定期的超声随访。静脉导管（DV） 多普勒是目前监测该型胎儿宫内情况是否恶化最好的指标，在脐血流多普勒异常而DV 正常的情况下可以每周进行至少一次的随访，并根据孕周及病情的进展增加监护的频率。随着妊娠的继续，生物物理评分也是一种监测的手段。如果出现DV 异常（静脉导管A波的缺失或倒置），则根据不同的孕周可以选择宫内治疗或择期分娩终止妊娠。终止妊娠的孕周一般不超过32周。
2 宫内治疗：
2.1. 指征：是否考虑行胎儿宫内的治疗还需要考虑三个因素：1）胎儿宫内死亡或脑损伤的风险 ：目前认为sIUGR如并发羊水过少或双胎之间体重差异大于50% 或生长受限儿出现静脉导管A波的缺失或倒置，胎儿宫内死亡的风险较高，也因此被认为是考虑宫内治疗的指征 2）家属的意愿 ：某些家属愿意面对手术的风险去获得一个健康的孩子，有些家属宁愿选择期待妊娠，顺其自然。3）技术层面的考虑：手术者的受训及经验，孕周的大小，胎盘的位置，脐带的插入点等。
2.2 手术方式：
2.2.1. 选择性减胎术：可考虑行超声引导下的脐带双极电凝或经胎儿腹部的脐血管射频消融技术，减去生长受限的胎儿。手术的优点是简单直接。可以防止生长受限儿的突然死亡对大胎儿造成神经系统损伤的风险，保护了大的胎儿，延长了孕周，也避免了严重生长受限儿的出生。手术的风险主要是胎膜早破及流产。根据文献报道，经过该类手术后健康胎儿存活率在80—85%。
2.2.2 胎盘吻合血管的激光电凝术：具有争议的是与治疗双胎输血综合征相比，采用激光治疗选择性胎儿生长受限手术难度较大，对手术者的技术和经验的要求很高；且由于阻断了胎盘间的血管吻合，手术后生长受限儿也失去了来自大胎儿方面的保护作用，多死于严重的胎盘灌注不良；即使两胎儿在术后都存活，生长受限儿仍不可避免地面临较高的围产期的发病率和死亡率。优点是可以尝试挽救两个胎儿，对于不愿意考虑减胎的家庭，该手术有存在的价值和意义。也有学者认为，对于存在对小胎儿不利的胎盘血管吻合的病例，该手术可能有利于改善小胎儿的宫内状况，但这种假设需要更多的临床研究以证实。
（三）III型sIUGR：和II型sIUGR不同，III型sIUGR大多数病例中，FGR胎儿的健康情况在孕32-34周之前仍然保持稳定，但仍然存在FGR胎儿突然宫内死亡的风险及存活胎儿脑损伤的风险；当孕妇及家属决定期待妊娠，则定期的超声，随访频率的制定原则与 II型sIUGR一致，但FGR胎儿很少出现DV的恶化。当超声提示明显的脐血流间歇性舒张末期血流倒置及估计胎儿间体重有较大差异时，为避免不良结局，建议32 周终止妊娠。如果只是出现间歇性舒张末期血流消失及估计胎儿体重相差不是很大时，可以期待妊娠至34周。
总结：
单绒毛膜性双胎sIUGR的主要病理生理机制为胎盘分配不均及胎盘间血管吻合的存在；临床上对其诊断，分型及监测主要依靠超声。需与双胎输血综合征及双绒毛膜性双胎合并胎儿生长受限相鉴别；对于I 型sIUGR, 治疗方案以期待治疗为主，适时分娩。对于II 型及III 型，治疗方案的选择需结合sIUGR类型、FGR的严重程度，孕周，患者意愿，手术的风险及手术者的经验和技术等综合考虑。
参考文献：略
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