肠系膜缺血是一类由于血流灌注不足无法满足内脏器官代谢需求的疾病，缺血的严重程度和累及器官的类型主要取决于受累血管以及侧支循环的范围。尽管肠系膜缺血的治疗技术已取得突飞猛进的发展，但影响患者预后最重要的因素一直是诊断和治疗的速度。
肠系膜缺血是腹痛的少见病因，每 1000 例住院患者中发病不到 1 例，但误诊漏诊及延误诊治将导致灾难性并发症的发生，这类患者死亡率高达 60%～80%。来自美国克利夫兰医学中心的 Clair 教授在近期的 NEJM 杂志上发表了一篇有关肠系膜缺血的病理生理特点、诊断及治疗的文献综述。让我们一起提高一下对于这类疾病的理解与认识。
肠系膜缺血的分型
动脉闭塞是肠系膜缺血最常见的病因，分为急性肠系膜缺血（AMI）和慢性肠系膜缺血（CMI）。AMI 属于外科急症，其中 40%～50% 的患者为血栓栓塞（见图 1），20%～35% 的患者为动脉狭窄的基础上发生急性血栓形成，而夹层及动脉炎的患者不到 5%。
90% 以上的 CMI 患者与累及动脉开口处的动脉粥样硬化病变进展有关，治疗重点在于及时进行选择性血运重建，以避免该类患者进展为 AMI 而导致严重并发症甚至死亡（见图 2）。
肠系膜上静脉血栓形成（MVT）约占肠系膜缺血患者的 5%～15%，MVT 常导致静脉回流受阻、内脏器官水肿以及腹痛。MVT 病因包括原发性或特发性血栓形成，但 90% 的病例与易栓症、创伤、局部炎症反应（如胰腺炎、憩室炎、胆道炎症及感染）有关。患者通常对于抗凝治疗联合其他局部或全身治疗非常有效，仅少数危重患者以及病情进展恶化的患者需手术治疗。
肠系膜血管属于高阻力血管床，血管痉挛可导致局部血流灌注受损，这种缺血类型称之为非动脉闭塞性肠系膜缺血（NOMI）。由于对于 NOMI 认识水平的提高以及辅助治疗措施的改善，NOMI 的发病率正逐渐降低，但仍占肠系膜缺血患者的 5%～15%。
OMI 常与心脏手术术后心功能不全以及低流量灌注状态有关，其他病因还包括血容量不足和心力衰竭，血液透析患者中 NOMI 的发病率也逐渐增高。熟悉该类疾病的病因非常重要，否则将进一步加重器官血流灌注不足及肠系膜缺血。
肠系膜缺血的病理生理
1. 解剖学基础
肠系膜血供主要包括三根重要血管：腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉，这三根血供通过内脏血管和非内脏血管构建起丰富的侧支循环。即使某一重要血管发生闭塞，这些侧支循环可以发挥代偿作用，不会引起器官灌注不良等灾难性并发症。
AMI 通常为单一重要血管发生急性闭塞，导致该血管及其侧支循环的血流量锐减，从而引发严重缺血，其中肠系膜上动脉的表现最为典型。相反，CMI 可以随时间推移建立起充分的侧支循环，往往在两根及以上的重要血管发生闭塞时才表现出临床症状。
2. 病因
常见病因包括动脉粥样硬化、动脉栓塞、动脉夹层、血栓形成、血管炎、MVT、心输出量降低、影响肠道血管的炎症及其他病变（胰腺炎、消化道溃疡穿孔、肿瘤等）。这些病因导致肠系膜血管的血流量降低甚至完全闭塞，从而导致供给内脏器官的血氧水平不足以满足代谢需求。
肠系膜血管最早出现的反应是血管舒张，但随着缺血时间的延长，肠系膜血管将呈现血管收缩状态，这一现象甚至在肠系膜血供恢复正常后仍持续存在。早期的损伤主要影响肠壁的粘膜及粘膜下层，对阻止肠道菌群移位发生的保护机制造成潜在破坏。这一系列变化将导致全身炎症反应的激活，最终加剧血管痉挛及局部缺血，导致更严重的肠壁损伤。如未经治疗，这种病理损害将进展为肠壁的全层损伤，导致肠坏死甚至死亡。
临床表现及病情评估
1. 病史及体检
及早发现支持患者存在肠系膜缺血的病史及体检细节对于早期诊断、早期治疗尤为重要。与其他血管疾病不同，70% 以上的肠系膜缺血患者为女性。临床医生需特别注意患者病史及体检结果中，是否存在外周血管疾病、冠心病、脑血管疾病、肾血管疾病等其他部位动脉粥样硬化及血管病变。由于肠系膜缺血患者常常存在内科合并症并导致血运重建方式选择受限，临床医生需仔细评估患者的心肺功能情况，并给予相应的治疗及干预。
2. AMI 的临床表现
AMI 患者最初的典型临床表现为「腹痛的严重程度与体征极不相符」。少数患者查体可闻及上腹部血管杂音。部分患者由于肠壁全层损伤引发腹膜刺激征，腹部查体可存在压痛。对于急性起病的腹痛患者，尤其是存在房颤病史及近期心肌梗死的患者，评估其是否存在动脉粥样硬化疾病以及潜在的栓子来源至关重要。患者可伴有精神状态改变，因此对病史及症状的描述往往不清，老年患者尤为明显。
鉴别患者的病变血管是动脉还是静脉并不容易，但 MVT 的腹痛特点往往不像急性肠系膜动脉闭塞那样急骤。MVT 的危险因素包括深静脉血栓形成、肿瘤、慢性肝病、门静脉血栓形成、近期腹部手术、炎症性疾病、易栓症等。
3. CMI 的临床表现
CMI 患者的症状包括腹痛、餐后疼痛、恶心呕吐、早饱、腹泻、便秘、体重减轻等。需注意询问腹痛特点是否与进食相关，腹痛常常发生在进食后 30～60 min。限制饮食通常可以改善腹痛程度，因而患者可伴有体重减轻甚至进食恐惧。餐后腹痛也可由其他疾病引起，需与胆道疾病、消化性溃疡、胰腺炎、憩室炎、肠易激综合征、胃食管反流病、胃瘫等鉴别。
CMI 患者在确诊前往往经历大量的消化道内镜检查，甚至接受胆囊切除术等手术治疗，但检查及病理结果往往为阴性。一个重要的鉴别点在于，CMI 往往伴有体重减轻而其他疾病很少存在该症状。由于 CMI 通常为高龄患者且存在吸烟病史，临床医生往往优先考虑肿瘤的诊断并进行筛查，因而延误 CMI 的诊断。因此，对于存在体重减轻、饮食习惯改变、合并其他血管病变的老年女性患者，应重视 CMI 的可能性并优先给予相应检查。
4. 实验室检查
AMI 常用的实验室检查包括血常规、电解质、酸碱度以及感染指标。多数患者因脱水及摄入减少存在酸中毒，但乳酸酸中毒往往提示患者已存在节段性的肠管重度缺血和不可逆的肠管损伤。临床诊断中不必等到出现血清乳酸水平改变再行进一步检查，在 AMI 患者出现乳酸酸中毒之前即应开始干预治疗，以挽救其他节段的肠管免于发展为肠壁全层损伤。白细胞计数增加伴核左移意味着发生肠壁全层损伤或缺血导致肠道菌群移位。
血清标记物对于 AMI 的早期诊断价值有限，目前多处于研究阶段，尚无临床应用的 AMI 诊断标记物。白蛋白、转甲状腺素蛋白、转铁蛋白、C 反应蛋白等反映营养状态的指标可用于评价 CMI 患者血运重建术前营养不良的程度。
影像学诊断
1. 超声
双功彩超对于肠系膜血管疾病的诊断具有较高的可靠性及重复性，敏感性和特异性可达 85%～90%。双功彩超价格低廉，对于内脏血管近端病变的评估十分有效，但对于远端病变的诊断价值有限。超声的诊断价值依赖于操作者的技术水平。肥胖、肠胀气、血管钙化严重的患者很难采集超声图像。由于受到检查时长及腹压要求的限制，AMI 患者无法通过超声进行充分评估，因此超声多用于 CMI 患者的评估以及血运重建的术后随访。
2. CTA 及 MRA
CTA 诊断的准确率可达 95%～100%，是内脏动脉缺血疾病影像学诊断的推荐方法。CTA 可快速获得血管开口位置及长度、狭窄或闭塞的病变范围和分支血管情况等影像学信息，是血运重建术前重要的评估手段。
此外，CTA 还有助于确定栓子来源、腹腔其他脏器病理改变及异常表现，如肠壁缺乏强化、肠壁增厚、肠系膜血管血流减少并塌陷、肠壁内气肿、腹腔游离气体、门静脉积气等。CTA 诊断 MVT 的敏感性不如动脉疾病，但采用双期成像技术可对静脉血流进行观察。
MRA 可以提供内脏动脉血流信息，并避免 X 线辐射及 CTA 造影剂相关并发症的发病风险。然而 MRA 检查时间长，分辨率不高，且容易高估病变血管的狭窄程度。尽管 MRA 检查技术有所提高，但 CTA 当前仍为 AMI 患者的首选检查方式。
3. 内镜检查
内镜常用于胃、近端小肠、结肠、直肠的炎症及缺血病变的诊断。由于内镜无法进入大部分小肠，因此内镜对于诊断肠系膜缺血疾病的价值有限。内镜检查诊断缺血晚期改变（包括肠坏死）十分敏感，但对于轻度缺血病变的诊断则缺乏敏感性及特异性。
4. 导管造影
导管造影曾是诊断肠系膜缺血疾病的标准方法，现在多作为基础治疗的一部分。血运重建的患者可采用选择性肠系膜血管造影，恢复肠系膜血供的方法包括单用或联合置管溶栓术、动脉成形术、支架置入术以及经动脉给予扩血管药物等。在剖腹探查术前，可通过导管造影明确诊断。
基础治疗
1. 液体管理
基础治疗的重要措施是根据病情需要应用等张晶体液以及血制品进行液体复苏。需连续监测患者的血浆酸碱水平及电解质情况，并早期使用有创血流动力学监测。这些措施对于 AMI 患者尤为重要，肠坏死后常导致严重的代谢性酸中毒以及高钾血症，从而引起机体迅速发生失代偿，诱发全身炎症反应以及脓毒症。
血流动力学不稳定的患者需注意调整患者的补液量，避免液体负荷过重，血管升压药物仅仅作为最后的治疗手段。患者的液体容量需求可能非常高，尤其是血管重建手术之后患者存在严重的毛细血管渗漏。术后第一个 24 小时内，患者的晶体液需求可多达 10～20 升。
2. 药物治疗
AMI 患者以及 CMI 急性加重的患者应尽早开始肝素抗凝治疗。血管舒张药物在治疗中非常重要，尤其是经血运重建但血管痉挛仍持续存在的 AMI 患者。AMI 患者肠道细菌负荷增高所诱发的炎症反应可以导致肠粘膜通透性增加，从而增加了肠道菌群移位及脓毒血症的风险。
尽管抗生素可导致肠道菌群改变及细菌耐药，但应用抗生素可改善危重症患者的预后。AMI 患者的感染风险通常高于应用抗生素的风险，因此 AMI 治疗早期即应启用广谱抗生素。
AMI 患者应当禁食以避免加重肠道缺血。相反，CMI 患者应鼓励肠内营养（只要不引起腹痛）或给予肠外营养，通过舒张肠黏膜血管以改善肠道血流灌注，同时提高患者的免疫力及营养水平。
手术治疗
1. AMI 的治疗
理论上，腔内手术比开放手术能够更快恢复肠道血供，预防肠系膜缺血进展为肠坏死。尽管腔内手术目前更为常用，接受腔内手术的患者比例已由 2005 年的 12% 升至 2009 年的 30%，但当前临床对照研究结果尚不足以说明何种手术方式治疗 AMI 效果更优（见表 1）。
表 1 急性肠系膜缺血的治疗预后
当前最大型的系统综述结果显示，在 70 例接受腔内手术的 AMI 患者中，技术成功率可达 87%，住院期间腔内手术的死亡率远低于开放手术（36%：50%），但接受开放手术的患者往往内脏缺血更为严重。腔内手术更适用于缺血不严重的患者以及合并症较严重、接受开放手术并发症及死亡风险较高的患者。
肠系膜血管发生急性闭塞时，可在快速恢复肠道血供的治疗基础上联用腔内手术，最常见的方式为机械血栓清除术或动脉成形术+支架置入术。对于尚未发生腹膜炎的患者，溶栓是安全有效的辅助治疗措施，在恢复闭塞的肠系膜上动脉分支血供方面尤为有效。这些治疗措施均适用于急性动脉栓塞或者血栓形成的患者。
虽然采用腔内手术治疗 AMI 时无法直接评估肠管活力，但研究显示 31% 的腔内手术患者无需行剖腹探查。对于仅行腔内手术的 AMI 患者，术后需密切关注其病情变化，一旦患者出现症状恶化以及腹膜炎等临床表现时须急诊剖腹探查，这类患者最终行肠切除的比例高达 28%～59%（见表 1）。
AMI 开放手术的治疗目标是重建闭塞血管血运、评估肠管活力、切除坏死肠段。导致 AMI 的栓子通常位于肠系膜上动脉的近端，外科取栓术的治疗效果理想。一旦取栓不成功应立刻行动脉旁路手术，最常采用的是应用单一自体血管搭桥至闭塞血管远端。如果远端血管灌注仍不理想，可经局部动脉进行导管溶栓治疗。
杂交手术方式（开腹逆行肠系膜支架成形术，retrograde open mesenteric stenting，ROMS）通常采用局部血栓内膜剥脱术+动脉成形术后行逆行支架置入术。这一术式可减少手术游离的范围并直接评估肠管活力。但这一术式临床并不常用，预后相关的研究证据尚不充分。
血运重建术后应仔细评估肠管活力及其他器官有无缺血表现。明显缺血的肠管需要立即切除，而可疑缺血的肠管可暂予保留，待进一步观察后或行二次剖腹探查时再予评估肠管活力。高达 57% 的患者最终行肠切除，其中近 40% 的患者行二次剖腹探查。
开放手术近期死亡率为 26%～65%，存在肾功能不全、高龄、代谢性酸中毒、症状持续时间久、二次剖腹探查术中行肠切除的患者死亡率更高。
2. CMI 的治疗
症状加重的 CMI 患者需行血运重建。开放手术曾是 CMI 患者的标准治疗术式，但近些年 70%～80% 的 CMI 患者优先采用腔内手术。单纯动脉成形术远期通畅率较低，临床症状缓解不佳，经常需联合支架置入。
开放手术的血运重建方式可采用顺行旁路（腹腔干上方主动脉供血）或逆行旁路（髂动脉供血），根据病变范围应用自体血管或人工血管建立一条或多条动脉旁路。亦可选用开放手术经肠系膜上动脉逆行支架置入的杂交手术方式。
腔内手术术后早期的症状缓解率可达 95%，严重手术并发症的发病率也低于开放手术。但腔内手术的远期通畅率较低，症状复发早。40% 的患者可出现再狭窄，其中 20%～50% 的再狭窄患者需再次手术干预。与腔内手术相比，开放手术恢复慢，住院时间长。死亡率数据尚不统一，但开放手术术后五年的症状缓解率以及一期通畅率均高达 92%，需再次手术干预的比例也相对较低（见表 2）。
CMI 患者最优治疗方案的确立需评估患者血管病变特点和患者健康情况，并权衡治疗方式近期及远期的风险与获益。腔内治疗在许多地区是一线治疗方法，尤其是病变为短段且局限的 CMI 患者。对于大多数 CMI 患者，未来行再次手术干预的风险要高于当前行开放手术的风险。因此，开放手术更适用于年轻、手术风险低、预期寿命长的患者以及病变特点不适于腔内手术的患者。
表 2 慢性肠系膜缺血的治疗预后
3. MVT 的治疗
除非患者存在抗凝禁忌，MVT 患者一经诊断即开始应用肝素进行全身抗凝，并在急性期病情稳定 24～48 小时后开始长期口服抗凝药物治疗。大多数患者仅需抗凝治疗，接受抗凝治疗的 MVT 患者复发率和死亡率均低于未抗凝者。
仅有 5% 的患者经保守治疗后病情仍然恶化并需进一步治疗，治疗方法包括经皮肝穿刺机械血栓清除术、导管接触性溶栓术、经肠系膜上动脉置管溶栓等。现有研究显示这些治疗手段的技术成功率较高，并发症及死亡率较低，但研究者对患者及治疗时机的选择可能影响该结论。
MVT 患者一旦出现腹膜炎及胃肠道出血等临床表现时，应立即行剖腹探查以评估肠管坏死的可能性，必要时行二次剖腹探查。MVT 患者 30 天生存率为 80%，5 年生存率为 70%，影响远期预后最重要的因素是血栓形成的病因。
4. NOMI 的治疗
OMI 患者的预后取决于基础疾病的治疗，总死亡率约为 50%～83%。首要的治疗目标是稳定血流动力学，从而降低全身缩血管药物的使用剂量。对于未发生肠坏死的患者，其他治疗措施还包括全身抗凝治疗和扩血管药物的应用。还可经导管腔内局部应用扩血管和解痉药物，其中罂粟碱最为常用。应密切检查患者腹部体征，一旦出现腹膜炎应立刻行剖腹探查。
随访
肠系膜缺血患者的长期治疗包括合并症的治疗及危险因素的干预，因此推荐严格戒烟、血压控制以及他汀类药物治疗。行开放或腔内手术进行血运重建的患者需终生服用阿司匹林。腔内手术患者术后应服用氯吡格雷 1～3 个月。房颤、MVT、遗传性及获得性易栓症的患者无论以何种方式进行血运重建，均需接受无限期口服抗凝治疗或直到血栓形成及栓塞的原因得以治愈。
肠系膜缺血患者术后均需监测营养状况及体重。这些患者可能持续存在肠梗阻及畏食，因此需要完全胃肠外营养直到最终能够完全经口进食。行肠切除的患者可能出现腹泻以及吸收不良，短肠综合征患者可能需大量营养支持或终生完全胃肠外营养，甚至需评估小肠移植的可行性。
肠系膜缺血患者的症状容易复发，因此需终生评估肠道血管通畅程度。血管重建术后需每 6 个月行一次双功彩超检查，术后 1 年起改为每年一次。应告知患者术后再狭窄、闭塞以及肠系膜缺血复发的风险及预警症状，任何症状复发均应行影像学检查以明确诊断。由于 AMI 的并发症发病率及死亡率较高，一旦发现再狭窄或闭塞应及早进行血运重建。
来源：
联系客服
