冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是最常见的心血管疾病之一。其主要发作形式包括：心绞痛、心肌梗死和心源性猝死。
二、诊断要点
1、临床表现
主要症状是心绞痛，指心前区压迫、缩窄、烧灼性疼痛，可以向左上肢内侧、左颈部、下颚、上腹部等部位放射，持续时间一般为数分钟，很少超过25～30 min。急性心肌梗死的疼痛往往十分剧烈，并持续较长时间。
2、临床分型
心绞痛型、心肌梗死型、无症状型（隐匿型）、心力衰竭和心律失常型、心源性猝死。
急性冠脉综合症（ACS）：包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死，可分为ST段抬高的和ST段不抬高两类。
3、急性心肌梗死诊断标准(世界卫生组织)
1）、严重胸痛持续30 min以上；
2）、发病时间8 h以内；
3）、心电图至少有两个相邻导联有ST段抬高（胸前导联抬高≥0.2 mV，肢导联≥0.1mV；
4）、心肌酶标记物如TNT、TNI、CK-MB或CK升高大于正常值上限的2倍，并有特征性动态改变。
按病理改变可以分类为ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死（无Q波心肌梗死）。按病程可分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。
1）、ST段抬高的ACS：缺血性胸痛≥30min，服硝酸甘油不缓解，心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。
2）、ST段不抬高的ACS：不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：
①胸痛伴ST段压低≥0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；
②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；
③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；
④TnT或者TnI增高。ST段不抬高的心肌梗死于不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。
三、康复评定
1、症状限制性心电运动试验 用于诊断冠心病、评估心脏功能和体力活动能力、筛选参加III期康复的患者，为III期康复的患者制定运动处方，评定治疗效果。也用于合并心律失常患者的鉴定及其运动锻炼安全性的确定。
2、低水平运动试验 用于确定重症或急性心肌梗死患者出院安全性。低水平运动试验阴性，患者可以安全地行走200m就可以安全出院。
3、6 min行走试验 用于缺乏心电运动试验条件的单位，以替代低水平运动试验，进行出院前评定。
四、康复治疗
①、I期：急性心肌梗死发病后住院期的早期康复。急性冠状动脉综合征的康复治疗可以列入此期。
②、II期：心肌梗死患者出院开始，至病情完全稳定，时间5～6周。
③、III期：陈旧性心肌梗死，病情稳定，病程≥3个月。稳定性心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉气囊扩张成形术（PTCA）和冠脉搭桥（CABG）、心脏移植、安装起搏器术后的康复治疗也可参考此期方案。
①、I期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率＜110次/min，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。
②、II期：与I期相似，患者运动能力≥3METs，家庭活动时无显著症状和体征。
③、III期：病情稳定的冠心病患者。
①I期：不稳定性心绞痛；血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心力衰竭或心源性休克；严重并发症，包括体温超过38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，新近的血栓或栓塞；手术切口异常；出现新的心电图心肌缺血改变；患者不理解或不合作康复治疗。
②II期：与I期相似。
③III期：
A、绝对禁忌证：临床情况不稳定的患者，包括：未控制的心力衰竭，严重左心功能障碍，血液动力学不稳的严重心律失常（室性或室上性心动过速，多源性室早，快速型房颤、III°房室传导阻滞等），急性冠状动脉综合征，急性心包炎，心肌炎，心内膜炎，严重的未控制的高血压（安静时血压＞210/100mmHg），急性肺动脉栓塞或梗死，肺水肿，全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍，确诊或怀疑主动脉瘤，严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣下狭窄，血栓性脉管炎或心脏血栓形成，精神疾病发作期间或严重神经官能症。
B、相对禁忌证：严重高血压（安静时血压＞180/100 mmHg），运动时低血压或其它严重血压反应异常，明显心动过速或过缓，中度瓣膜病变和心肌病，肺动脉高压，心脏明显扩大或代偿期心力衰竭，高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞，严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变(安静时ST压低＞0．2mV)，严重肝、肾、甲状腺疾病及严重糖尿病，血电解质紊乱，慢性感染性疾病，运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病，晚期妊娠或妊娠有合并症者，重症贫血，严重骨关节功能障碍，明显情绪激动或压抑。
①I期康复：治疗目标：低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100～200m或上下1～2层楼而无症状和体征。运动能力达到2～3METs，能够适应家庭生活，患者理解冠心病的危险因素及注意事项，心理上可适应疾病发作和处理生活中的相关问题。
康复治疗方案：生命体征一旦稳定，无并发症时即可开始，并循序渐进地增加活动量。基本原则为根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。具体方法为：床上活动、呼吸训练、坐位训练、步行训练、排便、上楼、心理康复与健康教育、康复方案调整与监护、出院前评估及治疗策略。
②II期康复：康复目标：常在出院后开始，其目标为逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到4～6METs，提高生存质量。
③Ⅲ期康复：康复目标：巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。
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