凶险性前置胎盘(pernicious placenta Previa，PPP)是产科最具有挑战性的疾病之一。针对PPP的手术治疗，国内外尚无统一的流程或术式。了解PPP手术相关并发症，减少或防止严重并发症的发生，一旦发生采取积极有效的处理措施，对于降低孕产妇死亡率，改善远期预后有重要意义。
01
术中并发症
1.1 产后出血
子宫收缩乏力和胎盘因素是引发产后出血最常见的两种原因，PPP兼有上述二大因素。Jauniaux等发现PPP的组织学特征是蜕膜的缺失，为绒毛侵入子宫肌层创造了机会。因此，PPP具有瘢痕子宫和前置胎盘的两大特点，一方面，子宫下段瘢痕组织较为薄弱，收缩力差；另一方面，胎盘覆盖前次剖宫产切口，极易植入、甚至穿透该处肌层薄弱区域，胎盘剥离过程中部分血管断裂，且子宫收缩力差，具有发生大出血的病理基础。这种出血往往表现为短期内出血量汹涌难以控制，若不能及时有效止血可直接危及产妇生命安全，是造成严重产后出血、孕产妇死亡的重要疾病。据报道，PPP伴胎盘植入患者在手术过程中平均出血量为3000-5000 ml，少数甚至在胎儿娩出前患者即进入休克状态。
虽然国内外已有成熟的产后出血处理指南，但对于PPP所致出血的处理却无法简单用流程指导处理。常用的止血方法包括各类药物加强宫缩、子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫外压迫缝合术（如B-Lynch缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合等、子宫局部“8”字缝合、子宫局部打补丁缝合）、盆腔血管处置（子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫动脉或髂内动脉、腹主动脉球囊预置）等。虽然方法诸多，但难以简单评价各止血方法疗效，因为不同病例的瘢痕厚度、胎盘部位和面积、植入广度和深度均存在差异，这其中还有各种方法掌握的适度、节奏和手术技巧。近年来，髂内动脉球囊阻断术开始用于PPP伴胎盘植入患者剖宫产术中，在胎儿娩出后的出血高峰期，短期阻断盆腔血供，尤其子宫血供，争取了止血操作时间，尝试成功保留子宫。多数学者认为，双侧髂内动脉球囊阻断术可以明显降低PPP伴胎盘植入患者剖宫产术中出血量，并减少红细胞悬液的输入量。然而，也有小样本随机对照研究发现髂内动脉球囊阻断术并没有改善剖官产术中的出血问题。我们认为鉴于PPP自身的特点，单纯依靠动脉球囊阻断减少出血是不实际的，恢复动脉血流后，胎盘附着部位仍会出现汹涌活跃的出血，放置动脉球囊的目的是让术者在血流阻断的短时间内，尽早应用针对性的技术止血。总之，PPP产后出血防控是一项建立在术前充分评估及准备、术中根据出血原因合理选择止血手段的综合防治体系，在危及产妇生命时，应当机立断切除子宫。更不推荐对所有PPP术前常规预置血管球囊。
1.2 子宫撕裂伤
PPP患者子宫下段肌层菲薄，且面积大，常需胎盘打洞进入羊膜腔，撕开子宫切口时容易造成切口两侧撕裂。近年来有学者提出对PPP根据术前影像学结果评估选择子宫自由切口手术以减少出血量，此类切口多半会跨越部分子宫体和下段组织，尤其是近宫底部的正向弧形切口、宫底至其一侧的倒“L”形切口等。选择自由切口对减少出血、降低围生期子宫切除、愈合后的强度如何、能否承受再次妊娠等尚有待进一步研究，但显然自由切口周围子官肌层较厚，可能需要锐性剪开切口，娩出胎儿时也增加了切口撕裂的风险。
大多数裂伤都属切口肌层延伸，若子宫得以保留，修补时可与子宫切口一起或单独修补。处理高侧方延伸的切口裂伤时，可能需要结扎单侧子宫动脉上行支；向下及两侧延伸者，缝合时要注意避免输尿管损伤；若裂伤出血延及阔韧带时，需要打开阔韧带，识别输尿管并避免缝扎时损伤。如识别输尿管困难，可逆行置入输尿管支架；如果切口裂伤处伴随血肿，需要缝合血肿。
1.3 膀胱损伤
剖官产术中轻度膀胱挫伤时有发生，多是由于拉勾所致，血尿是常见表现，严重的膀胱底部裂伤并不常见。PPP患者因前次剖宫产史、膀胱与周围组织粘连、膀胱位置上移，在切开腹膜、切开膀胱反折腹膜或分离粘连及下推膀胱时可能误伤膀胱。术中若发现膀胱损伤，立即手术修补，膀胱底部裂伤通常用2-0或3-0可吸收线修补，缝合两层加固，缝合时避免穿透黏膜层。对于胎盘植入严重甚至穿透子宫肌层达膀胱肌层者，通常难以将膀胱和子宫下段完全分离，切除子宫时可能被动切除膀胱三角、远端输尿管等在内的部分膀胱，此时手术关键是先安全娩出胎儿，待产科出血控制后，再行尿路重建。尿路重建的方式取决于膀胱和尿道所累及的范围，必要时需泌尿外科医生协助上台修补。估计PPP影响膀胱者，术前建议行膀胱镜检查，协助判断是否有膀胱部位胎盘植入，术前行输尿管置管，为剖宫产术中游离膀胱做好准备。需尿路重建时，原则上应将植入病灶尽可能彻底清除，但也有国内文献报道1例胎盘植入宫颈达膀胱肌层者，膀胱后壁与子宫前壁无界限，分离膀胱与子宫前壁即出自膀胱后辟教瞄刷、以可吸收线间断缝合宫颈乃膀胱止血，膀胱修补后放置造瘘管造痿，术后l周拔除导尿管和造瘘管，预后良好。
1.4 输尿管损伤
剖宫产术中输尿管损伤发生率较低，约为1/1000，若剖宫产中行子宫切除术时输尿管损伤增加。输尿管损伤会导致尿液外渗、盆腔感染、输尿管梗阻、甚至肾功能损害等严重后果。对于PPP患者，输尿管损伤常发生在切除子宫近宫颈处，一方面输尿管常与周围组织粘连迂曲，走行发生改变；另一方面子宫出血凶猛时视野不清，而此时又需快速切除子宫，如宫旁组织未分离损伤输尿管风险极高。此外，宫旁的止血操作如子宫动脉上行支结扎或子宫裂伤向宫旁延伸的处理时也易发生输尿管损伤。所以，术野清晰、手术中生命体征平稳的维持是避免损伤输尿管的基本。如果怀疑输尿管损伤，应在泌尿外科医生的协助下明确诊断，或采用静脉注射靛蓝胭脂红造影，用膀胱镜观察输尿管口造影剂溢出情况，输尿管口有造影剂溢出则表明输尿管通畅。一旦证实输尿管损伤应及时修补。
基于PPP术中损伤输尿管的概率较大，有学者提出术前预置输尿管支架，有分析资料提示预置者入住ICU、大量输血、凝血异常、输尿管损伤等并发症明显低于未行输尿管支架者。预置输尿管导管便于观察输尿管盆腔段的走形，利于术中辨别和分离输尿管，但该操作为有创操作，可能出现血尿、尿路感染、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱穿孔、输尿管穿孔、输尿管狭窄等不良反应及并发症。笔者不推荐对所有PPP术前常规预置输尿管导管，但对于植入面积大、多次盆腔手术史可能存在严重盆腔粘连或影像学检查提示可能存在膀胱植入者，建议预置输尿管导管。
1.5 肠道损伤
剖宫产中肠损伤罕见。大多数肠道伤发生在多次盆腹腔手术史尤其粘连严重者，进入腹腔特别是锐性分离时误伤肠管，轻者肠道浆膜面损伤，重者肠道切开。肠管浆膜层的裂伤可用细圆针和细丝线进行间断缝合，如果全层撕裂至肠腔则需分两层缝合。小的肠道损伤一般都能剖宫产手术同时修补，但损伤较大伴粪便污染者需要结肠造口术，分次手术。较大的肠道损伤需普外科医生协助处理，术后加强抗感染治疗。
1.6 子宫切除
Machado等报道，胎盘植入已经取代原来的子宫收缩乏力成为急诊子宫切除的首要原因。PPP手术中极易出现难以控制的大出血，需切除子宫以保证产妇生命。国外有学者提出对于PPP患者在剖宫产术中行子宫切除是最好的处理方法。子宫切除作为一种损毁性的手术方式，对女性带来的创伤毋庸置疑，虽然子宫切除是PPP的有效治疗方法，但在生命体征平稳的前提下尽量保留子宫是产科医生的追求。
1.7 孕产妇死亡
剖宫产导致的孕产妇死亡率为6/100000– 22/100000，剖宫产的死亡相对危险度大约是阴道分娩的3.6倍。PPP短时间内出现的大量出血、失血性休克以及弥漫性血管内凝血是孕产妇死亡率较高的直接原因。不能否认的是，随着产科医生对PPP的高度重视，近年来因PPP致死的病例越来越少。有学者对186例剖宫产时子宫切除并发症分析，发现孕产妇死亡率为1.6%，但死因均为羊水栓塞和内科疾病引起的心跳骤停，无一例发生在前置胎盘出血为指征行子宫切除者，这可能得益于当今产科医生对此类患者的日趋完善的围手术期管理。由此可见，伴随影像学技术发展使得术前评估日趋精准，动脉阻断技术使得争取时机止血缝扎成为可能，自体血回输技术的应用一定程度解决了血源，孕产妇死亡不再是PPP手术的主要并发症。
02
术后并发症
2.1 二次手术
PPP胎盘原位保留的治疗方法被小范围报道，其关键技术是剖宫产术中不强行人工剥离胎盘，而是将植入的部分胎盘留置在官腔，术后予输血、抗感染、促进子宫收缩、口服促进胎盘组织退化吸收的药物等对症支持治疗。但有学者认为子宫下段肌层较薄，且部分已被胎盘组织破坏，这些药物作用非常有限，相反由于肌层较薄，新形成的血管在受到挤压后很可能出现大量出血，此外保守治疗还可发生子宫坏死、子宫破裂和子宫内膜炎等，不得不再次手术切除子宫。PPP胎盘原位保留治疗可能是再次手术的主要原因。
2.2 介入治疗相关并发症
英国妇产科学会建议，对于诊断或者疑似胎盘植入的患者，可以预防性使用介入治疗，以减少术中出血。介入治疗常见的不良反应及并发症有穿刺部位出血、局部疼痛、坏死组织及微小血栓吸收产生吸收热、血管阻断后组织缺血再灌注损伤、下肢血栓形成或栓塞、血管内膜损伤引起的动脉夹层、股动—静脉瘘及假性动脉瘤等。最新荟萃分析认为，髂内动脉球囊预置治疗PPP不会增加母儿相关并发症，其预期安全性高于潜在的血管并发症风险，但研究局限，还需多中心随机试验进一步论证，且超选择插管耗时长，胎儿所受辐射剂量也明显增加，远期预后问题值得关注。
2.3 动脉血栓形成
动脉血栓形成是股动脉穿刺介入术后常见的并发症之一。介入治疗时提高医生操作技能，减少操作时间，术中注意控制球囊阻断时间，拔除球囊导管后注意压迫穿刺点和下肢制动，术后密切观察患足背动脉搏动及下肢皮肤温度，警惕血栓的发生。
2.4 静脉血栓栓塞性疾病
PPP患者术后下肢静脉血栓的风险明显增高，可能与孕期反复出血、卧床保胎、手术时间长、出血量多、输注大量血制品、介入治疗后下肢制动等高危因素有关，动脉球囊阻断血流是否加重静脉血栓形成有待于进一步研究。所以对PPP围手术期应个体化选择穿戴弹力袜、预防性应用间歇充气装置预防血栓形成，一旦出血风险降低就应该开始进行肝素预防血栓治疗。
2.5 生殖道瘘
生殖道瘘是剖宫产术后少见的并发症，主要包括膀胱阴道瘘、膀胱子宫瘘、输尿管子宫瘘、输尿管宫颈瘘、腹壁子宫瘘等，文献中均为个案报道。PPP剖宫产术中无论是保守治疗亦或切除子宫，均存在泌尿生殖系损伤的高危因素，更应警惕生殖道瘘的发生。对生殖道瘘的预防：在术中避免子宫裂伤，缝合切口时间距适当，不过多结扎周边组织；术后对于贫血、低蛋白、发热、腹压增高等影响切口愈合的高危因素也需要积极处理。（参考文献略）
文章来源：实用妇产科杂志
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