从“目中不了了”谈到实症可下

真爱中医的你，一定要这么做。

中医书友会第1453期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：初读伤寒论，看上去好像很难理解，但在临床上常会遇到某些病例使你认识到古人的高明。故而笔者与我们分享此实证可下之例及他的思考。（编辑/俞立丰）

从“目中不了了”谈到实症可下

作者/印会河

我每次读伤寒论至152条：“伤寒六、七日，目中不了了，睛不和、无表里症、大便难、身微热者、急下之，宜大承气汤”时，总要发生很大的怀疑。理由是：

目中不了了，睛不和，无表里症，这类病患发生时，在古人经验和临床实践中证明，多数是属于风痰为病。按照一般治疗原则来说，“风症”最适宜于治风、治血，“痰症”要在利窍、豁痰。在这里为什么偏要用峻下？

一般伤寒病治疗法则，表里两实者，宜先解其表，后攻其里。表解而里实者，可下之；表实而里虚者，则先治其里，后攻其表。今既无表症，又无里症可凭，仅见大便难，何以不行导法而竟施以承气急下？

伤寒论立法谨严，非此症不用此方，非此方不用此药。一般在脉实、症实，痞满燥实兼全的情况之下，才使用大承气。若痞满兼实而不燥者，只用小承气汤；仅燥实而不痞满者，则以调胃承气治之。为了不使攻下误投，诛伐无过，更立有先与小承气汤验矢气之法。其法既精且密，为什么在这里实症未著，开始便使用大承气汤？

直到1954年秋季，才从一个病例的治疗过程中，触类旁通，初步得到了解答。

病者蔡某，年30余，在北京工作。据说他这次起病的原因，是由于工作用脑过度，引起了失眠和头痛。经过一般性的治疗，无效，于是将他送到我们的诊所调治。

当时他的面孔已经瘦得不像人形，但看起来颜色还是红彤彤的，讲话时前半句高，后半句却低到不易听懂，（少气）说不上几句便不知错到哪里去了，眼睛睁大令人可怕，但视线却最远看不到五寸，大便两天须灌肠一次，否则再多天也不会有。据他爱人谈，他头痛失眠，大概在八个月以上，大便老是这样闭结，已经四个月了，每天都有几次痉挛，最多的一次时间可三小时以上，注射“巴比妥”一支都定不下来。

诊他的脉，两手都弦而有力，速率是每分钟90次左右，很不像病了许多时间的人所应有。舌的本质稍嫌红些，薄薄的苔还和平人差不多，既不干燥，也不黄腻。按他的肚腹，除肚脐附近触到一些块垒以外，其他什么都没有发现，他本人更讲不出什么。这时，我的脑海里却不时涌现出两种不同的兴奋波在起伏着——是虚？是实？少气，便闭，久病者多虚寒，大实者有羸状……？

最后，经过仔细的分析，才得到结论，把他肯证为肝火内实之症。我是凭着这样判断的：脉弦有力，头痛，为肝气太过，肝风内动；便闭，面赤，是风闭火郁；目中不了了，睛不和，无表里症，为伤寒论大承气症的症状之一；少气、羸瘦，也是大实有赢状的像征……因此，便采用泻肝火，荡实积、散风、润肠的方法，把古方泻青丸改成了汤剂，剂量大概是这样：龙胆草3钱，山栀3钱，生大黄3钱，当归3钱，川芎1钱5分，羌活1钱5分，防风1钱5分。服后，大便通行了，第一次很干，到第二、三次有些稀薄，以后一直便正常了，一两天一次，不溏也不干燥。

经过大便通畅之后，症状得到显著的减退，面红消失，默默嗜眠（但易觉醒），眼睛渐渐地能看到东西，也不再张得像以前的怪大了，痉挛的时间已逐渐缩短，次数亦少，但惊恐语相反地却变多起来，此时，脉搏已趋于沉细，与精神体力成了正比。我根据了这样情况，确定他是实邪已去，虚像毕呈，随即引用了乙癸同源的治法，用杞菊地黄丸作汤剂，加些龙齿、决明、磁石、茯神之类，以安其神。三、四服后，所有症状，多半消失。以后继予调补，经过了两个月的时期，逐渐地恢复了健康。

通过对这一病例的治疗后，使我深深地感到读经典医学，有许多地方，初看上去好像很难理解，但是在临床上，常常会遇到某些事例使你认识到古人立法的正确性。就拿这一病例来说，要不是伤寒论152条的启发，我就一定不敢在这久病虚人身上投以攻尅。假使误投补剂，或用轻剂敷衍塞责的话，那么此病的发展前途，不堪设想。

I

I 版权声明