这张“高伴糖”处方，不合理！

处方来了第9期：这张处方笺，问题出哪了？

来源：医学界临床药学频道

处方来了 No.９

处方点评

1、联合用药不适宜

瑞格列奈、格列齐特同为胰岛素促泌剂，中国2型糖尿病防治指南（2007年版）要求，非磺脲类的胰岛素促泌剂可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。

2、遴选的药品不适宜

中国高血压防治指南（2005年修订版）要求，高血压合并糖尿病降压治疗首先考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。

美国糖尿病协会2008糖尿病诊疗指南同样明确指出，所有糖尿病患者高血压的治疗方案应该包括ACEI或者ARB，如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率（GFR）≥50ml·min^{- 1}·1.73m^{- 2}，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR < 50="">min^{- 1}·1.73 m^{- 2}，应该加用髓袢类利尿剂。

3、门诊处方超过7日用量未注明理由。

4、一张处方药品种类不能超过五种，该处方中药品种类超过5种。

5、用法未注明口服。

延伸阅读

如何做好高血压合并糖尿病患者的血压管理？

1、积极合理降压治疗

多项研究显示，超过一半的高血压患者合并糖代谢异常，反之亦然。高血压患者是新发糖尿病风险的易感人群，明显高于血压正常者。更严重的情况在于，高血压合并糖代谢异常发生心血管疾病（CVD）风险增加近3倍，值得临床医生予以足够重视。

从糖尿病患者角度而言，我国学者进行的3B研究同样论证，糖尿病合并高血压患者CVD风险比例增加，并随着血压的升高而进一步增加。该部分人群特别需要综合管理，包括降糖、降压以及血脂的调整等，具体而言，就是确定降压目标值以及选择合适的降压治疗方案。

2、确定降压目标

2015 美国AHA/ADA 2型糖尿病成人心血管疾病预防科学声明（根据AHA 等机构发布的高血压治疗指南、2014 年JNC 8循证指南和2015年糖尿病诊疗标准）推荐：多数糖尿病患者，血压控制在140/90 mmHg 以下；对于高血压糖尿病患者，收缩压应小于140 mmHg（ADA 证据等级A），若患者较年轻，且无不当治疗负担，可考虑降压至130 mmHg 以下（ADA 证据等级C）。

同样，2015 ADA糖尿病诊疗标准亦给出类似推荐，糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该＜140 mmHg（推荐等级A）。

但是，无论推荐的降压目标是140/90 mmHg，还是130/80 mmHg，指南均给出了在临床实践中应用的一致建议：个体化制定目标（评估患者整体情况）。

3、选择合适降压方案

2013 ESC高血压指南将高血压合并糖尿病患者定为中高危以上患者，针对这些患者，联合治疗或许是更好的选择。

2015 ADA糖尿病诊疗标准建议，（糖尿病患者）为使血压控制达标，常需联用多种药物。

2013 ESH/ESC高血压指南极力推荐，基线血压极高或存在高危心血管风险的患者，起始治疗应考虑两药联合治疗。

2013 ASH/ISH社区高血压指南指出，2期高血压患者应立即开始降压药物治疗，通常选用两药联合治疗。

既往众多临床试验（如著名的UKPDS研究、AASK研究、HOT研究等）亦证实，糖尿病患者常需要多种降压药物联合治疗方能使血压达标。探究其原因，主要归咎为高血压、高血糖都是以代谢性为基础的疾病，其二者病生理的共性促进糖尿病肾病的进展。

换言之，高血压合并糖尿病患者的靶器官损伤是加倍的，所以，这部分人群需要个体化制定降压目标，通过联合药物治疗有效降压，尤其是对靶器官保护的重视。

4、联合治疗有效降压

权威指南一致推荐，ACEI或ARB是高血压合并糖尿病患者的首选药物。因为RAS抑制剂（ACEI/ARB）还可通过血压和非血压依赖效应降低蛋白尿，防治糖尿病肾病的损伤，保护靶器官。

此外，ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类或伴利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。

5、高血压合并其他疾病的降压治疗

慢性肾功能不全合并高血压：首选药物为ACEI或ARB，肾病早、中期能延缓肾功能恶化，注意肾病病情晚期（肌酐清除率＜30 ml/min 或血肌酐超过265 μmol/L）有可能反而使肾功能恶化。

伴同型半胱氨酸血症的高血压：适量补充叶酸与维生素B₆、维生素B₁₂，可降低血浆同型半胱氨酸水平。

6、小结

总之，高血压与糖尿病互为高危人群，积极合理的降压治疗是改善糖尿病患者预后、降低大血管和微血管并发症风险的关键措施。

合并糖尿病的高血压患者，应根据具体情况个体化制定降压目标。在治疗合并糖尿病的高血压患者时，通常需要采用多种药物联合治疗，同时需关注靶器官保护。

参考资料：

1、李枝端. 基层医院门诊处方5例分析与点评[J]. 中国社区医师, 2010(22):12-12.

2、医学界心血管频道（胡予教授《高血压合并糖尿病患者的血压管理》）