林金芳教授：围绝经期该如何补充雌孕激素？

导语

围绝经期要干预吗？雌激素到底要不要补？许多中年女性发出这样的疑问。丁香园特邀复旦大学附属妇产科医院林金芳教授，跟大家聊聊围绝经期应该如何补充雌孕激素。

对于什么样的围绝经期 AUB-O 患者，您会推荐其做诊断性刮宫治疗？

林教授：如果患者月经紊乱病程长，超声显示内膜厚，特别是异常增生，患者出血又多，我们常推荐其做诊刮治疗。诊刮的好处是：一方面，刮宫起到止血的作用；另一方面，通过刮宫能够知道子宫内膜有没有发生病变。

围绝经期 AUB-O 的患者，在止血以后经常出现复发，对此我们该如何处理呢？

林教授：由于患者卵巢功能衰退，出血往往会重演。这时我们控制出血常采用孕激素。孕激素定期使用，子宫内膜定期撤退，从而控制月经周期。

围绝经期 AUB-O 的患者止血后，为了预防复发，我们如何选择孕激素？您会推荐患者用多长时间？

林教授：对于围绝经期的患者，我们一般会选择副作用少、天然的孕激素，比如地屈孕酮。地屈孕酮是天然的孕激素，没有任何副作用。

围绝经期患者要长期服用孕激素。如果使用地屈孕酮停药时月经撤退了，说明患者体内有一定水平的雌激素，这种情况下地屈孕酮每个月都要用，就像模拟正常的月经周期。因为围绝经期妇女排卵以后的孕激素消失了，就必须在月经的 14 天以后补充孕激素，服用 10 天，这样能够起到保护子宫内膜的作用。

口服避孕药是否适用于围绝经期妇女 AUB-O 的患者？

林教授：口服避孕药有一定的血栓风险。围绝经期的患者，往往因为年龄较大，可能会伴有一些内科疾病的因素，特别是有一些禁忌症，这时是不能服用避孕药的。

合成的孕激素是否适用于围绝经期 AUB-O 的患者？

林教授：天然孕激素和合成孕激素的功效相当，所以应该避免应用具有代谢副作用以及有血栓风险的合成孕激素，而选择应用天然孕激素，如地屈孕酮。

如果子宫内膜没有充分转化，是否增加子宫内膜癌发生的可能？

林教授：长期的无排卵会引起子宫内膜的增生改变。子宫内膜增生改变有等级的差别，开始是简单型增生，逐步发生为复杂性增生，之后就是不典型增生。

不典型增生就是癌前病变，最后发展为子宫内膜腺癌。这个过程是因为长期不排卵，子宫内膜受到雌激素长期作用，而没有孕激素保护所引起的。

所以这类患者，如果不使用孕激素保护，子宫内膜癌的发病率会大大的增加。因此围绝经期患者出现月经紊乱必须去医院就诊，医生要给予定期的孕激素保护。

中药调理是否可以充分转化子宫内膜？

林教授：围绝经期患者排卵功能衰退，中药里没有确定功效的孕激素成分，所以中药调理是无法调出排卵的，只用中药调理是存在风险的。

微粒化黄体酮如果不足量使用是否可以充分转化子宫内膜？

林教授：微粒化孕酮也是一类天然的孕激素，它的生物学效应是口服剂量的十分之一。比如说一片微粒化黄体酮的剂量是 50 mg，我们服用至 100 mg 一天两次，即一天的总量 200 mg，那么它的药效，即起到保护子宫内膜作用的剂量还是不够的。所以现在有了天然孕激素地屈孕酮，我们一般都推荐围绝经期病人首选地屈孕酮。

如果足量使用微粒化黄体酮是否可以充分转化内膜，是否会带来副作用？

林教授：微粒化黄体酮的最高剂量是 300 mg，50 mg 一片。一般医生的处方都是 100 mg 一天两次，也就是一天最多用到 200 mg。而起到孕激素作用的有效成分仅仅是这 200 mg 的十分之一，而其他成分会引起部分患者头晕等副反应。

如果再增加剂量，药效增加不多，但副作用增加较多。所以这个药物对充分转化内膜的药效是不够的。

地屈孕酮转化子宫内膜的效果，您觉得怎么样？

林教授：有研究比较了各种孕激素对子宫内膜转化的药效，其中地屈孕酮 10 mg 每天，用 14 天，总量 140 mg，这个剂量对子宫内膜能够起到充分的转化作用。而且因为地屈孕酮是天然的，没有任何的代谢副作用，也没有血栓风险，所以是很安全的药。

医生对于经期还要使用雌激素是有顾虑的，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片是 28 天的制剂，月经来潮时仍然给予雌激素，是否会导致内膜脱落的不完整？

林教授：由于卵巢功能衰退，有些围绝经期的患者出现了更年期症状，这是因为雌激素水平下降引起的。因此必须要补充雌激素，而且要天天服用。使用了雌激素，患者不能排卵，所以必须要用孕激素。

雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片的药盒里共 28 片药，前面 14 片只是雌激素，后面 14 片是含有地屈孕酮的，后面 14 天的剂量和用药时间能够充分起到保护子宫内膜的作用，所以这个配方是非常合理的。

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