新加坡养老保障体系及对中国的启示
朱凤梅 于建明
根据人口老化的国际趋势，新加坡已成为世界上人口老龄化速度最快的国家之一，1965年新加坡65岁及以上老年人口在总人口中的比例仅占2.5％，到2015年这一比例已高达12.4%，预计到2030年新加坡老年人口将增至90万（每五人中即有一位老年人）。人口老龄化压力使新加坡政府较早关注老年人口问题，并着手在养老保障制度建设上进行尝试和探索。通过解析新加坡成功老龄化保障制度框架以学习其养老保障的做法和经验，对于促进中国老龄事业发展具有重要的现实意义。
一、新加坡家庭人口概况
时间短、速度快的人口老龄化。20世纪60年代中期，新加坡政府开始实施严格的生育控制政策，并在短短的十几年中将总和生育率降低到了更替水平。20世纪70年代新加坡人口生育控制进一步加强，老年人口的比例迅速提高。根据新加坡统计局数据显示，1970-2000年间，是新加坡老龄化速度最快的一段时期；2000年以后，65岁及以上的老龄化人口呈平稳上升的趋势，并于2000年进入了老年型社会。根据美国老龄研究所和人口普查局的报告，除日本之外的发达国家65岁及以上老年人口占总人口的比例从7％提高到14％，所用时间都在45年以上。其中，法国用了115年，瑞典用了85年，澳大利亚和美国也用了70年左右，而包括新加坡、中国、日本等在内的亚洲国家，却仅仅经历了十几、二十年的时间，其中中国和日本均用了26年，新加坡比这两个国家还要短，仅为十五六年，老龄化的时间更短，速度更快[1]不断缩小的家庭规模。新加坡居民家庭数量从2000年的915,100户增加至2014年的1,200,000户。其中核心家庭（三口之家）仍然是主要的家庭结构，其家庭结构占比相较于2010年的55.8%，2014年下降至49.3%。三代同堂的家庭则一直保持在10%左右；已婚无子女家庭占比近年来有所上升，从2000的10.6%逐渐上升至2014年14.4%。同时，单身家庭的占比也有所上升，2000年为8.2%，2010年达到12.2%，2014年略有下降，为11.2%。
依靠亲属成为老年人的主要生活状态。受儒家文化影响，家庭养老一直是新加坡政府推崇的主要养老方式。根据新加坡最近一次的人口普查数据显示，65岁及以上老年人（常住人口）和配偶一起生活的比例达55.1%，其次是和子女们一起生活，占31.0%。但当老人身体行动不便时选择和子女们一起生活的比例上升为50.8%，高于和配偶一起生活的比例35.2%。而从新加坡65岁及以上老年人（常住人口）的失能情况来看，65岁及以上老年人的总体失能率为13.0%（其中：不能行动的占2.4%；行动不便的占10.6%）。年龄越大失能率越高，特别是行动不便的老人随着年龄的增加失能速度加快，老年人失能比例的上升也意味着身体机能或免疫系统的下降。从新加坡公立医院住院率指标来看，65岁及以上的老年人群是新加坡医疗服务的主要消费者，其中男性老年人口每千人口住院率是328.5；女性是275.6。有研究发现，新加坡存在所谓的“押床”现象，即因医院病床收费低，当病人康复时，不愿出院而选择在医院养老。
二、新加坡养老保险体系
1955年7月, 新加坡政府成立了专门负责管理社会养老保险基金的中央公积金局。这标志着作为一项以强制储蓄为原则的中央公积金制度在新加坡正式建立并开始实施。这一制度在运营资金的积累、投资账户分类、投资工具选择、投资风险控制、管理模式设立以及保障机制的建立方面有着详细的规定从而为新加坡社会养老保障提供足够的资金支持。同时，新加坡还于2002年开启了乐龄健保计划，以确保所有新加坡居民在老年面对严重失能时能得到基本的资金保障。
（一）中央公积金制度
1955年建立的新加坡中央公积金制度是一项由国会立法的强制参保的综合性社会保障储蓄计划。其基金由雇主和雇员按雇员薪金的一定比例缴纳并由政府的中央公积金局[2]直接进行集中管理。目前，中央公积金共设四个账户：普通账户、专门账户、医疗储蓄账户和退休账户。前两者设立于20世纪70年代，其中普通账户的公积金可用于购置政府组合房屋、人寿保险、子女教育支出、信托股票投资等；专门账户用于老年以及与退休相关的金融产品投资；医疗储蓄账户（1984年建立）为公积金成员及其直系亲属支付住院、门诊医疗服务、缴纳疾病保险费等；退休账户（1987年引入）资金来源于专门账户，在成员年满55周岁时自动建立，年满62岁时开始支付养老金。中央公积金强制缴纳、覆盖率高。在养老保险资金的缴纳上, 新加坡实行的是会员制, 即所有新加坡永久居民和受雇佣的企业职员都是中央公积金局的会员, 政府规定所有会员都必须按照标准每月缴纳强制性的社会养老保险金费用, 这在一定程度上保证了养老保险金的积累。新加坡社会养老保险费用主要由企业和职工个人共同负担, 同时政府通过对缴纳保险金费用的企业在税收方面给予一定的优惠政策, 间接承担了部分养老保险金费用。其中, 企业和职工个人缴纳的保险金费率根据职工不同的年龄段有不同的规定。55岁以下、55岁至60岁、60岁至65岁以及年龄超过65岁的仍在职人员其养老金费用的征缴率分别为日工资的40%、25%、15%以及10%。企业和职工个人对缴纳的保险金费用各承担一半, 一并由企业存入职工个人的公积金账户中。根据新加坡2017年统计年鉴数据，新加坡中央公积金制度覆盖人群由2010年的334.3万人逐年上升至2016年的376.2万人。其中2016年60岁以上人口87.6万人，占23.3%，2010年这一比例为18.4%。
中央公积金账户分类，保障养老保险。新加坡养老保险资金是由中央公积金委员会统一进行投资 (通常是存入银行或者购买国债) 。但如果个人希望获得更高的回报率, 则可以选择在一定的范围内进行自行投资。不过, 为了控制投资风险, 新加坡政府对个人账户进行了分类, 不同的账户类型有不同的投资工具的选择范围。根据规定, 55岁以下的中央公积金局会员个人账户主要分为普通账户、特别账户和保健储蓄账户。而55岁以上的中央公积金局会员其账户则变为退休账户和保健储蓄账户两种。普通账户中的存款可以作为购买房子、获政府批准的保险、教育等投资以及转拨款项填补父母退休户头之用;特别账户中的存款则作为晚年生活或平时应急之用, 保健储蓄账户中的存款可被用作支付住院和医药方面的费用。通常情况下, 普通账户、特别账户、保健储蓄账户中的资金占整个个人公积金储蓄比例分别为72.5%、10%以及17.5%。
中央公积金采用政府主导的集约化管理模式。新加坡中央公积金的具体管理和运营模式采取高度集约化的运作模式，其参与主体是以政府为核心，主要由中央公积金局、货币管理局、政府投资管理公司和商业保险机构这几个部门进行分工管理和运作[3]。其中，中央公积金局是新加坡法定的中央公积金管理和运营机构，由劳工部进行监督，实行董事会领导下的总经理负责制，依法独立工作。其业务主要包括征收费用、保存记录、支付收益和投资所积累的基金。货币管理公司和政府投资管理公司则是公积金具体投资和运营的执行者，中央公积金局的投资决定都由他们执行。货币管理局负责中央公积金对银行存款和新加坡国债的投资管理，而政府投资管理公司则负责把积累的公积金投资到基础设施建设、国内住房建设以及一些国外资产中去，是新加坡庞大的外汇储备的一个重要来源。在货币管理公司和政府投资管理公司的基础上，商业保险机构作为补充，主要为公积金投资提供年金化的保险产品业务，进一步完善和补充了养老储蓄市场。根据新加坡中央公积金制度规定，中央公积金主要用于养老金、医疗保险、购买住房、家属和家庭保障。其中，中央公积金会员要想在退休后提领公积金，必须同时符合两项条件，一是年满55岁，二是账户里需存有一笔不低于中央公积金局规定的最低数额的存款。退休每月领取额将依赖于55岁时个人从中央公积金普通账户和专门账户转入到退休账户的多寡，退休账户的金额越多，退休时每月领取的额度也就越高。从中央公积金的提领情况来看，2016年中央公积金的总提领额达到185.3亿新元，其中55岁及以上提领总金额为33.4亿新元，占总提领额的18.0%。
为了更好的帮助新加坡居民养老，新加坡政府还推出了退休辅助计划，即纳税居民可以在中央公积金账户之外自愿开设退休辅助计划帐户，账户持有者每在该户头存入一笔钱，在纳税时便可享受相应数额的估税扣税额。2016年，新加坡公民或永久居民可最多在退休辅助计划账户存入15300新币，外籍人士最多存入35700新币，年利息4%。
（二）重度失能保险制度：乐龄保健计划
为适应老龄化社会的发展趋势，满足护理保障需求，2002年，新加坡推出乐龄健保计划。“乐龄”是新加坡对老年人的尊称。乐龄健保计划是一项为年长的公积金会员设立的且人人负担得起的护理保险计划，旨在为失去生活能力的人士提供基本的护理保障。
自我积累的参保资格。新加坡政府在社会养老保障方面倡导“自我积累、自我保障”的核心理念，主张每一代人对自己负责，在乐龄健保计划中也体现了这一原则，该计划实现“选择退出”投保，资金主要来源于保健储蓄计划，通过年青时的投保为年老的护理提供保障储蓄，体现了个人负责原则。乐龄健保计划开始于2002年6月开始实行，所有拥有公积金账户、年龄介于40至69岁的新加坡公民和永久居民，均可选择参与从2002年9月30日开始的乐龄健保计划，除非他们在此日期之前选择退出。在乐龄健保计划推出后，满40岁时的公积金会员(新加坡国民和永久居民)都享受自动受保。如果当时退出，65岁之前想投保，可能因健康问题而被拒保。而且，对于未自动受保者参保设置90天等待期，在这期间，对于非意外事故造成的严重残疾，保险公司将不予赔偿，只退还保费。
护理保险责任的评定及保障。新加坡通过日常起居活动来判断护理状况。对于不能进行以下六项“日常起居活动”中的至少三项活动，并且在进行活动时需要他人全程协助，即认为需要护理：洗澡、穿衣、进食、身体移动、如厕和行动。乐龄健保计划2002年推出时，每月赔偿额为300新元，最长期限5年，被保险人可以使用这笔款项支付各种护理服务费用(例如：家庭护理开支、日间康复中心开支、护理疗养院开支等)。考虑到费用上涨及基本护理保障程度较低，新加坡卫生部2007年对计划进行了改革，推出了乐龄健保400计划。从2007年9月起,每月赔偿额从300新元提高到400新元，赔偿年限从5年提高到6年。
政府管理下的私人竞争式基金管理。新加坡在卫生保健的供给上采用了公私混合供给机制，通过竞争提高供给效率。同时，通过政府监管、保费津贴等形式来修正市场失灵和校准社会公平。新加坡政府认为，在长期护理方面，政府有责任为国民提供基本的保障，同时，必须引入市场竞争机制，以提高运作效率。因此，新加坡政府在推出具有社会保险性质的乐龄健保计划时，引进保险公司运作。2002年，新加坡卫生部通过招标，选择大东方人寿保险有限公司和职总英康保险合作社作为合作伙伴，由这两家公司提供乐龄健保计划，合作期限五年。2007年，又引进英杰华人寿保险有限公司。新加坡公积金居民40岁后被随机选中，由其中一家保险公司承保。
乐龄健保补充计划。2007年乐龄健保改革后，为满足更高程度的护理保障需求，新加坡政府推出了护理保险补充计划。购买“乐龄健保补充计划”的投保人必须参加基本计划。区别于乐龄健康计划标准化产品，保险公司可开发差异化的护理保险补充产品，投保人可以向三家保险公司中任何一家购买护理保险补充产品。在补充计划下，投保人不但获得更高的利益，而且所享有的补充保障可以是终身，可帮助减轻长期护理的经济重担。乐龄健保基本计划和补充计划是独立的保险计划。只要符合相应的索赔条件，可同时向这两个保单提出索赔。
三、新加坡养老服务体系
新加坡的养老服务供给起源于早期社会慈善组织为贫困老年人提供的救助服务。1965年新加坡独立后，福利院被纳入国家卫生保健考虑之中，并于1989年颁布机构养老法案以管理养老院的运营。目前，新加坡已形成了基于私人提供，由机构、社区和居家构成的完整养老服务体系。
（一）机构养老
新加坡的机构养老主要包括社区医院、慢性病医院、养老院、临终关怀机构四种。社区医院是一个中等程度的护理机构，其服务对象主要是那些从急性医院出院但需要住院康复或康复治疗的患者。慢性病医院为慢病性患者提供长期的医疗和护理服务；养老院为那些没有家人照护或者照护者无法提供其所需要的护理服务的老年人提供长期专业护理服务；临终关怀医院为身患绝症的晚期病人提供疼痛管理和治疗服务。2016年新加坡养老类机构共有84家，养老院数量最多为69家，其次是社区医院8家、临终关怀机构4家和慢性病医院3家。
1、社区医院
新加坡的社区医院主要由志愿型福利机构运营。社区医院服务对象主要是那些从急性医院出院，但需要短期持续性护理的患者。提供的服务类型包括医疗服务、护理服务和康复服务，有时也会提供诸如姑息服务、亚急性痴呆护理、透析服务和伤口护理等。功能上社区医院一般设置日间康复中心（所有社区医院都有，为需要额外治疗的患者提供门诊康复服务）、健身房、治疗区和住院病床。除此之外，一些社区医院还设置模拟房间，其主要服务目的是帮助患者重返家庭和社区生活，使患者能够再次为社会群体和社会做出应有的贡献。而一些社区医院也提供一整套的居家护理服务，从家庭护理服务、家庭医疗服务到家庭治疗服务。值得一提的是，社区医院的医疗服务人员通常以团队协作的方式工作，团队成员包括医生、护士、康复治疗师、医务社会工作者、药剂师等。
总体来说，社区养老是新加坡机构养老的主要形式。2016年，社区医院共有8家，床位1664张，仅占机构养老总床位数的11.2%，但服务人数占机构养老总服务人数的60.0%（8367人），每家社区医院服务老人数量约在1045人。一项针对新加坡4所社区医院共计19360患者的调查数据显示，入住社区医院的患者在2002年以前主要是患有中风的老人，占总住院人数的40%左右；其次是其他类型的老人；而因骨折进入社区医院的老人占总住院人数的比例近年来一直维持在30%左右，并有上升的趋势[4]。2、养老院
养老院一般为家中无法照顾的老人提供护理服务。入住养老院必须满足以下条件：因病导致的身心残疾；半失能，使用轮椅或卧床不起，需要日常护理，以及如厕或走路方面的协助；已经尝试过其他选择，如雇佣家政人员，或使用日托、居家护理和其他服务；家庭或照护者无法提供居家照护；通过了长期补贴的家庭经济状况调查。
新加坡养老院可分为两大类：一类是私人运营的养老院；一类是志愿型福利机构运营的养老院。第二类又可再细分为四小类：一是接受卫生部补贴的志愿型福利机构。一般收住的是由政府综合护理署送来的符合救济标准的老人；二是不接受卫生部补贴的志愿型福利机构。它们多是通过募捐资助的方式自筹资金，尽管这里的老人不受卫生部补贴，机构也能够为那些无力支付护理费用的患者提供必要的资金和社会援助；三是享受卫生部补贴计划的私人养老院。自2003年4月以来，卫生部提高了对符合救济条件老人的补贴标准，并允许政府认可的私人养老院通过保留一定比例的床位来为这类人群提供服务，表现出卫生部对私人部门参与政府公共服务的认可；四是不享受卫生部补贴计划的私人养老院。这些私人养老院收住的多为自费的老人。
2016年，新加坡养老院共有69家，床位12837张，收住4337名老人，入住率为33.8%。入住养老院的多数为伴有多种健康问题的失能老人。新加坡的一项的调查研究结果显示，大约52%的患有精神问题、53%的有视力障碍、46%的患有高血压、42%的中风、41%的老人日常生活活动需要协助、48%的老人具有认知障碍。且这些老年人大多是75岁以上的单身或丧偶女性[5]。（二）社区养老
社区养老是以社区中心为基础的医疗服务，以满足老年人对白天护理服务的需要（通常这种服务需求具有规律性）。这些中心大多设在社区内，使老人能够在家附近熟悉的环境中接受服务，也方便家庭成员接送。其服务主要包括社区康复服务、痴呆日间护理服务和社会日托服务。
社区养老的三项服务内容。社区康复服务由日间照料中心（如日间康复中心、高级护理中心）提供的社区康复服务涉及物理治疗和职业治疗服务，服务对象主要是那些身体存在功能性损伤的患者（如中风、骨折、下肢截肢）。主要目的是从医学的角度最大化的提高患者的身体功能状态，恢复其日常的生活活动能力（如洗澡、进食、穿衣、如厕、自如行动等）。痴呆日间护理服务由痴呆日托服务中心，如痴呆日间护理中心、长者护理中心提供，涉及日常护理服务的提供（如一般监测和个人护理），以及为痴呆患者提供一系列的社区参与活动（如治疗性、社会性和娱乐性的活动）。这些中心主要是为那些需要白天上班的家庭照顾成员提供方便。社会日托服务提供社会日间护理服务的日间照料中心（如社会日托中心、长者护理中心），其服务对象主要是那些家庭成员工作时无人监护的老人。通常来说，一个社会日间照护项目包括：（1）简单的体能维持项目（如运动）有助于保持健康的功能状态；（2）活动项目（如工艺品、阅读、卡拉OK）促进社会交往和生活质量；（3）照护者支持项目（如会谈）帮助家庭照护者继续照护老人。
社区养老以“家门口的项目”著称，为老年人提供一系列的服务，包括家务活、送饭、陪伴去诊所和医院看病以及义工服务等。新加坡共有84个选区，社区以选区为基础，每个选区设有公民咨询委员会、市政理事会和居民委员会，共同承担社区养老任务。
近年来，新加坡社区养老机构数量有快速上升的趋势。2006-2011年，社区养老机构的数量并未有较大的变动，仅由34家增长到38家。但2012年以来，机构数量迅速上涨，由48家增加至2014年的73家。其中日间康复中心／日托中心57家，痴呆日间护理16家。从社区养老服务机构服务人次上来看，机构数量的增加也带来总服务人次的上升。如2006年社区机构总服务人次为243531人，2011年为246227人，2012年上涨至416214人，2016年继续增长至661995人。
（三）居家养老
居家养老是以家庭为基础的服务，主要由居家护理机构、居家姑息照护机构和综合诊所来提供。其中居家护理又分为家庭护理和家庭医疗；居家姑息照护又分为姑息护理、姑息医疗和社会心理辅导。其服务对象为体弱多病的居家老人。这些服务涉及人对健康和社会的基本需要，以及给予家庭在照顾老年人方面的支持。
居家养老的六项服务内容。居家养老主要提供如下六种服务：家庭医疗保健、家庭护理、家庭姑息照护、老年餐桌、护送/交通服务和居家个人照护。（1）家庭医疗保健是由医生上门提供的诸如咨询服务，对病人的病情进行评估和管理的服务。其主要目的是尽可能长的维持老年人的健康状况和自理能力，推迟进入机构护理的时间（例如进入养老院）。（2）家庭护理是由护士上门提供的诸如伤口包扎、造瘘护理、胃管插入等服务。这些护士在管理和审查患者的护理计划，以及培训护理人员中发挥关键作用。（3）居家姑息照护是为临终病人及其家属提供诸如医疗和护理方面的支持。姑息照护团队一般由医生、护士、社会工作者等组成。家庭姑息护理的重点是通过诸如疼痛控制、症状缓解、护理和咨询等服务提高患者余生的生活质量。（4）老年餐桌是为不能自己购买或准备膳食的老人提供送餐服务。（5）护送／交通服务是为失能、半失能老人的医疗预约提供交通方面的安排服务。在有需要的情况下，也提供医疗护送服务。（6）居家个人照护是老年人可以选择的各种护理服务，如个人卫生、家政、药物提醒服务、神经刺激活动以及其他个人护理服务，以最大化的满足老年人的需求。
在新加坡，居家养老机构的数量并不多，综合诊所的数量自2006年以来一直保持在18家；居家护理机构数量自2006以来出现短暂的下降之后又有所回升，维持在30家左右；不同类型的居家姑息照护机构也维持在5-7家左右。而从居家养老的服务提供情况来看，新加坡居民对家庭护理的需求较高。2014年家庭护理的服务量达到56828人次，按20家机构计算，平均每家机构年服务量在2841人次，每月服务量平均在237人次，每天服务量平均在8人次（无假休，按30天计算）。其次是姑息护理服务。居家姑息护理的服务量已从2006年的31950人次逐渐上升至2014年的38924人次。社会心理辅导近年来才开始出现，2014年服务量也有6605人次。
（四）贫困及低收入人群的养老保障
在三重养老体系基础之上，新加坡还为贫困和低收入人群的养老服务需求提供了一系列的补贴和支持政策。补贴的范围包括两类养老照护服务，一是住宅类的中长期照护服务；二是非住宅类的照护服务。后者包括居家和中心服务。但获得政府补贴资格的人群须满足三个条件：（1）新加坡公民或获得永久居住权的居民；（2）达到中长期照护服务收住标准；（3）在卫生部资助的服务机构接受照护。
现金补贴。政府为贫困及低收入人群提供的现金补贴主要通过两种援助项目来实现：一是新加坡政府对低收入群体提供社区关怀援助。二是政府为老年人提供的“临时性残疾援助计划”。针对低收入家庭以及因病家庭看护责任等暂时无法工作的人员，政府给予社区关怀短中期援助。而对那些收入有限或没有收入，以及无家庭支持的年老体弱或伤残人士提供社区关怀长期援助。这项长期援助计划，除了每月的现金津贴，受益者还可在政府综合诊所、公立医院接受免费的医疗服务，并在必要时转诊到基于社区的机构接受服务援助，如家庭帮护、交友、进入日间护理中心等。临时性残疾援助计划则是一项专门为那些因年龄或事先存在残疾而无资格加入乐龄保健计划的穷人和残疾老年人提供的政府援助计划。政府为符合资格的老年人提供每月150新元（家庭人均月收入在1801-2600新元）或250新元（家庭人均月收入在0-1800新元）的补贴，补贴最长期限为72个月。
医疗费用补贴。新加坡对长期护理的官方定义是指“因年龄或健康状况不佳而失能的个人所需要的个人护理和医疗护理。”因此，医疗护理费用的支出也是老年人获取养老服务的一个重要方面。1984年4月，新加坡推出的国家医疗储蓄计划，有助于个人把自己收入的一部分放入个人账户以满足其自己或家庭未来的医疗需求。1990年引入的健保双全计划是一种基于共同支付，低成本的保险计划，旨在支付重大疾病或长期慢性疾病的医疗费用支出（这一部分是医疗储蓄计划无法完全覆盖的）。而那些没有保健储蓄或者储蓄金额不足以支付医疗费用的贫困人群，则可以申请保健基金计划。根据新加坡卫生部的公布数据，2015年申请通过保健基金计划的人数为109.7万人，通过机构发放的补贴额高达1.626亿新元，人均补贴148.2新元。
床位补贴。新加坡政府除了直接以发放现金的形式解决贫困和低收入人群的养老问题外，还以床位补贴的方式为在机构接受各类服务的老年人提供帮助，甚至为那些患有肾病的老年人群提供社区血液透析和腹膜透析补贴。一是，根据家庭收入水平对入住社区医院的老年人给予10%-75%不等的床位补贴。但新加坡政府规定只有那些入住6或8人间病房的低收入患者才能获得补贴，同时还对新加坡公民和永久居住居民做了区分，前者的补贴比例要高于后者。二是，根据家庭收入水平对入住住宅类服务机构（社区医院除外）的老年人给予0%-75%不等的床位补贴。这类补贴主要适用于慢性病医院，住院类临终关怀机构，志愿型福利养老院，享受补贴计划的私人养老院，精神病康复中心以及精神病收容所。即入住这类机构的低收入人群可获得不同比例的补贴。三是，根据家庭收入水平对获取居家和基于中心服务机构的老年人给予0%-80%不等的费用补贴。这类机构包括乐龄中心（如日间康复中心、老年痴呆症的日间护理中心、社会日托中心、长者护理中心），精神病日间康复以及居家服务，如居家安宁疗护、安宁居家护理、家庭医疗、家庭护理、居家帮护以及居家个人护理。四是，根据家庭收入水平对那些在社区做血液透析和腹膜透析的人群每月发放现金补贴。
发挥社会组织和基层组织的作用。为应对人口老龄化，新加坡政府还提出“从小型社区不断积极推进健康老龄化”的理念。一是，在国家层面，有人民协会下的老年人执行委员会通过组织各种各样的活动和课程，旨在提高老年人的生活经验。二是，政府在社区内设立居民委员会、社区中心和街道居民委员会协助促进健康老龄化。
（五）“医养结合”的养老服务模式
新加坡的医疗保健是通过市场力量、政府干预和基础设施相结合，为所有新加坡人提供良好、负担得起和适当的保健服务，表现出典型的“政府－社会－市场”三方共担的特性。新加坡80%的医院急性服务由公立机构提供，即政府主导；但80%的初级医疗保健服务由私人部门提供，即市场主导；而在术后护理部门（如养老院、社区医院和临终关怀院），服务主要由志愿型的福利组织来提供，其中大部分机构享受政府补贴。
连续性的整合服务。为了同时解决养老和医疗的问题，新加坡政府旨在为老年人群提供从急诊服务到社区再到居家服务的连续性服务。疾病谱的转变带来了老年护理模式的转型。在新加坡，居民疾病类型已由急性疾病和传染性疾病向恶性肿瘤、慢性退行性和代谢性疾病转变，这也带来了照护组织和照护供给方式的转变。新加坡的医疗服务利用方式也从急性服务到初级医疗卫生、长期照护和社会服务部门转变。新加坡医疗卫生服务的提供可以被分为两部分，一是基于初级卫生保健服务的长期照护服务；一是基于急性服务的中期护理服务。两者之间的服务性质不同，却是一个连续性整合服务，可以实现机构间的转诊和接续。
政府购买服务，促进医养结合。新加坡的私人全科医生诊所提供了80%的初级医疗卫生保健服务，其中50%的患者在1公里范围内可以找到医疗服务。越来越多的新加坡居民与全科医生形成了良好的信任关系，并由全科医生提供慢病定期监测和管理（如糖尿病和高血压）。而约50%的全科医生在社区为居家或养老院失能者提供护理服务。同时，新加坡政府还出台了一系列的政策措施（政府购买服务方式）提高全科医生在初级医疗卫生保健和养老方面的作用。如2012年实施的社保援助计划补贴使得许多中低收入家庭的新加坡居民能够在社区获得家庭医生服务。之后，2014年9月设立的建国一代服务包，让所有建国一代出生的人都能在社保援助计划注册的全科医生诊所和牙科诊所就诊时得到政府补贴。近年来，卫生部正加紧与全科医生建立紧密的合作，确保新加坡居民在社区获得可负担起、高质量的医疗保健服务。
四、新加坡的养老经验及启示
（一）新加坡养老服务体系面临的问题及改革
1、中央公积金制度不具有互助互济的功能
新加坡的养老保障制度主要是利用中央公积金个人账户的基金积累来保障居民退休后的生活，并通过信托或者准信托的管理，以保证养老的转移消费成为可能。同时，政府还通过不同途径提供的社会保障与个人账户的养老基金积累形成补充以在整个养老体系中发挥作用。
新加坡的中央公积金制度实际上是一种储蓄而非社会保障。不同于OECD国家现收现付制的养老保障体系（表现出较高的替代率），新加坡居民养老金的多寡完全取决于自己工作的努力程度以及由此所存储的资金。这就是说，中央公积金给付总额是个人存款总额加利息。因而公积金是取自于受雇者再用于自己，并不具有阶级或个人所得的转移功能，也就不会出现富人贴补穷人共济机制，个人必须努力工作才能得到福利保障。
政府在中央公积金制度中的角色只是规划者、协助管理者和基金运行者，更多的强调国民个人责任，淡化政府角色。
2、长期护理保险制度不健全，护理人员短缺
新加坡并没有长期护理险的专门称呼，取而代之的是针对重度失能老人的乐龄保健计划。但当前实施的乐龄保健计划因由商业保险公司进行运营，存在一些预先有疾病的人被保险公司拒绝的可能，同时，那些已经有严重残疾（即无法履行至少三种日常生活活动）的人也会被排除在外。尽管政府部门针对这类人群提供临时性残疾援助计划”，但实际上乐龄保健计划并未起到其实际上所宣称的针对重度失能老人应保尽保的目的。
在人员供给方面，护理人员作为直接的服务提供者在新加坡也存在短缺的问题，且这一问题将会长久存在。这是因为，随着老龄化进程的加快和家庭结构规模的缩减，家庭成员充当护理员的角色不可持续，一是期望寿命的上升带来失能率的上升，由家庭成员照护老人不专业亦没有足够的时间和精力；二是新加坡政府倡导个人养老和长久就业的理念，即个人必须努力工作才能获得养老保障、租房和买房保障等，这就带来这样一个问题，即年轻人也必须需要努力为自己的将来打算，因此，他们在面对家有老人需要照护时就面临两难选择。尽管当前多通过雇佣外来劳工来解决这一问题（不管是家庭还是养老机构），但非长久之计。
3、老龄化形势严峻，养老模式可持续性存疑
早期受西方个人主义文化的影响，新加坡政府崇尚以个人或家庭成员为主的私人养老服务供给。后又把传统孝道价值观（包括照顾年迈的父母等）看作是解决人口老龄化问题的一个重要举措。但同时社群主义的文化理念也在国家为老服务中也广而用之，如鼓励更多的志愿机构参与建设和运营针对老年人群的社区服务。有研究指出这两种理念产生了一定的问题，特别是围绕“谁付钱”的问题，一方面，社会政策和公共社区服务旨在缓解不断上升的医疗保健费用；但另一方面，又对个人责任给予过多的限制以致于医疗保健费用不降反升。同时，即使有很多项目用以补贴那些贫困或低收入人群，自我保健的理念仍然是老年人维持健康状况和长期照护服务的基础[6]。选择养老院养老对于慢性病或绝症患者变得更为重要。一方面源于家庭缺乏所需的医疗资源和专业技能，会带来老人生活质量的下降；另一方面，以三口之家为主要家庭结构的现状，使得家庭养老这张安全网不具有可持续性。需要加强养老院在这方面发挥的关键作用。早在2004-2006年的老龄问题委员会就提出，2010年婴儿潮一代将步入65岁，他们对保持一个高质量的生活需求迫切。得益于医学的进步，这一代人的健康水平显著提高，且接受过良好的教育，并在经济水平上比70年代和80年代的人更富裕。这也导致需求更为多样化。
尽管近年来，新加坡政府在养老院的床位提供上也做出了很多努力，但在管理养老院时仍面临一些难题。如监管不足和过度监管的权衡问题。监管不足可能导致养老院虐待老人的事件发生，但过度监管却更有可能增加运营者和消费者的成本，甚至导致一些低标准的养老院破产，从而加重慢病患者床位短缺的状况[7]。1、构建针对重度失能人群的长期护理保险制度
尽管新加坡并没有长期护理保险制度这一国际通用叫法，但也建立了专门针对重度失能老人的保险计划。这不仅是社会保障体系的一项重要工作，也是解决人口老龄化、提高养老可及性的重要手段。
新加坡建立的针对重度失能人群的乐龄健保计划并不需要参保人员另缴费，而是从参保人员个人的中央公积金账户中直接划拨，在一定程度上减轻了个人缴费的心理负担，有助于提高人群覆盖面。而保险基金通过交由私人公司运营，提高基金使用效率。
2、政府部门退出福利干预的角色，重在监管和规制
早在建国初期，新加坡政府就提出了非福利化的国家发展基调，在养老服务领域也不例外。一是，在养老服务的提供上交由私人部门和慈善非营利性机构进行运营；二是，即使是政府设立的针对重度失能老人的乐龄健保计划也交由商业保险公司来管理，通过监管和设定规则提高基金的使用效率。
但这并不是说政府抽身于养老服务的提供之外。新加坡政府主要从供需方同补的角度实现养老服务事业的发展。一是给予私人养老机构一定的财政补贴。从2017年新加坡卫生财政支出报告中可以看出，用于养老院的项目发展支出2015年为2294万新元，2016年为26万新元，2017年财政预算支出为142万新元。一般来说，政府补贴中的90%用于机构的建设和设备成本，以及机构90%的经常性或运营成本补贴。二是给予入住养老机构的低收入人群一定的费用补贴。为了降低政府在养老院运营中的财政负担，新加坡按照1981年全国医疗保健计划，制定了“分担责任”机制，即患者家属必须支付部分住院和治疗费用。而对那些月收入水平在2200新元以下的家庭，给予10%-75%不等的补贴标准[8]。而对于有经济能力的家庭，则需要自己支付每月2000新元的全部费用。同时，政府为提倡家庭养老，给予家庭照护以补贴，鼓励家人通过参加相关课程培训学习护理技能。3、政府向私人机构购买社区医疗卫生服务，实现社区养老
或因英国统治的殖民时代的影响，或因新加坡李光耀时期的治国理念，新加坡的基层医疗卫生服务大部分由私人来提供，这也就使得私人部门有积极性、有动力向老年人的慢病管理和养老照护服务方向转型。而政府重在为贫困人口和低收入人群的就医和养老问题兜底。
反观我国的实际情况，基层医疗卫生机构多数为政府主导，并受“收支两条线”和“基本药物制度”的管理，导致基层医疗服务的提供积极性不高，上门居家服务更谈不上，导致社区养老难以实现。
4、把医养结合服务作为整合性的服务来提供
医养结合服务之所以在我国提出，一个重要的原因是养老服务和医疗服务的分离。而在新加坡，由于医疗服务和养老服务均由卫生部门主管，且在医疗服务和与养老有关的照护服务提供上具有连续型。因此，老年人在医养结合服务的可得性上较高，也就不存在所谓的“医”、“养”分离和“医养难结合”问题。
结合我国的实际情况，参考新加坡的经验，一方面医疗卫生服务体系应做好分级诊疗，重病、疑难杂症在大医院，减少住院天数，特别是老年人慢性疾病的住院天数；小病、轻病在基层处理，鼓励基层医疗卫生机构提供医养结合服务。考虑到当前我国公立医院也就是二三级医院开设老年科的积极性不高的现状（老年病科一张床位的营收能力低），这不失为一项办法；另一方面加强医疗和养老服务作为整合型服务的理念宣传，为医养结合服务打下基础。
[1]Rosemarie Tong. Long-term care for the elderly worldwide: Whoseresponsibility is it? International Journal of Feminist Approaches toBioethics, 2009，Vol. 2, No.2, Special.5-30.
[2]中央公积金局隶属于新加坡劳工部，是一个独立的、半官方性质的管理机构。
[3]由于劳工部制定政策并进行监督而不参与具体事务，相对独立的中央公积金局制定具体政策并承担一些日常事务，但把大量的投资管理职能交给了货币管理局和政府投资管理公司并对其进行监督，所以能够形成一个多方相互制约机制，既有效遏制了腐败行为，又保证了制度的运作高效。
[4]资料来源：Gerald CH Koh, Liang En Wee, Nashia Ali Rizvi, etc., Socio-demographic andClinical Profile of Admissions to Community Hospitals in Singapore from 1996 to2005: A Descriptive Study, Ann Acad Med Singapore, 2012, 41 (11) :494-510.
[5]L K PYap,SY LAu,Y HAng,KY Kwan,S C Ng,C H Ee. Whoare the Residents of a Nursing Home in Singapore?,SingaporeMedJ2003Vol44(2):065-073.
[6]Peggy Teo, Health Care for Older Persons in Singapore: Integrating Stateand Community Provisions with Individual Support. Journal of Aging & SocialPolicy, 16:1, 43-67.
[7] Khalik S. Nursing Home Crunch means Longer Wait. The Straits Times, 9December 2012. Available at: http://www.ttsh.com.sg/uploadedFiles/TTSH/About_Us/Newsroom/News/091212%20SuT%20Nursing%20home%20crunch%20means%20longer%20wait.pdf. Accessed 20 June 2013.
[8]Director ofMedical Services.(1993).Ministry of Health, Singapore. Guidelines under ThePrivate Hospital and Medical Clinics Act(1980) and Regulations (1991),1stEditions.
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