作者：梁丽霞 李映桃
作者单位：广州医学院附属第三医院
根据美国1980年至1995年进行的围生儿死亡分析，围生儿(>l 000g、无解剖畸形)死亡可预防的因素中，可避免的占56％，而不可避免的占44％。分析可预防的原因包括：不适当的产前监护占8％，孕妇／家庭出错占10％，医生判断错误占24％，医生技术错误占7％，本身疾病因素占8％。分析表明，孕妇7家庭出错导致胎儿死亡的主要原因有两个，一是孕妇有内科疾病且不做产前检查，二是健康的孕妇未数胎动[1]。胎动计数是简单、廉价、方便的方法，可以用来帮助孕妇监测胎儿的健康及识别潜在的问题，以便及时、迅速采取干预行动避免不良后果。胎动计数是筛查胎盘功能不良和胎儿缺氧的一种方法。本文对胎动的规律、胎动计数的各种方法、胎动异常的诊断标准和临床价值等研究进行综述，现报道如下。
1.胎动(fetal movement)的定义。指的是胎儿在子宫腔里的活动冲击到子宫壁的动作。怀孕满18～20周开始母体可明显感到胎儿的活动，胎儿在子宫内伸手、踢腿、冲击子宫壁，这就是胎动[1]。
2．孕期胎动生理规律。18～20周开始感觉到胎动，24～28周较明显，到了30～32周胎动开始越来越显著和有规律，可以计量出每天胎动次数。36周后，由于子宫空间相对少、胎头入盆等因素，胎动次数较前减少20％一30％[1]。
3．每天的胎动生理规律。胎儿的“生物钟”即睡眠一清醒周期为重要决定因素。胎儿一般早晨活动最少，中午以后逐渐增加，18：00—22：00胎动活跃。在一天之中，胎动有两个活跃高峰，一次是在17：00～19：00之间，一次是在23：00到第二天凌晨[2]。
4．胎动分类。
(1)惊跳。是迅速的全身运动，常开始于肢体而后延续至躯干和颈部，持续时间常在l s左右，此运动常单一发生，但有时也重复发生。
(2)全身运动。是缓慢的牵涉全身的运动，持续几秒钟到l rain不等，特指胳膊、腿、颈部和躯干的序列化运动(伸腰和翻滚)。
(3)打嗝。可见到膈肌重复性规律间隔地运动，打嗝一般持续几分钟。与惊跳比较，运动开始于躯干随后累及肢体。
(4)胎儿呼吸运动。每次膈肌收缩(相当于吸气)引起胸部向内运动和腹部的向外运动。此种“呼吸”可以是规律的也可以是不规律的，吸气时无羊水进入塌陷的肺内，可见单独的呼吸运动。
(5)单独的胳膊和腿的运动。可以无躯干运动而单独发生，速度和强度随运动而变。
(6)抽搐。为快速的肢体和颈部屈伸运动，既不是全身性的也不是重复性的。
(7)慢运动。为重复性的一个或多个肢体每秒接近3次的重复性运动，正常胎儿很少超过3～4次／s[3-4]。
5．胎动的影响因素。孕妇运动、姿势、情绪以及强声、强光和触摸腹部等都可引起胎动的变化。孕妇平卧时胎动较多，坐位次之，站立时最少，孕妇剧烈运动(如跑步，游泳)时胎动暂时减少，休息后即恢复。另外，如果孕妇的坐姿或站姿令胎儿感到不适，胎动也会剧烈一些[4-5]。镇静剂、麻醉剂及乙醇和尼古丁都很容易通过胎盘，抑制胎儿中枢神经系统而使胎动减少，停用后胎动便自行恢复，B一肾上腺素类药和糖皮质激素不直接影响胎动；血糖水平与胎动无明显关系；强声、强光刺激、超声波和触摸腹部等使胎动增加。病理妊娠如妊高征、过期妊娠、胎盘功能减退等，因胎儿宫内缺氧而使胎动减少。此外，胎儿宫内生长受限、糖尿病、Rh溶血、羊水过多、胎儿畸形等均可能出现胎动减弱甚至消失[5-6]。
1．孕周。
孕妇一般自18。20周起就能感受到胎儿在子宫内伸手、踢腿、冲击子宫壁的运动，孕29～38周为胎动最频繁的时期，接近足月时略为减少，所以建议孕妇自数胎动的孕周为28～43周[7]。
2．体位。
可采取任何体位，胎动的强弱和次数，个体差异很大，建议在每天一定的时间按孕妇本人感受到的胎动进行计数，发现并记录胎动的规律。
3．计数方法。
(1)每日找空闲时间计量胎动次数：建议晚餐后，此时胎动较频繁，采取左侧卧位，记录10次胎动所需的时间。
(2)计算固定时间内的胎动次数：孕妇每天分别在早上、中午、晚上各利用1 h的时间计量胎动次数。
(3)白天计量胎动次数：最简单的方法，即孕妇在白天计数得10次胎动所需的时间。近40年来国内外对胎动质和量的研究得到的成果见表1[4]。虽然表1列举了各种自数胎动的方法，但目前无统一标准的每天计数胎动的时间选择、自数胎动次数和理想的计数胎动的间隔时间。有学者认为，每12 h胎动差异在4～1440次，一般集中在30～100次，故每一个孕妇都有自己胎儿的胎动频率[6]。挪威的学者统计l786例孕28～40周的低危孕妇，数到10次的平均时间为10～12min[5]。另外，胎动个体差异很大，1 d的胎动计数不能准确地反映胎儿情况，最好每日计数观察其变化，计数达1周计算平均值，即为每一个胎儿自己的生理胎动频率。
表1国内外研究计数胎动的方法和异常截断值
1． 正常胎动的评价。
目前我国建议采用12 h胎动计数，即早、中、晚固定时间各测1 h胎动数，3次相加总数乘以4，即为12 h胎动数。一般胎动≥3次／h、12h胎动≥30次为正常[8]。爱尔兰的学者曾调查产科医生和助产士常用的计数胎动的方法，超过70％的人采用Cardiff的10h内数到10次为正常的方法，其他的方法则为采取2 h内数到10次为正常胎动的方法[9]。
2． 胎动减少的诊断标准。
目前仍然无国际公认的标准。国内专家判断胎动计数异常标准：(1)若胎动≤3次／h，12 h胎动≤20次则为异常胎动[8]。(2)孕妇可将每周的胎动次数算出平均数，如果每天胎动次数大于平均数的50％，或少于平均数的30％，也为异常胎动。(3)如果胎动频繁或无间歇地躁动，可能是胎儿宫内缺氧的表现，亦为异常胎动睁[10-11]。
3． 胎动异常的临床评价。
国内外专家均认为胎动计数是了解胎儿在宫内情况的一个重要指标，是筛查胎盘功能不全的一项常用工具。如胎动异常应警惕胎儿宫内窘迫，胎动减少常见于胎盘功能下降。胎儿宫内慢性缺氧时，在缺氧早期胎儿呈现躁动不安，表现为胎动明显增加；当缺氧加重时，胎动减少、减弱甚至消失，预示着胎儿即将死亡[11-12]。胎动减少至胎动消失，往往历时数日至1周左右，但也可能在较短时间内消失，胎动完全停止后，胎心音可维持24-48 h，至少12 h。从临床诊断宫内窘迫到分娩，时间在2h内者，仅15．65％发生新生儿窒息；而2-6h分娩者，新生儿窒息占29．63％；超过10h者，新生儿窒息达42．86％。一旦胎动减少，立即检查、处理，有望挽救围生儿，所以称此阶段为胎儿濒死的“警报信号”[13-14]。据国外统计，恰当使用胎动计数，死胎、死产的发生率可由8.7‰降到2.1‰。良好的评估胎儿宫内状况必须是持续的，自数胎动很明显的优点是不受时间、地点和金钱的限制，均能持续地监测。也有学者认为胎动减少预测胎儿宫内窘迫的阳性预测值仅2％。5％[8]。美国的学者对1 076名单胎妊娠的孕妇在孕28周始进行多中心的随机对照研究，分干预组和对照组，两组中胎儿宫内发育受限的例数无差别，干预组中胎儿宫内发育受限的胎儿出生后低Apgar评分(1 min评分<>
因胎动是一种主观感觉，会受孕妇的诸多因素影响，如：孕妇的敏感程度、羊水量、腹壁厚度、药物以及孕妇是否认真对待等，个体差异较大。如果孕妇报告无胎动超过1h，且她的胎动感已经过确认，应做胎心监测或超声胎儿生物物理评分，虽然无证据表明予患者检查的时限，我们建议在患者求助后12h内。胎心监护为恰当评估这些患者的第一步，胎心监护有反应型可预测低危孕妇，93％的胎儿有良好的妊娠结局。若胎心监护无反应，行生物物理评分，可直视胎儿心脏运动，排除胎儿畸形并测量羊水量。若I临床诊断胎儿宫内窘迫，及时终止妊娠。
自数胎动这种自我监护方法简便易行，不需要仪器与设备，对早期诊断胎儿宫内缺氧可提供依据，为医护人员恰当处理提供“黄金治疗窗”，对降低围生儿死亡率有一定帮助，值得推广。另外，国外学者运用一种胎动监测仪器，在母亲睡眠时记录胎动情况来监测胎儿宫内状况，数据更客观，有可能成为一种新的胎儿宫内状况监测方法[16]。我院产科2012年自行研制的多功能胎动宫缩计数器(专利号ZL201220420437．7)，也为孕妇自我监测和防治胎儿宫内窘迫提供了辅助工具。
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