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手把手教程之胎心监护

2016-07-07

胎心监护基线


定义:10 分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均 FHR 水平,至少观察 2 分钟。FHR 基线 110~160/min(bpm)为正常。


妊娠早期交感占优势,15 周之前 FHR 基线可高达 180bpm,在此之后,副交感占优势,胎心基线率下降,孕末期 110~160bpm。心率水平至少保持 10 min 大体不变才能确定基础胎心率,若发生变化,而变化也需持续 10 min 以上才认可为新的基础胎心率。



图 1 正常范围胎心率


心动过缓



图 2 心动过缓


临床意义:

1.100~110bpm:一般无不良后果;<110bpm:考虑先心病。

2. 分娩期 FHR 过缓(尤其是在第二产程,轻度下降不伴减速、变异减少,一般无危险):(1)窘迫;(2)麻醉及药物;(3)母体低温;(3)先心病;(4)胎头下降过快。

3. 诊断胎儿宫内窘迫:<110bpm,逐渐下降;<110bpm,变异减少,晚减,变异减退;<100bpm,持续 3~5 分钟以上。


心动过速 



图 3 心动过速


心动过速的临床意义:

  1. 孕期 FHR 过速:大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。

  2. 分娩期 FHR 过速:窘迫信号,需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血(急性、早剥等)、仰卧位低血压等均可引起 FHR 过速。

  3. 诊断胎儿宫内窘迫?(1)分娩过程中 FHR 进行性上升;(2)FHR 过速伴变异减少、晚减、变异减速(即使轻度)之一时,应考虑重度宫内窘迫;(3)FHR 过速持续>180bpm。

胎心基线变异


1 分钟或者更多时间基线率的起伏数。起伏形状似正弦波,但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。


FHR 变异:振幅:基线上线摆动的振幅高低,即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在 6~25bpm。频率:监护 1 分钟内心率变异摆动的小峰次数,正常基线变异频率在 3~6 次/分。


FHR 基线变异分为 4 型:1. 消失型:缺乏变异;2. 小变异:<5bom;3. 正常变异:6~25bpm;4. 显著变异:>25bpm。



图 4 FHR 基线变异四种类型


怎么通过基线变异诊断胎儿窘迫?


  1. 胎儿睡眠周期:标准 1 h 以上(既无胎动,变异<5bpm)应注意。

  2. 胎盘功能下降:变异减少,宫缩时 FHR 减速。

  3. 基线变异减少到消失时间不一:胎儿条件,缺氧原因不一。

周期变异分类


加速:周期性加速和非周期性加速。减速:早期减速、晚期减速和变异减速。


周期性加速,伴随宫缩而发生的加速。

非周期性加速:伴随胎动、内诊或者腹部触诊等刺激而发生的加速。

稽留加速:胎儿情况良好时,给予较持久的刺激,加速横跨几个宫缩周期。



图 5 周期性加速



图 6 非周期性加速



图 7 稽留加速


代偿性加速:变异减速的前后出现一时性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化是,为进行代偿而发生的交感神经反应。


是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生,胎儿缺氧逐渐加重,这些伴随减速的加速或增大或消失,皆为判断变异减速严重程度的指标之一。



图 8 代偿性加速


特殊类型的变异减速


棘波减速:伴随胎动发生,呈 V 字型的瞬时胎心减慢的图形,持续<15 秒,这是胎动引起脐带受压,出现瞬时迷走神经反射而造成的。NST 常见。



图 9 棘波变异减速


Type o-dip 图形是伴随胎动儿发生的加速后的减速。即伴随胎动而出现的加速,而胎动瞬间压迫脐带,当脐动脉的血流也被压迫时,大动脉及颈动脉窦的压力增加,通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现减速,因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。



图 10 Type o-dip 图形


突变图形:多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压有可以出现这种图形。振幅非常大,一般在 25~35bpm。



图 11  突变图形


延长减速:FHR 减慢至少 15bpm,持续 2 分钟以上,但是不超过 10 分钟,若持续>10 分钟,则考虑 FHR 基线变化。


延长减速常见原因:1. 严重变异减速、晚期减速发展;2. 脐带脱垂;3. 强直性宫缩;4. 仰卧位综合征;5. 药物(麻醉、MgSO4 等);5. 胎头下降过速、阴道检查等。


延长减速与变异减速的区别


变异减速发生较快(开始到 FHR 最低点的时间<30 秒),持续时间短(<2 分钟)。延长减速持续时间>2 分钟,<10 分钟。两者均与宫缩无明确关系。


图 12 延长减速


镇静药物对胎心监护的影响



图 12 上下分别为用药前和用药后 30 分钟


正弦波图形:指 FHR 基线呈平滑正弦波摆动,频率固定为 2~5 次/min,持续时间 ≥ 20 min。



图 12 正弦波

实例分析


病例 1


无痛分娩前是正常的胎心图



行无痛分娩后变异消失,还有点小正弦的样子,一般这种图形认为是没有变异的,持续时间一般不超过 40 分钟


规律宫缩后变异恢复,这类情况应注意鉴别,该患者正常经阴分娩,新生儿无窒息



病例 2


该患者,宫口开大 3 cm,因静滴缩宫素过快,造成宫缩较强,胎心慢时在 90-100bpm,变异尚可,即刻给予停用缩宫素,吸氧,哌替啶强镇静


镇静后宫缩消失,胎心好转,但变异欠佳,考虑镇静所致,持续胎心监护密切观察



宫口近全后因宫缩乏力再次给予缩宫素静点加强宫缩,顺利分娩,新生儿无窒息



病例 3


下图是前两天刚刚处理的一例 33 周重度子痫前期合并胎儿宫内生长受限(双顶径只有 6.8 cm)的患者,见证了胎死宫内的全过程。因胎心监护示胎儿宫内窘迫,但又考虑胎儿生长受限出生存活差等因素,告知家属胎儿预后不良,如愿意救治胎儿即刻行剖宫产终止妊娠,家属协商后表示放弃救治胎儿,拒绝行剖宫产术,给予保守治疗,见证了胎死宫内的整个过程。


图 1: 完全无变异,胎心基线 120bpm


图 2:2 小时候胎心曾一度掉到 60bpm,以为快不行了,结果后面又恢复了


图 3: 3 小时后,终于失代偿了,胎心波动在 60-90bpm 间,后期可见较典型的大波浪的正玄曲线,也有人称为「频死曲线」



图 4: 最后大约 4 小时胎心消失,胎死宫内后给予依沙丫啶引产,胎儿体重仅有 800 g



病例 1~3 有丁香园论坛站友长不大的鱼提供,特别感谢


编辑:高瑞秋


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