小道按
张斌，字彧彰，古中医学传人。祖籍四川遂宁，幼承庭训，四代业医。至今从事中医教学临床工作近30年。因痛感中医院校教育之顽弊，辞去大连大学医学院中医教授工作，投身民间，创办大连汉唐国医馆，现名“大连汉唐中医门诊”。目前致力于中医临床、中医科普、中医养生、民间中医资源整合四大方面工作。理论上深研《四圣心源》、《黄帝内经》、《伤寒论》、《神农本草经》、《圆运动的古中医学》，私淑黄元御、张锡纯、彭子益、刘渡舟、李可诸先生。立足于土枢四象，一气周流，阴阳五行，六气六经，临床擅长整体辨证：将六经与经络辨证相结合，注重运气、节气、地域，与病人饮食起居心理习性相结合，辨证求因。在调体的同时，重视与病人的沟通和心理疏导，帮助其改变致病的不良习性。治疗方法以汤剂、手法点穴、整脊通督为主，主治内科、妇科、儿科、软伤、皮肤、肿瘤等。临床上对心肺系统疾病、不孕症、激素性皮炎、牛皮癣等众多疑难病的病因病机有独到的体悟和疗效。在救治危重心衰方面经验丰富。
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古语说：内不治喘，外不治癣。概括医治喘病取效之艰。我在喘病的诊治上，经二十余年的摸索探寻，近万例临床实战，有一点临床经验和大家分享：
一、喘病的命名
临床上以喘为主症的疾病很多，如完全按照西医的诊断进行中医辨证治疗，若干条条框框容易干扰中医思维的运用，凌乱繁杂，不方便驭疾治病。
我依据辨证胜于辨病的观点，结合中医以症状命名来诊断的特点，将临床上以喘息困难为主症的疾病，以方便我运用中医思维进行辨证论治，施药处方。包括西医所谓过敏性支气管哮喘，喘息性支气管炎，支气管扩张，肺结核后期，肺不张，肺气肿，肺源性心脏病，心源性哮喘等等，统称之为喘病。
我认为，教科书为了使人学习方便而条分缕析，层次分明，表面上似乎科学专详，实际上反而使喘病更加庞杂，难以掌握驾驭。例如根据我的观察，临床上所遇过敏性哮喘患者的症状表现，大多并未出现痰鸣如吼的情况，相当一部分是以咳喘同时出现，如当前西医习用的“过敏性咳嗽”，又称“变异性哮喘”。
我按照传统古中医的诊断方式重新定义喘病，扩大了喘病的治疗范围，既符合临床实际，又符合患者对此类病的感受与诉求。这同时也反映了我的学术观点——以古中医的诊断、辨证、处方、用药来治疗喘病，尽可能地不受西医诊断、治疗的误导。
二、喘病的治疗经验与体会
喘病的难治，首先体现在遇见的患者上，往往发病史长达数年、十余年，三、四十年者亦不鲜见。一个24岁的患者，病史就已经有十余年；五六岁的儿童，发病三四年很平常。这些充分说明治疗此类病，中西医者往往束手无策，才造成如此迁延难愈的局面。
外面治疗咳喘病的实际情况基本是以激素打天下，包括许多知名专家、专科医院，也包括数不清的哮喘病研究所、治疗中心，各种祖传秘方、散剂、胶囊制剂，而激素在治疗喘病上也并非屡试不爽，在喘病后期则同样失效。
我治疗过喘病患者的年龄跨度，从2个月大的婴孩到93岁的老人，地域上则包括大江南北，从海南岛到哈尔滨，发病史短则数日，最长者近50年。总体上看，疗效比较满意，但也曾经走过许多弯路。面对复杂难以取效的病例曾经感到极度困惑，绝望，颇有黔驴技穷之感！ 下面我就谈谈自己治疗喘病经历的三个阶段。
1）初始阶段
我刚开始治疗喘病，以急慢性支气管炎，过敏性哮喘为主。我始终比较注重采用传统的中医思维方法，察色按脉，首分阴阳（虚实寒热）；注重从痰入手辨析病理，处方用药。但是运用最多的是时方，按照脏腑辨证来处方用药，随症加减，间或采用小青龙汤加减。
这一阶段，逐渐形成了我自己的一个经验方——止咳平喘汤：金银花、玄参、黄芩、黄柏、知母、炙麻黄、薏米、白芥子、桔梗、陈皮、姜半夏、大贝、枳壳、厚朴、款冬花、紫苑、太子参、焦三仙、炙甘草。此方对于实热证喘病效果甚佳，先后治愈过咳喘数月，甚至数十年，西医完全束手的顽症。方中炙麻黄是真正的君药，不可或缺！麻黄宣肺平喘，同时化痰之力亦强，与玄参、知母配伍，能突出平喘之功，而减缓温燥之性。麻黄、桔梗宣肺化痰，与枳壳、厚朴降气平喘之品配伍，一宣一降，止咳平喘效佳。麻黄、桔梗宣肺之功，与薏米、白芥子稀释粘痰之功结合，能显著促进痰浊的排出。金银花、黄芩、黄柏、玄参、知母清泻肺热，黄芩、黄柏苦能燥湿，玄参、知母兼有养阴护阴之功；陈皮、姜半夏、大贝燥湿化痰，款冬花、紫苑润肺化痰，平喘止咳，太子参补益肺气，焦三仙消食化痰，兼护胃气，炙甘草调和诸药，益气化痰。从方义的解析可以看出，喘病之顽痰，一部分在化，一部分更在于排，正所谓标本兼治，取效方能快捷。相当一部分病人服药之初，会出现短时间咳嗽加重现象，进而咯出大量粘痰，随之症状大减。患者往往自述：从来没有咯出这么多痰来。而寒证之喘病我主要是运用小青龙汤、厚朴麻黄汤加减；对于年老体迈，动则作喘者，考虑肾不纳气，以参蛤散加入沉香、补骨脂、胡桃仁、熟地、山茱萸等调治。
在服药的同时，我注意到饮食因素对哮喘的不利影响，对病人要求严格忌口，如油腻、油炸、烧烤、羊肉、狗肉、肥牛、牛奶及其制品、无鳞鱼、贝类、虾蟹等等，主要是考虑容易滋腻碍脾，助湿生痰，加重病情。实际上很多咳喘病患者，一方面抱怨此病顽固难愈，百治不效，另一方面餐餐无肉不欢，成人患者烟酒色欲不戒，这是一个不可忽视的原因！但是许多医学同行却对此因素毫不在意，一味只从调方用药上求之，不可不说是一大缺憾。
初始阶段治疗喘病，因为临床经验不足，医学素养浅薄，往往概念化用药，根据症状罗列药物，对于方证、药证尚无足够理解认识，辨证水平较低，疗效成败各半，见效者亦心中不甚了了。有些老年患者服药后，腹泻频频，咳喘加重。一些中青年患者则出现愈服药愈咳喘重的情况。当时百思不解其因，但随着接诊患者的增多，经验的积累，特别是不断精读伤寒类经典，名医医案，逐渐进入到第二阶段。
2）提高阶段
在此阶段，我对于喘病的认识，有了进一步的加深——辨证也需与辨病查因相结合，对病因的正确认识，决定正确的处方用药。下面以过敏性哮喘为例，我介绍一下自己的治疗心得体会。
哮喘一病，我分为虚证、实证，但是它归根结底是以正虚为本质，痰鸣哮喘为标症。临床虚实夹杂者最常见。哮喘的发病，受外寒，或饮食生冷肥腻，情志抑郁躁怒诱发者较多。
从病因上分析，与当代国人生活方式的西方化紧密相关——长期嗜食生冷肥甘之品，如冰激凌，巧克力，甜点，牛奶，饮料，反季水果，西式快餐，鸡鸭鱼肉，油炸烧烤之品，损伤脾胃而生痰湿；嗜好烟酒，纵情声色，彻夜游戏，损伤心血肾精，蓄热生痰。同时小儿哮喘，与滥用抗生素关系颇大。现在的医院儿科，对于小儿感冒发热，常常给予高、新、贵之抗生素输液及口服，既无济于病情恢复（对感冒病毒无效），又损伤小儿脾胃机能，降低机体免疫力，同时引邪深入（感冒病毒为寒邪，抗生素亦为寒性），闭门流寇。而正确的治法应该是辛温解表，祛邪于外。如此误治，久而久之，病毒留滞于肺系，与固有之痰湿相互搏结，形成顽固难愈之哮喘。一句话，错误的治疗，必然导致顽症痼疾的产生，制造出大量的终身疾病和药下冤魂！哮喘的辨证，阴阳寒热虚实一定要分清，我认为哮喘的病机基本是以本虚标实为主，寒热错杂多见。
哮喘的治疗，由外寒引发者采用麻黄汤，桂枝加厚朴杏子汤，小青龙汤加减治疗。饮食诱发者，采用三子养亲汤合保和丸方加肃肺化痰降气之品治疗。情志诱发者，可以采用大柴胡汤加减治疗。只要做到方证相应，疗效比较显著，但终究为治标之剂，如要根治，防止复发，在饮食忌口的同时，则必须温固脾肾以杜绝生痰之源。
我之前治疗过的一些哮喘病例，开始采用汤药辨证，百般调方换药，宣肺平喘，肃肺平喘，化痰平喘，纳气平喘，不仅无效，反而越见加重。现在通过对过敏性哮喘病因、病机的再认识，通过大量医案的精读体会，采用河车大造丸，金匮肾气汤，四逆汤，青蛾丸，参蛤散，灵芝，冬虫夏草（经济条件高者）的口服治疗，不治喘而喘自愈，使我更加深刻地体会到过敏性哮喘其正虚的本质面目！
在治疗小儿哮喘方面，由于小儿为稚阴稚阳之体，脾虚或食积导致脾胃气机升降失常，相火难降，胆火犯肺型咳喘者多见。第一步我先以自拟止咳平喘汤治标，待咳喘症状消失，紧接着第二部采用自拟散剂（炒山药、炒白术、陈皮、鸡内金、姜半夏、薏米、焦三仙、太子参）口服20-30日，以健脾化痰为主，提高机体免疫力。如此一个月左右，即可达到临床治愈，而且90%病例远期疗效稳定。少数迁延反复者，经过2-4个疗程的治疗调理，也能够达到治愈的疗效。这方面积累的病例达到350余例。
这里还要特别提到我自拟的止咳平喘汤，自临床创立应用以来，对于热证哮喘疗效远远优于一般教科书及名医医案、医话所载处方。根据《内经》“大实有羸状，至虚有盛候”的启示，临床上我以此方加减，亦曾治疗过十余例西医院束手无策，中西药均无效，整日坐床频喘，生活不能自理的重患。虽然患者表面体力难支，但是服用止咳平喘汤后，在一周内明显见效，1个月左右病情基本好转并且稳定。后期通过调补脾肾，肃肺化痰进一步巩固疗效，预后亦良好。对于慢性喘息性支气管炎，肺气肿的治疗，在扶正化痰的同时，按照伤寒方的方证相应原则，对证选用小青龙汤，射干麻黄汤，厚朴麻黄汤，麻杏石甘汤，麻黄汤，桂枝加厚朴杏子汤，大柴胡汤，皂荚丸加减化裁，效果比较满意，但是高龄肾气虚者不可轻易使用厚朴、枳壳等降气药，以免虚虚之弊。现在回想刚开始治疗喘病时服药出现腹泻的病例，当属脾肾阳虚体质，我当时被表面的虚热之象所蒙蔽，给服寒凉清热药以及降气药，导致清阳之气受损，“清气在下，则生飧泻”。对于肺心病，心衰患者我常常采用四逆加人参汤，参附龙牡汤，真武汤，重用制附子30-50克，配合人参，当归，地龙，强心肾，通血脉，平咳喘，显效快而稳定。
3）精进阶段
也就是当前阶段，我对于中医之生理、病理、药理、医理的认识，以内经、伤寒论、本草经、黄元御先生之土枢四象，一气周流理论为基，首诊察色按脉，望神色，脉气机，结合病人地域、节气、运气、家居环境、饮食嗜好、洗浴与起居习性，心理因素，以及当今时代人们多静少动，阴阳乖离的特点，辨象论治，也就是取象比类，从五行六气，六经与经络结合，查病之所在，气之所偏，寒热根源而调之，处方以伤寒为本，用药以本经为矩，整体调恒。对于慢性喘病，病情复杂者，尤为如此：数经、数藏并调，围绕恢复脾胃气机升降，恢复枢轴灵动，进而升肝肾，降肺胆，补虚泻实，以收喘平体康之长效。
如一年前治愈的一例过敏性哮喘，女士，35岁，国企管理工作。夏至前一周前来就诊。病史21年。现症：经常憋气，喘鸣，伴恶寒，急躁易怒，时有口苦，口渴，便溏。平素喜食水果、海鲜，零点以后入寝。苔腻，左脉寸、关部滑实，尺部沉弦；右脉寸部浮紧，关部大而无根，尺部沉弦。夏至阳气在外在上，此为脾土虚，痰湿壅，肺金难降，相火逆升，兼有外寒之象。处方：柴胡桂枝干姜汤加减，并嘱其严格忌口生冷寒凉、膏粱厚味饮食，戌时安寐，避风寒，少洗浴。七剂而安，至今随访未复发。
所谓难者不会，会者不难。目前对于喘病的治疗，我通过整体辨证，辨象求因，结合节气心理、饮食起居，三因制宜，治病求本的原则，运用经方组合化裁，配合饮食宜忌，改变不当习性，治疗比较得心应手，有效率较高，远期疗效比较稳定。而且对于顽固性，病史长的喘病，也擅用大方重剂以克之，符合张琪教授所倡之多靶点整体治疗法，每每屡起沉疴。与此同时我也越来越体会到医道无垠，医者难骄。我愿以学习一生的心态，与诸位中医同道共勉！
作者：张斌
来源：张斌发表于《上医网》
编辑：陆怿韵
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