临床中，我们常会遇到很多臀部伴大腿后侧、外侧疼痛的患者，虽然症状相似，但原因可能有很多。
一些治疗师不明原因，就把所有的大腿后外侧牵拉感都归于椎间盘突出压迫神经所导致的症状。其实，椎间盘突出患者没有这么多（据统计，100人中，只有5个或不到5个的腰痛、腿麻或者牵拉感由椎间盘突出引起，称之为“椎间盘突出症”）。
现实生活中，大多数人所说的「坐骨神经」的典型症状往往不是腰椎间盘突出造成的，更与臀部一些肌肉有关，如梨状肌、臀中肌、臀小肌等。
不过，这三块肌肉的鉴别是临床中一大难点。本文就通过一个案例，来为大家分享这三块肌肉的鉴别诊断。
文章导读
1、案例背景与主诉分析
2、腰椎间盘突出症的3项鉴别诊断
3、梨状肌、臀中肌和臀小肌的鉴别诊断
4、腰痛处理中不能忽视的梨状肌
案例背景与主诉分析
▼ 案例背景：
王女士，56岁，行政人员。现已退休。主诉左腿正后方牵拉感9月余，偶尔牵拉至小腿正后方，伴大转子区域酸痛。久坐后臀部不适加重。左侧侧卧髋部酸痛加重，偏好右侧卧睡。严重影响睡眠及日常生活，无腰扭伤史。遂前来就诊。
▼ 主诉分析：
左腿正后方牵拉感，偶尔牵拉至小腿正后方提示着坐骨神经（L4—S3）的损伤。容易卡压坐骨神经的部位有椎间盘、梨状肌，但臀中肌、臀小肌也容易引起假性坐骨神经痛。初步判断该患者的大腿正后方牵拉感，是由腰椎间盘突出和臀部梨状肌、臀中肌、臀小肌损伤导致的。
大转子区域酸痛可能跟附着在大转子上的肌肉所有臀部肌肉有关，当然腰方肌也可能会导致大转子区域的酸痛，仍需去进一步鉴别。
久坐后臀部不适加重需要依据患者坐姿来决定，如果是习惯性骨盆后倾坐姿，则腰椎曲度变直，对该患者影响最多的仍为梨状肌等短外旋肌；如若患者习惯骨盆中立位下坐姿，则是髂腰肌损伤所导致的臀部不适。
左侧侧卧髋部酸痛加重提示患者左侧臀中肌、臀小肌损伤所致的典型症状，因侧卧容易压迫到局部臀肌，引起症状加重。
故患者可能存在的是：腰椎间盘突出症、臀部肌肉损伤（臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌和短外旋肌）、腰方肌损伤。
在此基础上，我们需要首先鉴别患者最严重的的大腿后侧牵拉感，是由腰椎间盘突出症还是臀部肌肉引起。进一步的，如果是臀部肌肉，那到底是臀中肌、臀小肌还是梨状肌引起。
腰椎间盘突出症的3项鉴别诊断
▼ 鉴别检查：
腰椎间盘突出症患者主要来源于神经根受压。最多见的症状为，从腰椎延伸出来的神经支配的下肢感觉、运动和反射作用异常以及腰背痛、坐骨神经痛疼痛等症状。
通过一些特殊检查以及腰部脊椎神经的皮节测试，和腰部神经根肌节测试即可鉴别。
Ⅰ 特殊检查：直腿抬高试验
▼ 准备动作：
患者仰卧，双腿保持直膝状态，检查者一手稳定患者膝关节（使其保持伸直的姿势），另一手扶着患者足跟。
▼ 检查动作：
1、将患者的大腿往上抬，直到感觉紧张或疼痛为止
2、慢慢将大腿往下放直至紧张或者疼痛消失
3、在动作2角度下，背屈患者的踝关节，再请患者主动屈曲颈椎
▼ 检查结果：
若以上动作3让患者的小腿或下背产生疼痛，即为阳性反应，表明是由于过于紧张的脊髓膜被牵拉所致。
若动作3无症状产生，则表示动作1所产生的疼痛可能是大腿后肌过于紧张。
此外，若动作1所产生的疼痛是在屈髋70°之后才发生，则表示问题来源于腰椎或骶髂关节损伤所致，若有这种状况应配合“双侧直腿抬高试验”来做鉴别诊断。
▼ 注意事项：
在测试时，患者要尽可能的放松，虽然疼痛是直腿抬高的阳性的一种表现，但是最重要的指标应是下肢出现患者本身下肢放射性麻木症状为主，即使疼痛，依然可能造成假阳性结果。
Ⅱ 腰部脊椎神经的皮节测试
皮节测试的阳性体征主要有感觉丧失或变差，出现这些状况，表明神经根或周围神经可能发生损伤。
有些患者在测试时会出现所谓极度敏感的情形或称痛腰部、骨盆和髋关节感觉过度），这类反应会出现许多不同的形式：有些人对痛刺激极度敏感；有些人（即使没有外在刺激）则会有烧灼感、麻刺感或麻痹、麻木感。
Ⅲ 腰部神经根肌节测试
肌节的测试主要是以抗阻测试来了解哪个神经根出了问题，但肌节的测试并非是诊断性的，其目的是了解某个单一动作的相关肌肉群是否有无力的情况。
做抗阻测试时，检查者施力应采取轻缓、能控制的力量，而肌肉无力的情况通常会跟某个单一神经阶层有关。
在我们分享的案例中，上述三项检测均为正常，故初步诊断患者症状并非是腰椎间盘所导致的，可能是由于臀部肌肉过紧的原因。
那么，到底是臀中肌、臀小肌还是梨状肌呢？接下来还需要进行一些体格检查以及症状鉴别。
梨状肌、臀中肌和臀小肌的鉴别诊断
在鉴别这三块肌肉之前，我们先来了解一下这三块肌肉的解剖功能以及损伤特点。
Ⅰ 梨状肌的解剖与功能
▼ 解剖
梨状肌起于骶骨前孔边缘。附着于第1至4骶前孔分为三个部分。穿坐骨大孔后以一个圆形肌腱附着在股骨大转子上。
▼ 功能
梨状肌在髋关节屈曲小于90°的时候，是处于主要外旋肌。当髋关节屈曲大于90°，处于主要内旋肌。髋关节屈曲等于90°的时候，是处于主要外展肌，并且稳定髋关节。
Ⅱ 臀中肌的解剖与功能
▼ 解剖
起于髂骨臀前线和臀后线之间
止于大转子侧面
▼ 功能
臀中肌主要功能是外展，在单腿站立时维持骨盆的稳定。在步行时，臀中肌及其他外展肌防止骨盆向非支持侧过度外展（外侧倾斜）。
该肌肉被普遍认为是腿部最有力量的外展肌。其前部纤维还参与大腿内旋，而舒展和外旋功能要么较弱，要么依赖大腿的位置。
Ⅲ 臀小肌的解剖与功能
▼ 解剖
起于髂骨前线和臀后线之间
止于股骨大转子
▼ 功能
臀小肌所有纤维都协助臀中肌对行走时把骨盆稳固在相对固定的股骨上，以防止骨盆和身体失去控制倒向摆动肢体的一侧，并协助大腿外展，其前部纤维使大腿内旋的作用远大于后部纤维使大腿外旋的作用。
我们将上述内容总结为一张表格：
通过以上症状鉴别后，基本已确认王女士是梨状肌损伤所导致的问题。为了更进一步确认，再进行单项梨状肌和臀中肌测试。
1) 髋关节外旋功能下的测试
▼ 检查动作：
患者俯卧位，屈膝，操作者将手置于被测试者脚踝，使股骨内旋，感受张力。如果活动受限或出现局部明显拉伸感，即为梨状肌紧张。
2) 髋关节内旋功能下的测试
▼ 准备动作：
患者站位，患侧放于台面上保证髋关节屈曲90°以上。
▼ 检查动作：
患者将髋关节、膝关节屈曲90°以上的情况下向下外旋。感觉臀部有牵拉感。
3) 髋关节外展功能下的测试
▼ 准备动作：
患者侧卧，患侧在上，髋关节屈曲约60°，膝部以下放松，检查者一手按在患者骨盆，另一手放在患者膝关节外侧。
▼ 检查动作：
检查者将膝关节往下压（朝床面），使髋关节尽可能内收。
▼ 检查结果：
a) 患者髋部和臀部有疼痛产生，则可能是梨状肌过紧所致。
b) 若疼痛往下分布到臀部与大腿后侧，则可能是过紧的梨状肌压迫到坐骨神经所致。
腰痛处理中不能忽视的梨状肌
综前所述，已确认患者为梨状肌损伤。其表现为下腰痛、臀部痛以及大腿后侧痛。在临床中处理腰腿痛，尤其包括大腿后侧痛的患者时，一定不要忽略梨状肌这块肌肉。
梨状肌是臀部深部肌肉，而坐骨神经是由梨状肌下孔出来至臀部。当梨状肌过度紧张时，会对坐骨神经产生压迫，从而产生下腰部、臀部以及大腿后侧痛。
梨状肌受损会导致大腿后侧牵拉感以及后侧疼痛。引起的牵涉痛可放射至骶髂关节区域，并向半边臀部放射（所以患者是不能患侧卧位的）。最终涉及后侧髋关节区及大腿后侧2/3。
因为其梨状肌解剖位置，当其损伤或者充血变大时，会引起许多由神经卡压综合征造成的疼痛。坐骨大孔边缘的肌肉压迫神经血管，引起的神经卡压的症状。
其实梨状肌损伤一定也会引起臀中肌、臀小肌的问题，原因是从梨状肌中穿出的臀上神经会支配臀中、小肌，神经卡压，则肌肉出现问题。因此，在处理前一定要仔细评估，对症下药，才能避免疼痛反复发作，真正帮助患者缓解痛苦。
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