咳多兼喘，故称咳喘，其实，喘多哮易必兼喘，故喘之与哮，实常兼有。发时多实在肺，平时多虚在肾。谓“实”者，谓人之本无，如六淫痰瘀浊湿食壅塞于肺；所谓“虚”谓人之本有，如阴阳气血精津亏乏于肾。因而发时实喘其治要在祛除肺中实邪，平时虚喘要在补益其肾中虚乏。此即“治内伤复其固有，治外感去其所本无”在治喘病中的具体运用。
发时要在宣肺，肺宣始能定喘，麻黄是主将，其所以截喘，乃宣肺力大也，但须生用重（20－30克）用始效，否则效逊。但需配伍，红花再好，就有绿叶扶持，终亦平庸无为，从治喘名方中可见一斑：治肺热哮喘麻黄配石膏之麻杏甘石汤；治肺中寒饮哮喘麻黄配姜细味之小青龙汤，或寒饮挟热之小青龙加石膏，小青龙汤宣肺有余肃肺不足，加杏仁可补其未逮；麻黄量轻效微，量重易损其肺，加同量地龙可既止定喘又制其弊；寒饮挟热轻证喘满之厚朴麻黄汤，哮喘痰鸣声重或兼咽痛者，再加射干，或迳易用射干麻黄汤；治如寒热夹杂、难分寒热之多寡，直接用小青龙汤 麻杏甘石汤；治外寒里热（寒包火）哮喘麻黄配白果之定喘汤，且比例控制在1：1.5。
下述几方虽为平常方，但堪值玩味：
1、定喘汤：外有风寒内有痰热之“寒包火”之喘咳，方中数药宜加关注：
一是麻黄。张山雷说“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是治感第一要药。虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪”。在本方中麻黄既取其宣肺气、又取其散表寒、还取其尤能直接止咳平喘。表证显之与否都应生用，炙用则当倍其用量。
二是白果。性味甘苦涩平，为敛肺定喘之要药。杨时泰说“此果经霜乃熟，禀之气最专，……然必合于散剂，使气能疏越，……乃得收其全功焉”。白果与麻黄相伍，宣散之中寓以收敛，既能增加止咳定喘之效，双可使开肺而不耗气，敛肺而不留邪。是典型的宣散与敛收同用，堪合肺主宣降之功。要指出的是，白果本身还有化痰作用，《医学入门》说“化痰定喘”，《本草纲目》言“生食降痰”，《本草求真》更进一步指出“白果，虽属一物，而生熟攸分，不可不辨。如生食，则能降痰，……至其熟用，则兑不相同”。故鸭掌散用麻黄、白果、甘草，与三拗汤比，用白果取代杏仁，效果优于杏仁。但如初期热未退，未可过用白果，可用诃子代之，既敛其肺，又无碍邪敛热之弊。
三是黄芩，桑白皮：当为臣药，并非佐使，乃痰热才是导致本方证咳喘的病机关键，宣降肺气与清化痰热当并重。
全方宣降并用（麻黄 杏、桑、苏、夏、款冬花）、宣收并用（麻黄 白果）、寒温并用（麻、果、夏 芩、桑）；降化并施（杏仁、白果、法夏）。以咳喘痰多、痰黄稠粘难咯、微恶风寒、苔黄腻，脉滑数为使用眼目。
然此方内火大于外寒，此痰热多为宿有寒痰郁而化热；或素体痰热内蕴，复外感风寒，总体是内之宿有痰火重于外之新感风寒，因则全方清火之药稍嫌不足，治标截喘之力也显单薄，化痰之品更嫌不足，因而地龙、贝母、鱼腥草，牛蒡子均可相机加入，尤其大便干结时，虎杖融清肺、化痰与通便三位于一体，加用它更是名正言顺；此外哮喘急作之时喘甚，白果用时量不宜太小，一般掌握在白果：生麻黄＝15：10，较易游刃有余。
区别：
定喘汤：里热外寒以里热为主；应用机会较多，但清化力与温化力均不足，故有“虎杖地贝鱼 牛蒡” 之加入。全方表寒里热且寒痰化热者多，亦有宿有痰热蕴肺者，风寒外证不重；
苏子降气汤：降上温下以降上为主，降气化痰温肾以降化为主；表里皆寒，表证亦属不重。
加减：热重者可再加膏、鱼；胸闷显者再加枳壳和大剂量薤白。
彭坚氏加味定喘汤：麻黄10杏仁10法夏10苏子10款冬花10黄芩10桑白皮15甘草10浙贝15地龙15牛蒡子10虎杖15（便秘者30）鱼腥草50（后 下）；之所以要加上述清肺热诸药，如黄芩，桑皮，浙贝，虎杖，全瓜蒌，鱼腥草，虎杖，乃有“四因”说：一是痰黄苔也黄，二是即痰不黄但痰稠难咯出，三是肺家伏痰多有伏热，所谓“阴凝之体，必有伏阳”；四是慢支急性期多为病毒感染诱发，“毒”从热生，有毒即是有热。其中，虎杖一药三功备焉：清肺、止咳喘、化瘀（虎杖又名清血龙，活化而治肺郁血及肺纤维化也）、通便，故首选加之，加之力宏。
2、苏子降气汤：《和剂局方》方（苏子、半夏各2.5两，前胡，厚朴，各1两，肉桂1.5当归1.5两，甘草2两 生姜，大枣，薄荷，苏叶煮之）。为咳喘之急性发作期或有外感诱发时稍兼表证的常用方，是内之内咳寒喘重，外之风寒表证轻。与定喘汤证比，此方病证不甚其重，病性内外皆寒。单独使用本方，相对介于发作与缓解的过度期，机会较多。
苏子降气汤证以本虚标实以标实为主，上实下虚以上实为主之止咳平喘名方。所谓“上实”，乃痰壅于肺肺失宣降，故君苏子，助以夏、朴；所谓“下虚”指肾阳不足，不能纳气化饮，故用肉桂，助以当归；生姜、苏叶佐以宣肺，大枣、甘草兼以益气。药虽少而法则精，为治上实下虚、上实为主咳喘之基础方。
肺主气，司呼吸，痰涎壅阻于肺，肺失宣发肃降，逆则发为喘咳；张景岳说“肺为气之主，肾为气之根”，肾虚不能纳气，则气短不足以息。所以咳喘之证多关肺肾。然则，发时肺为主兼肾，缓时肾为主兼肺，绝然分开难。即便发作之时年老体弱者要加补益，如人参、黄芪之属。
其用药特点有二：一是降气祛痰药配伍温肾补虚药，虚实并治，标本兼顾，而以泻实治标为主；二是大队降逆之品，兼以宣散之药，众多苦温之味中酌用凉润之药，使降中寓升，温而不燥，诚为治疗咳喘早期表证不显，实证为主，未有化热之好方。
方中有两药宜需着眼。一是苏子，其功有三：一为除寒温中，一为降逆定喘，三为消痰润肠，一物而三擅其功，故贵为方名。另一是当归，其作用机理众说甚多。汪昂说“润以和血”，张璐称“温散滞血”，唐宗海云“补血载气”，近人岳美中则认为“止咳和血，肠通便”……。笔者认为以张氏与岳氏之说可取。当归甘辛温，是补血散血名药，但《本经》直说其“主咳逆上气”，是其本身就有养血之中具有止咳平喘作用，无需转弯抹角，如张景岳金水六君煎即是；二是久咳久喘者常便秘便干，肺与大肠相表里，通便喘咳易平，当归本身就有温润通便作用，更是一线功臣，如济川煎是；再加久咳久喘病人，“久病入络”，肺中络脉必多瘀阻，当归本身就有和血活血之力，更是无需画蛇。
加减：1、病重虚甚：如动则短气难续，可加沉香纳气，人参补肺肾之气，胡桃、诃子补肾中精气，附子、补骨脂、仙灵脾益肾中阳气等。2、咳喘痰多鸣甚，可加桑白皮，葶苈子；病属肺肾两虚之咳喘，或肺热痰热咳喘，或表寒里热咳喘者，均不可用之。
有意思的是：临床上常有机会苏子降气汤与定喘汤合方：定喘汤乃里热外寒以里热为主；苏子降气以降上温下以降上为主；表里皆寒，表证亦不重。当病证表现为既以里热为主，又兼外寒也明显，既有上实又有年高或体弱下虚，但总体上又是表证为次里实为多时，则需两方相合，优势互补。原来，方剂学为了学习方便，方剂分而习之，逐一而学，目的是解剖“麻雀”便于掌握。但落到临床，具体到一个个活活生生病例，则不可能如此单纯的呈现，更多是兼相并用。病有如此得杂兼证，用方何故拘执因守，辨证属于两者均涉，用方当然宜两相柔合，兼相并用。（原创）
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