▎药明康德内容团队编辑
虽然更年期是女性生殖衰老的自然组成部分，但更年期通常也是全球女性健康的转折点。从更年期开始，大约50岁左右，许多疾病（代谢和心血管疾病等）跟着出现。相关报道显示，在过去20年里，心血管疾病病死率总体下降，更年期女性的这一比率急剧上升。这给更年期女性的健康和生活带来了严重的影响。
女性在绝经后还将度过大约三分之一的生命，这也强调了更年期是女性生命中的关键时期。对从更年期开始就可能出现的慢性心脏代谢疾病，实施预防和筛查策略至关重要。
近期，《柳叶刀-糖尿病及内分泌学》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）发表了更年期健康专题综述文章，回顾了更年期女性的心脏代谢变化、未来心脏代谢疾病的预测因素，以及缓解更年期女性不良症状的激素和非激素预防策略等。
该系列文章获得《柳叶刀-糖尿病及内分泌学》编辑推荐
更年期的代谢和心血管变化
更年期的多重代谢变化导致女性患心血管疾病的风险增加。
一方面，更年期常伴随体脂增加，特别是内脏和皮下脂肪的增加。雌激素水平的降低和腹部脂肪的增加会引起不利的代谢变化。这些代谢变化可能是由能量平衡、代谢水平以及肝脏、脂肪和肌肉功能变化的协同作用导致的。
对大量人群的纵向研究表明，更年期的发生与身体脂肪向腹部和皮下区域的重新分布直接相关。同时有研究表明，随着甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B浓度的增加，更年期脂质代谢变化迅速。
此外，更年期女性的肌肉量和功能下降，容易出现肌肉减少症。与更年期相关的生长激素和胰岛素样生长因子1的分泌减少会导致肌肉量的进一步减少。肌肉减少症常伴随心血管疾病的发生。肌肉量的减少会导致葡萄糖代谢减少，从而导致胰岛素抵抗。肌肉减少症也是跌倒和脆性骨折的危险因素。
更年期雌激素分泌减少也会导致内皮细胞更新速度慢、血管活性和抗炎和抗动脉粥样硬化化合物的内皮产生减少；同时还会激活肾素-血管紧张素-醛固酮轴，这可能会进一步增加心血管疾病的风险。
影响女性未来心脏代谢疾病的因素
早期管理心血管疾病的传统危险因素（即高血压、肥胖、糖尿病、血脂异常和吸烟）至关重要，与此同时，女性特有的生殖系统疾病（即妊娠高血压或糖尿病、卵巢早衰、一些妇科疾病如功能性下丘脑闭经，以及其他可能的疾病）会增加更年期心血管疾病的发生风险。了解女性特有的心血管危险因素可以指导更年期的个体化管理。
妊娠期高血压病
妊娠期高血压病包括妊娠期高血压、慢性高血压、先兆子痫、叠加性先兆子痫。妊娠期高血压病影响生殖后心血管疾病的发生及其死亡率。妊娠期高血压疾病的长期变化持续存在，增加了日后患心血管疾病的风险，并增加了先前存在的孕前肥胖、血脂异常和高血压等的风险。
妊娠糖尿病
妊娠期糖尿病虽然在分娩后可以消失，但其影响深远，尤其是在肥胖的情况下，与几代人的心脏代谢危险因素相关。
提前绝经和卵巢早衰
雌激素分泌较少的女性患心血管疾病，尤其是中风的风险会增加。
提前绝经与较高的心血管疾病死亡率和全因死亡率风险相关，但这种风险的程度因绝经的类型（自然绝经和手术绝经）而异。相关研究表明，35岁以下、35岁~39岁经手术绝经的女性患心血管疾病的风险高于自然绝经者。
此外，在接受早期双侧卵巢切除术（46岁以下）的女性中，心血管疾病的发生率较高。
功能性下丘脑性闭经
功能性下丘脑性闭经会带来很多不良的结果，如内皮功能受损、血管阻力增加和内脏脂肪增加而导致心血管疾病发生。功能性下丘脑性闭经是冠状动脉疾病的独立预测因素，即使在调整了其他危险因素（如2型糖尿病）后亦是如此。
多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征（PCOS）患者心血管疾病的发病率显著增加。此外，PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗（与肥胖无关），胰岛素抵抗显著增加了高血压、2型糖尿病、血脂异常和代谢综合征的发生风险。
孕育相关生殖疾病
在调整了许多传统的和女性特有的心血管疾病风险因素后，长时间怀孕的女性患心血管疾病的风险增加（怀孕时间>12个月的风险比为1.14 [95% CI：1.08~1.20]）。
有流产或死产病史的女性在晚年更容易患冠心病。多次流产或死产的妇女的风险更大。子宫内膜异位症是一种与不孕相关的慢性妇科疾病，具有潜在的心脏代谢风险。
更年期女性伴随的症状
更年期综合征可在整个更年期间出现，且在女性间的症状类型、严重程度和持续时间各不相同。此外，更年期伴随的一些症状的发生与心血管疾病或者潜在的心血管疾病相关。更好地了解更年期可能存在的症状，以便进行有助于对症治疗。
更年期女性雌激素分泌减少会导致一些不良症状的出现，包括潮热、失眠、关节疼痛、更年期泌尿生殖系统综合征等。
有高达80%的更年期女性会出现血管舒缩症状（主要特征为潮热、盗汗等），相关研究显示，血管舒缩症状的严重程度与心血管疾病风险增加有关。
更年期女性经常失眠，其中一些主诉与血管舒缩症状相关，但衰老本身也与失眠有关。
抑郁症在更年期女性中也很常见，更年期抑郁症与较差的心血管风险相关。
更年期女性认知功能也略有下降。
关节疼痛和各种肌肉骨骼不适，腹围增加、体重增加和身体成分的改变在更年期也普遍存在。
更年期泌尿生殖系统综合征比较常见，包括下生殖道的一系列症状，以及泌尿系统不适等。
另外，由于更年期女性雌激素分泌减少，钙质流失加快，骨量降低，进而很容易发生骨质疏松。
图片来源：123RF
更年期心血管疾病预防的治疗选择
更年期伴随多种不良症状的发生，制定有效的预防策略非常重要。其中，主要的治疗选择包括激素和非激素治疗。
1. 激素治疗
系列文章对激素治疗在更年期症状和相关疾病管理中的作用进行了介绍。文章指出，更年期激素治疗可以降低女性患2型糖尿病和心血管疾病的风险。而对于心血管疾病高风险或发生心血管疾病事件后的女性，不建议采用这种治疗。
在更年期开始几年使用雌激素疗法可降低冠状动脉死亡率；不过对于60多岁的女性来说，该种治疗会带来不良影响。同时，雌激素疗法通过增加胰岛素敏感性和影响β细胞功能，会减少更年期女性糖尿病的新发病率。
更年期激素治疗对血管舒缩症状，特别是潮热症状效果显著。更年期激素治疗药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂和加巴喷丁等；此外，neuromedin-K（也称为神经激肽B和神经激肽3）受体拮抗剂在2期试验中显示对潮热治疗效果显著，但尚未用于临床。此外，没有足够证据表明激素治疗对更年期抑郁症状和失眠有益。对于更年期或泌尿生殖系统综合征，随机试验表明局部雌激素治疗对外阴阴道症状有效。
就骨质减少和骨质疏松症来说，可采用选择性雌激素受体调节剂等来进行治疗。选择性雌激素受体调节剂有益于椎体骨量，但对非椎体骨（如髋关节）的保护作用不足。双膦酸盐类药物（如依替膦酸盐、阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐和唑来膦酸）可用于骨质疏松症的治疗。靶向RANKL的单克隆抗体denosumab对骨质疏松症高危女性有效。
2 非激素治疗
文章基于现有指南和建议对心脏代谢健康背景下更年期女性的非激素管理进行了总结，包括血压控制、降低血糖、血脂管理、合理运动、健康饮食、减肥和戒烟等方面进行综合措施。
指标管理措施
饮食大量摄入水果、蔬菜、坚果、鱼、全谷物和橄榄油
少食红肉和加工肉类、甜食和饮料以及精制谷物
控制饮酒
运动每周5次有氧运动，每次至少10~15分钟
每周至少进行两次肌肉加强活动
老年人应尽可能多进行体力活动
将中等强度有氧运动的持续时间增加到每周300分钟，或进行150分钟的高强度有氧运动，或两者结合
其它戒烟
保持充足的睡眠
促进心理健康
血脂改变生活方式：健康饮食、运动、控制体重
基于危险分层的他汀类药物使用
胰岛素抵抗和糖尿病改变生活方式：健康饮食、运动、控制体重
将二甲双胍作为一线药物治疗
将GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂用于对心血管疾病和体重控制的治疗
有骨质疏松性骨折风险的患者慎用噻唑烷二酮类药物
高血压根据年龄和合并症设定血压目标
根据疗效、副作用和依从性制定治疗方法
大多数患者将需要联合治疗才能达到血压目标
小结：重视更年期管理，让女性更长寿、健康
综上所述，心血管疾病事件易在更年期女性中发生，尤其在那些报告持续性和中重度血管舒缩症状的女性中更易发生。
论文同期社论文章指出，更年期过渡与心脏代谢疾病的风险增加有关，如肥胖、糖尿病、心血管疾病、骨质疏松症等，这些疾病可能在更年期开始后10年~15年出现。2020年，美国心脏协会（AHA）发布的一份科学声明首次将更年期列为深刻影响女性未来心脏代谢健康的特定性别事件。
长期以来，更年期女性对医疗保健的需求很大，但一直未被大众和医疗保健专业人士充分认识和管理。社论文章呼吁，所有女性都应该获得更年期症状缓解和预防晚年慢性疾病的治疗，我们要重视更年期女性的需求并进行改善。“这将让广大女性自信地度过更年期，迎接人生的新篇章，过上更长寿、更健康的生活。”
