心脏性猝死及埋藏式心律转复除颤器（ICD）
2015-02-08朝阳心律频道
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前几日曾收治一老年男性患者,既往明确广泛前壁心肌梗死病史,这次主因”突发意识丧失1小时”入院,120急救人员行心电图提示心室颤动(室颤),入院后虽经积极抢救,最终还是不幸身亡。该患者死因主要为心脏性猝死。所谓心脏性猝死是指心脏原因的自然死亡，症状出现后1小时内突然意识丧失，既往有心脏病史，但死亡方式和时间是不能预料的。心脏性猝死是心脏急症中的一个重要课题，据报道美国每年约有40万～60万人死于心脏性猝死，其中超过80%发生于冠心病患者，80%～90%是由室速或室颤所致。曾有临床研究证实，有冠心病或陈旧性心肌梗死，合并频发室早和左室功能降低的患者，2年内病死率高达20%-30%。室颤发生后如果不及时处理，患者可在5分钟后出现不可逆性脑损害，之后数分钟就会死亡。成功救治患者取决于下述几个环节：快速拨打救护电话、尽早心肺复苏、尽早除颤、尽早加强生命支持。值得注意的是，成功除颤的时机非常短暂，如果在1分钟内电除颤，存活率高达90%，5分钟后将下降到50%，第7分钟约30%，9-11分钟后下降至10%。时间就是生命！因此，对于既往已发生过心脏骤停的幸存者以及心脏性猝死的高危人群，有效预防并及时制止恶性心律失常的发生非常重要。
1980年，由Mirowski最早设计的埋藏式心律转复除颤器（ICD）为恶性心律失常开辟了一个新的治疗领域。体内除颤器可在10-20秒内释放电击除颤，除颤成功率几乎100%。1985年，美国食品药物管理委员会（FDA）正式批准ICD应用于临床。而我国1992年开始植入第一台ICD。ICD植入适应症包括：（1）非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速引起的心搏骤停；（2）自发性持续性室速；（3）原因不明的晕厥病人，经心脏电生理检查可诱发出血流动力学障碍的持续性室速或室颤，药物治疗无效或不能耐受者；（4）陈旧性心肌梗死伴左心衰竭（左室射血分数＜35%）所致的非持续性室速，心脏电生理检查可诱发出持续性室速或室颤，不能被抗心律失常药物抑制者；（5）先天性长QT综合征、致心律失常性右室心肌病、Brugada综合征等家族遗传性疾病引起的药物不能有效控制的恶性心律失常。
ICD主要包括2个部分，脉冲发生器和识别心律失常并释放能量的电极导线系统，随着技术的不断发展，脉冲发生器变得体积越来越小，重量越来越轻。目前临床上应用的ICD已是第3代、第4代产品，具有电击除颤（即针对室颤或致血流动力学恶化的室速）、抗心动过速起搏（即针对室性心动过速）、抗心动过缓起搏（即针对心动过缓，类似于普通起搏器）等多种功能。
通过微创不开胸的方法即可将ICD植入体内，手术过程需要1-2小时，在局麻下进行，病人是保持清醒的，类似于一般起搏器的植入，具体步骤包括（1）穿刺锁骨下静脉或头静脉植入导线电极；（2）囊袋的制作：通常做在左侧胸大肌和胸小肌之间，避免对皮肤的磨损，将ICD脉冲器放在囊袋内；（3）电极测试：包括R波振幅，起搏阈值，电击阻抗和除颤阈值，诱发除颤阈值前，为避免病人的痛苦，可用镇静药物使病人深睡。上述步骤完成后就可以逐层缝合切口，之后设置并输入ICD各种工作参数。术后ICD病人须定期随访，我院随访流程一般为术后1月、3月、6月、12月，之后每隔1年随访一次。如果患者发生了室速或室颤，应及时来院就诊，通过ICD储存记录的数据判断发作和终止的情况，决定是否需要调整ICD工作参数。
总之，ICD治疗能有效降低心脏性猝死患者的总死亡率，是预防心脏性猝死的有效方法。但目前ICD价格昂贵（10-20万）限制了我国患者的应用。相信随着工程技术的进步，成本降低，寿命延长，越来越多的患者将从ICD获益。
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