来自：住区杂志 公众号communitydesign
文/王勤 WANG Qin
王勤/西班牙巴塞罗那大学艺术学院、加泰罗尼亚理工大学建筑学院、清华大学建筑学院联合培养博士生，国家一级注册建筑师，周燕珉工作室设计师根据德国联邦政府统计局2015年最新统计数字显示，2013年底德国总人口为8076.7万，其中65岁以上人口数量为1682.4万，占总人口比例的20.8 %。·居家自理（居家养老）：居住在家中，生活能够自理，不需要护理。·居家护理（社区养老）：居住在家中，生活部分自理，但需接受移动护理服务或由家人护理。·入院护理（机构养老）：入住在养老院或护理院，接受护理或康复治疗。2011年德国有250万人（占总人口3.05 %）需要护理，预计到2050年这一数字将达到450万。在需要护理的250万人中，30%（74.3万）入住养老院，70%（176万）居住在家中。居家接受护理中的118.2万人由家人护理，占护理人群总数的 47 %；57.6万人接受流动性护理服务（Ambulante Pflegedienste），占护理人群总数的23 %。分析相关数据可以看出，2011年德国60岁以上老年人数量为2178万，其中216.5万接受护理，90%的老人居住在自己家中，生活能够自理。6.7%（145.6万）的老人居住在家中接受家人或流动护理服务，3.3 %的老年人（70.9万）入住养老机构。绝大部分德国人愿意在年老时继续居住在原有社区环境中。随着年龄增长、疾病因素，逐步出现护理需求，他们之中大部分人选择继续居住在家中，由家人或专业护理机构提供流动性护理服务，只有在健康状况不得已的情况下才会入住养老机构。另有一部分经济情况优越的健康老年人，较早入住高级养老公寓，享受舒适的居住环境和优质服务。面对上述三种养老方式，德国养老设施的建设也主要包括三方面，分别是：住宅适老化建设，社区护理系统的建设和养老机构（养老院/护理院）的建设。住宅适老化建设包括对新建住宅强制性无障碍设计要求，既有住宅的无障碍、适老性改造。德国相关法律规定，对满足居家护理条件的老人住所，护理保险机构给与住宅改造资助金2557欧元（2015年提高4000欧元）。住宅适老化建设还包括社区公共部分无障碍设计，适合老人体力和精神的环境设施建设等。社区护理服务系统主要由专业机构提供，大型医疗保险机构提供监督和质量保障，患者共享服务网点和急救站。养老院设施建设和运营由慈善机构、民间组织和政府共同承担，均衡合理规划布局。养老院根据提供服务的范围不同，可细分为养老院、养老公寓、护理院。德国养老院以出租型物业为主，几乎没有大规模销售型养老地产项目。根据德国第12次人口预测，德国未来总人口将有所减少，与此同时老年人口比例将明显增加。预计到2030年，德国65岁以上老年人口将增加到2850万，80岁以上老年人增长比例更大。老年人比例明显增加，相应护理需求亦将明显增长。特别是2020年至2050年期间，护理设施及服务需求增长达到巅峰突出，这是因为1960年代战后婴儿出生高潮期出生的人群进入老年期，需要相应护理。长远来看，后续是出生率较低的年代，相应老年人口绝对数量减少，对护理设施及服务的需求亦将逐步减少。由此可见，随着老年人口比例的增长，德国养老设施需求增长突出，预计到2030年德国需要新增护理设施床位32~39万张。德国拥有完整的养老体系，一流的护理和医疗服务，但这一切都非常昂贵，如何支付这些巨大开销？德国养老制度从社会整体来说主要依靠三大保险支撑，它们是养老保险，医疗保险和护理保险。这三种保险都是法定保险，原则上所有就业人员都需缴纳。 缴纳保费的额度根据工资收入提取一定比例，虽然每个人缴纳保费的绝对数额可以相差很大，但获得的医疗服务和护理服务水平基本是一样的。以下是2014年这三项保险的缴费费率：·养老保险（RV）：税前工资的18.9%，其中雇员交纳9.45%，雇主缴纳9.45%·医疗保险（KV）：税前工资的 15.5%，其中雇员交纳8.20%，雇主缴纳7.30%·护理保险（PV）：税前工资的2.05%，其中雇员交纳1.025%，雇主缴纳1.025%以上是一般性费率规定，实际执行中还有许多条款和特例。如年度税前工资超出48000欧元以上部分，不再需要缴纳医疗保险；年度税前工资超出71400欧元以上部分，不再需要缴纳养老保险。国家公务员、律师、医生、建筑师等特殊行业交纳保险有特殊规定。如果人们需要更好的养老、医疗和护理服务，可以额外购买保险。德国在世界上最早建立护理保险制度，成为各国研究、借鉴的样板。为应对日益增长的老年人护理需求和高昂的护理费用，德国部分州政府从20世纪90年代初开始起草护理保险相关法律。1994年联邦议会通过了护理保险法（Pflegeversicherungsgesetz SGBXI）并从1995年开始生效实施。该法规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。保险费率按照投保人的收人计算，初期费率为1.7%，2013年起调整为2.05%。保险费一半由投保人支付，一半由雇主支付。笔者当时还在德国工作，1995年第一个月的工资单中就出现了护理保险这一新科目，个人交纳数额接近税前收入的1%，德国社会对此项保险的引入几乎没有太多争议，民众很快接受了这一项新的保险制度。参加护理保险之后，当人们因年老、疾病等因素无法自己料理日常生活时，可自己或委托家人提出申请。护理保险机构提供三个独立医疗评估机构（Gutachter），申请者选择其中之一对其申请进行评估。评估机构通常需要进行上门访问，根据申请人情况及法定条款等确定申请人的护理级别，同时也就确定了每月相应护理费额。保险给付由医疗保险公司统筹安排，形式上有提供实际护理服务或支付现金两种形式。德国护理法（§14 SGB XI）规定，护理需求指患者由于身体、精神或神经上的疾病或障碍，习惯性、经常性、反复性发作，导致日常生活需要长期（预计大于6个月）的帮助。按需要强度护理分成三级（Pflegestufen），护理内容见表1:护理分为居家由亲人护理、居家接受流动护理和住院护理三种形式。各项护理保费支付情况如下。 费用水平每年随物价有轻微增长。患者可以选择居家由亲人护理。居家由亲人护理并领取护理保险金的前提是，上述医疗评估机构确认患者居家由亲人照顾的护理质量能够通过适当方式得以保证、且在执行过程中需要经常性进行质量检查回访（详见护理保险法 § 37 Abs. 3 SGB XI）。由家人护理，2014年保险公司支付护理保险费用水平见表2。如果家人因为工作等原因不能提供护理，患者可选择居家接受流动护理。这种情况需要患者与专业护理机构签订相关协议，保险公司与护理机构直接结算费用。由专业机构提供流动护理服务，保险公司支付费用上限见表4。如果家人因为工作等原因只能夜间护理，白天希望将老人送到日间照料中心护理，保险公司与护理机构直接结算费用。这种情况下保险公司支付保额上限为见表5。如果患者希望入院护理，保险公司支付上限见表6，但养老院的住宿费、餐饮费等需患者自己承担。目前德国老年人入住养老院30m2左右单间房费用约为每月1500~2000欧元，50m2左右套间费用约为每月2500~3000欧元，护理服务另计。根据德国第二大医疗保险公司BARMER GEK 2013年一项研究数据显示，德国2011年入院接受一级护理的老人，保险公司支付护理费用1023欧元，自己平均需支付1038欧元，三级护理保险公司支付1510欧元，自己需支付1802欧元。德国社会2010年护理保险支出为214.5亿欧元，60岁以上老人平均每人约1000欧元。德国老年人居家由家人护理对于保险公司费用支出几乎减少一半，相比送老人入住养老院个人及家庭更能节约一大笔费用，且此种方式可以增进老年人与子女的亲情关系，子女们还可以从保险公司获得一些收入补贴。因而德国国家政策鼓励老人居家由家人护理。统计数字显示2011年在德国需要护理的人群中，有47%的患者选择居家由家人护理，23%接受流动性护理服务，只有30%入住养老院。由此可以看出德国养老保险政策执行比较成功，如果需要护理的老人全部入院护理，国家的负担将急剧增加，患者家庭也须承担高昂的住宿费。研究老年人接受护理的细分比例，是研究老年人生活需求的一项重要内容，是确定养老项目配套医疗护理设施建设的重要依据。随着年龄增长，老年人护理需求急剧上升。德国2011年250万人接受护理，这一数字较2009年增长了7%。德国2011年需要护理的人群中，女性占多数，为65.5%。所有接受护理人群中一级护理占54.8%，二级护理2.7%，三级护理12.2%（图5）。随着年龄的增长，需要护理人群的比例有明显增加。德国2011年70~75岁的老人中有5%接受护理80~85岁的老人中有20.5%接受护理，而在90岁以上老人中有58%需要护理。不同年龄组接受护理的人群比例如下： 60~65岁接受护理的比例是1.8%，65~70岁接受护理的比例是2.8%，70~75岁接受护理的比例是4.8%，75~80岁接受护理的比例是9.8%，80~85岁接受护理的比例是20.5%，85~90岁接受护理的比例是38.0%，90岁以上接受护理的比例是57.8%（图6）。入住养老院的人员构成比例，与需要护理的老年人比例并不完全吻合。分析研究入住养老院人群年龄构成，能够有针对性、精细化地进行养老院规划建设。德国入住养老院的人群中，高龄老人居多，80岁以上老人占70%。不同年龄组入住养老院/护理院人群比例详细情况如下：60~65岁年龄组人群占2.5%，65~70岁年龄组人群占3.5%，70~75岁年龄组人群占7.9%，75~80岁年龄组人群占11.9%，80~85岁年龄组人群占19.7%，85~90岁年龄组人群占26.3%，90岁以年龄组人群占23.6%（图7）。2011年德国养老院工作人员为66.1万人，部分为兼职工作人员，相当于48万个全职岗位。在流动护理服务机构就业的人数为29.1万人，同样有部分兼职工作人员，相当于21万全职岗位。
2010年统计每100位居家接受护理服务的老人平均需要48名护理人员，居住在养老院的老人平均每100人需要83名护理员工（包括全职和兼职员工）。2011年德国共拥有达到护理保险法要求的养老院12354所，总共拥有87.5万张床位，平均每所养老院拥有71张床位。德国新建养老院至少为100~150床位，少于80床位的养老院对投资和经营者缺乏吸引力。2011年在德国养老院875549张床位中，单床间占总数的60.2%，双床间占39%。新建养老院单人间的比例通常在75%左右。由于人类寿命的延长，老年智障（Demenzerkrankungen）人口数量也不断增加，新建养老院常常提供老年智障患者专业护理部门（图8）。从养老院分布情况看（2010年数字），北威州2232家，巴伐利亚州1633家，下萨克森州1477家，巴符州1466家。上述四州拥有养老院数量最多，占德国所有养老院的58.5%。大城市里柏林养老院的数量最多（378），其次是汉堡（187）、汉诺（171）、之后是科隆（90）、不来梅（86）、德累斯顿（75）、埃森（71）、莱比锡（69）、纽伦堡（63）、慕尼黑（61）和杜塞尔多夫（59）。德国养老院2010年平均入住率为86.6%。其中仅提供长期护理的养老院入住率为86.1%，而同时提供长期和短期护理（包括仅日间或仅夜间护理）的养老院入住率为90.2%。根据2011年的统计数字，德国养老院的经营机构中54%是公益及慈善组织（Caritas, Diakonie, DRK, Parit?tischer Wohlfahrtsverband,AWO），41%是私人企业，其余约5%是由地方政府等公共机构经营（图9）。连锁经营的养老院（如Augustinum, Casa Reha, Curanum, Kursana,Marseille-Kliniken, Maternus-Kliniken, ProSeniore等）在过去十年间增长较快。德国的养老院备受房地产投资者追捧。除了看好人口老龄化发展对养老院设施的需求，长期租约和拥有专业的运营商对投资者来说也是十分重要的。养老院管理长期的成功不仅取决于正确的地理位置，同时需要正确的经营理念和经营者的专业水平及信贷实力。预计未来通过收购或兼并会形成连锁化养老院机构，依靠品牌优势、标准化管理，提高质量降低成本，产生竞争优势。虽然在2003~2010年间，养老院单人房间数量增加了7%，但未来由于节约成本的压力，新建养老院单人间数量可能缩小。建筑设计方面可能趋向节约成本的措施，如两个单人房间，公用一个卫生间，通过门锁控制，保证使用的私密性和方便性。人口发展和老龄化趋势显示德国未来需要明显增加养老院设施，新建和改建更新养老院床位。预计2010~2020年间需新增20.9~26.1万张床（1740~2180所养老院），2010~2030年间需新增31.7~39.6万张床位（2640~3300所养老院）。奥古斯提诺高级老人护理公寓，斯图加特（Augustinum Seniorenresidenz Stuttgart-Killesberg）奥古斯提诺高级老人护理公寓坐落在斯图加特市北部高尚居住区，距离市中心仅3km，与市中心有便捷的公共交通系统联系，北侧是绿地公园。项目于2009年落成，总建筑面积39500m2，拥有290套公寓，公寓为两室、三室，面积在46~76 m2之间。公共设施包括休息厅、餐厅、咖啡吧、商店、图书馆、小剧场、会客室、小教堂、游泳池SPA水疗区及美容康复区等（图10、图17）。公寓拥有现代化建筑风格与设施，坐落在坡地上，为了创造舒适的环境以及与周边较小尺度的居住建筑环境相协调，公寓建筑分为八栋四组、五至八层相对独立的单体楼座，通过首层连廊将各建筑及公共设施连通。结合地形设计了三个宽敞舒适的室外花园平台，提供健康、餐饮、和文化活动空间。老人公寓常年有丰富的演出、音乐会等文化活动。经常性组织提供游泳、康体、水疗等培训，并有多种多样创意制作、社团活动、节日庆典及宗教活动等。养老公寓提供24小时护理服务，及签约医生医疗服务。日常生活帮助以及临时性生病护理（14天以内）包含在基本费用之内，项目还有老年智障患者公寓专区。公寓房间内部设有卫生间、高档橱柜，室内家具可以由入住老人携带自己喜欢和习惯的家具。房间窗户较大，几乎都带有阳台。该项目是德国近年来较高水平的新建养老项目案例。十、KWA 布隆艾克老人护理公寓，慕尼黑（KWA Stift Brunneck）
虽然中国和德国经济发展状况、老年化进程都有较大差距。但中国社会正在加速进入老龄社会，老龄社会所面临的矛盾与问题是相近的和有规律性的，德国的经验值得我们研究和借鉴。对比中国情况，2010年第六次人口普查数据显示，人口总数为13.7亿，60岁以上人口达到1.776亿，占总人口的13.26%，相比德国2011年该数字是26.6%，中国相对还是一个较年轻的国家。但根据中国统计局2014年1月20公布数据，60岁以上老年人口数量为2.24亿，已占14.9%。仅2013年一年，60岁以上人口新增853万。预计到2050年，60岁以上人口将达到4.3亿~4.5亿，占总人口的1/3。中国政府结合国情，确定了“9073”养老格局目标，即90％的老人在社会服务协助下通过家庭照顾养老，7％的老人通过购买社区照顾服务养老，3％的老人入住养老服务机构集中养老。“9073”养老格局目标在德国已经实现。2011年德国相应数字为90%，6.7 %和3.3%。这从侧面也印证了中国政策的可行性和现实性。与养老相关的产业范围非常广泛，包括健康、养生、医疗、康复、护理等。老年人中大量的是身体健康老人，行动自由的老年人能够很好地融入社会，像其他年龄组的人群一样，自主选择自己的居住场所，使用城市、社区等各层面社会基础服务设施，如交通出行、文化教育、商业娱乐、健康医疗设施等。在上述设施的建设过程中，需要满足大多数使用者的需求，同时兼顾老年人生理和心理的特点。而随着年龄的增长，老年人由于生理机能的退化和疾病的原因，需要护理服务的比例愈来愈高。老年人的医疗、护理问题是养老体系建设的核心问题。
健康老人完全可以居住在自己原有的熟悉的社区，当健康状况需要护理时，根据经济条件，依次考虑由家人护理、流动护理或入院护理。在解决老年人护理需求问题上，入住养老机构护理无论是对社会或个人都是成本最高的。德国60岁以上人口中接受护理服务的比例接近10%。数据显示，巴符州、巴伐利亚州和汉堡需要护理的老人（含所有年龄组）人口比例最低；而在前东德地区的梅前州，图林根州，萨安州和勃兰登堡州及农村地区需要护理的老人人口比例较高。形成这一现状，可能与过去数十年间经济发展水平及其劳动强度和健康保健情况相关。对比中国的情况，中国实际需要护理的老年人口比例可能明显高于德国（图28）。中国面临巨大的老龄人口数量和庞大的护理需求，必须制定相应的政策和经济措施，包括利用保险金融等工具，鼓励民间企业、资本进入护理服务行业，力求达到70%有护理需求的老年人能够在家里通过家人或流动护理解决护理需求。德国在实施护理法之后，老人护理状况得到明显改善。护理行业就业人数和培训水平有较大提升。2010年养老院护理工作人员共有62.1万人，相当于45.3万全职护理工作岗位，在流动护理服务机构就业的人数为27万人，二者合计共72.3万人，接近德国汽车工业就业人员总数。德国养老院平均入住100位老人配护理人员83人。60岁以上老人平均每千人有33.7位护理人员。2013年底中国60岁以上老年人口数量为2.24亿。如果达到德国水平，中国护理行业就业人数将需要685万人，这是一个巨大的潜在就业市场。中国护理行业急需研究学习德国等发达国家护理行业先进理念、质量管理措施、人员培训系统等经验，提高行业整体水平。德国2010年人口总数为8175万，60岁以上老年人口数量为2149万，占人口比例26.3%。养老院床位数量为84.5万张，平均每千名老人拥有养老床位39.3张。根据中国民政部老龄办2014年7月21日发布数据，2014年中国拥有养老床位493.7万张，平均每千名老人拥有养老床位24.4张。对比中国国家统计局2014年1月20公布数据，2013年底中国60岁以上老年人口数量为2.24亿。如果达到德国的水平，中国还需要增加养老床位301.8万张，差距相当巨大。且中国老年人口比例每年增长迅速，2013年60岁以上人口增加853万，如果达到德国水平，仅满足新增老年人口需求一项，每年就须新增养老床位33.3万张。中国养老院床位数量短缺在短时间内是无法解决的矛盾。目前部分养老院存在床位空置现象，主要原因是市场定位不准确，设施、服务水平差的原因，经营好的养老院总是床位难求。鉴于未来相当长时间内养老院床位资源有限，中国新建养老院定位应优先满足有护理要求的老人入住，重点不是为健康老人养老。在规划建设和经营管理上两者侧重点是不同的。德国养老院运营基本是以出租物业加购买服务的形式为主，几乎没有大规模养老地产投资项目的开发。主要原因是德国人口总数基本稳定，住房市场没有大量新增需求。健康老年人更倾向于居住在熟悉的城市与社区之中，新开发的养老住宅产品多以多代居的形式，使老人轻度护理需求能够通过社区和流动护理服务得到满足。德国近年来尝试推广多代居的混合居住养老模式，社区接纳老年人并承担一定护理服务，可得到政府相关的财政补助（图29）。因为收入和经济条件不同，老年人居住环境和对护理的要求也有巨大差异。从建立社会保障体系的角度，政府除需要制定相应政策、法规以外，有限的财政投入应重点投入在社会基本护理保障体系的建立，政府本身不需要过多介入养老机构的建设及运营。中国的经济水平与德国相差很大，养老设施建设滞后严重。因而不能简单照搬德国经验，特别是养老院设施水平上。德国养老院以单间为主，且单床建筑面积较大，中国需要根据项目定位特点确定相应的面积指标。德国整体经济发展趋于放缓，但养老产业方面投资依然活跃，收益良好。中国未来中高收入老龄人群在居住和护理需求方面有较大市场空间，如果能够准确把握客户需求，深入细致研究、开发相应产品和服务，一定会有长期稳定回报。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
