通往专家之路 | 掌握导丝选择的诀窍永松航医生x左回旋支起始部位的闭塞病变

治疗左回旋支起始部位闭塞的首选导丝

医疗法人

仙养会 北摄综合病院

心内科主任 兼 导管治疗中心长

永松 航 医生

左回旋支起始部位的闭塞病变。

从正向造影可知为无残端闭塞，侧支通道虽模糊可见，但远端情况无法得知，遂从对侧造影掌握闭塞部分末梢情况。因其缺乏适合逆向手术的侧支通道，所以尝试通过正向进行治疗。

左前降支的IVUS图像中可以看到左回旋支开口的位置，并可判断没有 明显的钙化病变。

Question2-1

您会选用哪根导丝？

我的策略

●8F EBU3.5 SH

●正向PCI（IVUS）

①在一个月前的造影中能看到有正向通道。手术当天虽然不清晰，但仍能看到。

②通过IVUS得知入口不是特别硬。

③左回旋支近端十分迂曲，导丝通过入口后操作难度会提升。

综上所述，第一根导丝应当如何选择？

导丝选择上的考虑

决定哪条导丝该作为首选时，需要考虑到以下几个要素：

①是否有侧支，

②通过IVUS确认的入口处闭塞病变的硬度，

③进入入口后导丝操作的难度。

Answer2-1 永松医生

Fielder XT-R

考虑到导丝寻径可以借助闭塞部位内部的通道，以及入 口部位的硬度，首先应当选择较柔软的聚合物涂层导丝，如 Fielder XT-R。但由于该导丝头端硬度只有0.6g，穿透力不够，所以使用Corsair提供支撑力。

虽然通过调整头端塑形角度使XT-R捕捉到入口处，但因为其过于柔软，朝左前降支方向产生U字形弯曲。此外，虽然导丝已经接触到病变入口处，但头端总是滑向一边，无法穿透病变。最终结果决定选择比Fielder XT-R穿透力更强的导丝。

Question2-2

接下来您会怎么做？

共有7款比XT-R穿透力更强的导丝可供选择。

同样是聚合涂层但头端硬度更高的Fielder XT-A、 圆形头端适合推进的ULTIMATE bros3和Miracle系列、穿透力高的Conqurest Pro、以及易于进入病变且能保持操控性的Gaia系列等。

Answer2-2 永松医生

ASAHI Gaia First

导丝选择上有以下两点顾虑：首先左主干到左回旋支的迂曲度会造成导丝扭控性的低下，另外过于注重穿透力(导丝穿透闭塞病变的能力)的话，由于其硬度会导致导丝直线前进。而Gaia First头端虽然柔软，但易于进入病变， 且能够保障进入之后的操控性，是最佳选择。

 

成功关键在于如何给导丝塑形。

但是，Gaia First也跟XT-R一样朝左前降支形成U形弯曲，无法进入闭塞。考虑到Gaia First相对于左回旋支的朝向，感觉 有必要提高支撑力，便将微导管换成的双腔微导管，又调整了指引导管的同轴性，但依然形成U弯。于是决定选择Gaia Second来再次提升穿透力。

Question2-3

您会给ASAHI Gaia Second选择哪种塑形？

Answer2-3 永松医生

最后成功的是“3”

最先考虑到如果第二弯塑得太大的话进入病变后可能会影响操控性，所以尝试了“2”的塑形。但头端接触到病变后，力量无法传递，所以没能进入病变。随后将塑形调整至“3”这样比较大的弯度。推送导丝时，导丝没有 塑形的部分正好抵在对侧的血管壁上，获得了很好的支撑力。

进入病变后，Gaia Second的第二弯几乎消失，但依然保持良好的操控性，朝着远端的残端方向前进，顺利通过闭塞段。之后通过支架及球囊对吻来扩张病变，取得了良好的手术结果。

Discussion

分支后立刻就是闭塞的病例通常最大的困难就是导丝无法进入病变。在这种情况下，选择合适的导丝固然重要，另外如何塑形也是非常关键的因素。

此例中最大的困难就是，导丝朝对象血管之外的方向形成U弯，导致推送的力度无法传递。

处理该情况的关键在于双腔微导管的位置。此例中，非 常重要的一点就是将微导管放置在导丝改变方向的地方，使导丝从对侧血管壁获得了良好的支撑力。

永松医生 & 土金医生

永松医生：通过手术前掌握的病变信息，在充分考虑安全性的基础上，慎重地提升导丝硬度。

土金医生：或许有人对是否该从柔软的XT-R开始手术持不 同意见，但我自己以前也是从软导丝开始逐步地 提升硬度。今后保持这种策略比较稳妥。

永松医生：IVUS的结果及微通道的存在让我对通过病变抱 有很大希望，所以，为避免损伤血管就选择了软导丝。但如果是经验更为丰富的术者，看了这样 的病例可能会一开始就跳过XT-R，直接用Gaia First或Second开始手术吧。

Review Comment

Gaia是带有预塑形的CTO导丝。为了使其头端在闭塞病变内 也能有良好的方向控制性，一般要避免再塑第二个弯。但此病例中，为了能进入主干开口部位的闭塞病变，第二个弯反而是必不可少的。

医疗法人 

澄心会  丰桥心脏中心 

心内科　主任 

土金悦夫  医生 

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