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沈绍功教授临床经验汇讲(5)韩学杰博士主讲

辩证精确(虚证)

        辩证总纲表里、寒热、虚实、阴阳。

       这里边表里又分外感病和内伤病这两大分类方法。外感是一个病,内伤是一个病。寒热虚实这个很关键,辨不清寒热,不好用药;分不清虚实,也不好用药。总而简 之,表征,关键是分清寒热,你给它分清风寒和风热;里证指的是内伤病,主要分清虚实,当然阴阳更是总纲了,所以八纲里面主要抓住前面的六纲。

       第二,辩证的基础是脏腑、经络、气血和病因这四个辩证,尤其是脏腑对辩证起关键的指导作用。外感病里面就六经辩证,卫气营血辩证和三焦,但关键就是分清风 寒风热,我在论治里面给你讲。但是辩证很难,为什么难呢?辩证主要靠四诊来收集资料,但四诊收集的临证资料,有很大的随意性,怎么随意了呢?除了舌像脉搏 以外,这问诊、望诊、闻诊就随意性很大。这病人的心态,就想和你医生啊,让他重视给他看病,所以顺杆爬。比如说你问他头痛吗?其实不太痛,他为了照顾你面 子,哎,有点痛。凡在问诊里面,有点痛的,不论任何人,一律不相信,别以为他蠢,这个随意性很大。他为了照顾你医生啊,医生呢也急于求成,为了把阳性的资 料,一点就不得其一,抓住一点就不得其一,这随意性都很大。这个问诊里面呀,传统的十问,但我关键提醒大家,问两个口,这是很关键,十问别的都很次要。与 临床疗效有关的,辩证有关的“两个口”。一口就是上口,就问他饮食吃饭,凡是病人吃饭不好的,你影响药物的吸收,开的药辩证药很巧妙,疗效受影响,它吸收 不好,所以第一问问饮食问。纳呆不好的,很多病人都纳呆,分两类。第一类就是苔腻的,一看舌苔腻的,叫湿阻中焦,开胃口,用温胆汤。二类就是舌苔薄白,也 胃口不好,这一类的就胃阴不足,用养胃汤。我看病很快,三分钟一个病人,100多个病人,学生抄方也没那么磨蹭,首先就抓住了舌苔,你们在座的好多人和我 抄过方,这个辩证的关键抓住一“问口”,问他食欲。苔腻苔薄要分清楚,苔腻里面温胆汤,苔薄里面养胃汤,苔腻里面关键的药就是蒲公英和莱菔子,苔薄的里面 养胃汤里面,两个关键的药一个是芦根一个是乌梅。第一口问食欲,第二口问两便。下口就是肛门,问大便和小便,尤其是大便,这个便很重要啊!人的排泄排毒, 就是靠便。便有两类,第一类溏薄的,那是脾虚,用香砂六君子汤;第二类是大便干的,就用几个关键的药,老年人就用白菊花和当归,两个配起来叫增液行舟。另 外加上润肠的药,比如草决明,用全瓜蒌,用桃仁,给他润肠通便,等于排毒呀!一般排毒不用制军。另外制军里面双重成分,大黄素能通便,鞣酸是使大便干结 的,所以用生大黄来通大便,前3天大便排的很好,3天后更便秘,所以不用大黄来给他排便,用生大黄来给他泻热,泻热用制大黄,用不着后下,泻热是很好的一 个功能。这是便干很关键。便溏用香砂六君子汤,里面最关键的药就是白扁豆。但是总的来讲呢,临证资料有很大的随意性。十问里面抓住两个口,这直接和疗效很 有关系。证候分类原来叫辨证分型,现在改出来,92年以后改成证候分类,不叫证型了,简称证类。证类有好多主观性,往往主观里面定几个类,到临床去套去。 比如冠心病,中医也辨几个类型,西学中的也辨几个类型,然后到临床套,可惜呀病人得病非常复杂,你定了六型,它还有七型,还有交叉,主观的定性和临床的实 际脱钩很大,这样怎么能准呢?这是辩证的第二个难度。所以辩证重要,但是要辨准了,很困难。怎么办呢?我们这几十年搞了一个单元组合的辨证分类法。

       一、虚证分四类定五位

       什么叫分四类呀?四个单元,就气血阴阳四个虚。而且这里边呢首先把舌脉作为金指标,放在首位。舌和脉,中医的四诊里面,最能看得见摸得着的就是舌和脉,但 传统的中医都把这个疏忽了,都放在了最后,一上来就主症兼症,最后才舌脉,这是本末倒置。舌脉是一针见血,一目了然的,你放在了最后,你不是本末倒置吗? 所以我们主张舌脉作为金标准,往前面放,尤其是舌。原来古人讲:“舍证从脉”。什么意思呢?就是证和脉矛盾了,以脉为主。临床好多病是没有证啊,你怎么弄 啊?而且中医还有优势。比如乙肝,对不对?乙肝没有证候表现,小三阳大三阳,西医没办法,花了很多钱,转阴很少。中已有办法,但没有证,你通过什么来辨? 就靠舌脉,更通过舌,来给他辨。所以舌和脉很关键,你能不放到以一位吗?所以我们在四类虚证分类的时候,第一把舌脉放在首位。古人讲:“舍证从脉”。我们 主张:“舍证从舌”。舌苔更可靠,一目了然,所以这个分类跟传统不一样。传统主症兼症舌脉,我们舌脉加主症,但主症必须要简化,要单一,这个类型必有的, 别的类型没有的。你比如说头痛,那就麻烦了,各个类型都会头痛呀!肝阳上亢,头痛;水不涵木,头痛;痰浊中阻,头痛;中气下陷,也会头痛。你抓个头痛你分 类就分不清了!交叉了,复杂了,所以主症必须要单一,要简化,抓一个主症。根据这么几个思路,把四个大类,就气血阴阳四个型给它分清楚了。

      你比如说,气虚,苔薄白,舌质淡,脉沉细,气短促(就是气短),这个舌脉和一个主症,就组成了这个病人就是虚症。虚证里面就是气虚,气虚证。

       血虚,舌质淡,脉细数,面色晄白,这个舌脉和主症就组成了血虚证。

       苔净,质红,脉细数,五心烦热,那这个就是阴虚证。

       苔薄白,舌质淡,体胖,气虚光淡不胖,阳虚是淡而胖,脉也是沉细的,跟气虚一样,它突出表现,尺脉软弱,加上形寒、怕冷,就定为了阳虚。

       这四个虚就弄清楚,不会混杂,更不会交叉,舌脉加上主症,就虚类里面抓住四类证类。

       第二个辨五位,五个脏腑,用一个症给它定位叫定五位。

       心的,就心悸;肝的,就胁痛,但胁痛要广,胁胀胁满都属于胁痛范围;脾,就便溏肢厥;肺,咳喘;肾,辨为腰酸,腰酸也广,腰软腰痛腰发凉,都属于腰痛范围。把五脏的主症固定好。

       四类和五位定位好了以后,你临床上随便组合。心病单元根据临床实际有一个算一个,都能组合,这就辩证就准了。按照我们中医基础理论这个教材,这虚证的分类 很多很复杂,你越分越糊涂,分不清。我们上了这个当啊,57年进上海中医药大学,高考进去,很高兴,热爱中医,要学,最后快毕业了,一个感冒治不了,就一 个辩证弄不准,这为什么?教书先生叫儒医,讲理论,不管别的,著书立说;看病的医生叫时医,光凭疗效,没有理论,疗效好,疗效突出。我们上过当呀!跟着教 书先生学了一套理论,脑子背呀,汤头歌诀360首,背得很好,一号脉糊涂了!究竟什么病呀?究竟虚在哪呀?上面糊涂,结果我总结了,不能糊涂,中医糊涂能 有疗效吗?要整明白。整明白怎么了?在中医理论指导下,要进行简化,要符合临床。这一套虚证的辩证,讲起来很容易,实际上在临床上绝对合拍。你比如这个病 人来了,先告诉你:“哎呀,大夫我这两天心慌。”你首先想到病在心脏,对不对?第二个症状:“哎呀!我气短了,走路就走不动。”一看舌苔是博白的,舌质是 淡的,脉沉细的,这就是心气虚呀!对不对?你跑不了,后面对上补心气的药,准了,药对好了,这就叫辨证论治,肯定会有效。号脉的时候,你别胡思乱想,病人 告诉你了,你脑子已经走了,想到属于哪一类?这病人还告诉你:“我这两天吃饭不好。”你看舌苔博白的又腻,你就想到这里面还有痰浊呀!当然痰浊我后面讲实 证的时候给你介绍,应该虚实夹杂呀!虚和虚也可以混杂,你比如诊断心气虚,诊断脾气虚,更不得肾气虚,你管不了它,它都能有啊,当然你不怕,临床上有一个 算一个,后面对上药,这疗效就有了。你比如再给你举个例子:病人说:“这两天特别疲劳,疲乏、气短、腰痛、怕冷。”一看舌苔薄白的,舌质淡的,脉沉细,尺 部又比较弱的,脑子马上就出来了,心肾两需。补心的药,补肾的药,不就管用了吗?所以临床这一套办法,单元组合的辨证分类法,一个准一个快。临床不在于时 间漫长,有些老中医和病人聊呀,从国内聊到国际,对不对?从政治聊到经济,聊啊聊,病人一看给我聊了两个小时,很满意。来我这看病就三分钟,后来我给你说 都跑到这个,宁可不聊两个小时,头还痛,血压还是高,你给我三分钟,血压下来了。这一套怎么来?我不保守,就把我几十年辨证快而且实用的方法告诉你。第 二,我附带给你说,那里面加了特殊的药,特别医生,干中医绝对不能胡思乱想,那离开中医理论,那不行。我写的《方略论》,04年非典的时候,哪也不去 了,10个月,把《方略论》题早写完了。那里面有好多巧妙的办法,但必须得引经去解决,说明我在继成的基础上创新了,别人就无能为力无话可说了。你看王永 炎院士给我写的序言,写的很强,这是临床家的一番心血啊!我并不保守,你比如心气虚,气虚绝对常规的用药都想到。黄芪、党参、对不对?炒白术、茯苓都能想 到,而且我们这个单位很难,在基层用一般常规的补气药无效,跑你最高学府来了,原来那套不变肯定无效,不可能没气药,底下无效到你这有效了,这就想绝招。 怎么想绝招呢?我给你举个例子,这个气虚,除了党参、黄芪、白术以外,还有三个特殊的药。

       第一个,仙鹤草。你可以用吗,内科大夫仙鹤草止血。仙鹤草,皖上叫脱力草,山茶树倒着的时候(给山茶树松土的意思)很累,在田边拔一把脱力草就仙鹤草,煮 水一喝,涨气力,这个民间的补气药,绝对强心补气,心气虚的病人,冠心病,气短病人吃点脱力草,管用啊。脱力草,补气,绝对补心气,别人想不到用,你用不 就提高疗效。

       第二个扁豆,白扁豆。原来我们家用的扁豆衣,扁豆外壳,用5g。那现在药房也懒了,没有扁豆衣,那就用10-15g的白扁豆来代替扁豆衣。

       还有一个药就棉根,就棉花根用30g。明显补气,你辩证准了,你后面还有这些特殊的药,在中医理论指导下,不是胡思乱想,别的医生考虑不到,你能考虑用了,对不对?这样不就疗效提高了吗?准了,用了药很简单,保证疗效。

       再举个例子:这个阳虚,阳虚都用附子、肉桂、仙矛、仙灵脾。大家谨慎,现在有一派,就是温阳派,专用附子,你可别上当呀!第一,附子有毒,你炮制不好,乌 头碱绝对中毒,所以你要用附子,必须先煎半个小时,因为煎了半个小时之后,乌头碱破坏了,那疗效还有,一定要谨慎。10多年前,北京就没炮制好,因为乌头 碱没炮制好,中毒。病人轻的,嘴麻;重的,嘴张不开来,甚至于呼吸困难,这表现很明显。86年我在郑州开会,西医,中西医结合的学会,开了一个基础理论的 研讨会。我中医过去了,一个老中医,一个我年轻的中医。就上海有个专家专门搞尸体解剖的,他就解剖了,肾炎的病人都要用金匮肾气丸、越婢汤,里面就是附 子、肉桂呀。他死了21例不是22例做了尸检,用了附子肉桂以后,发现他的肾脏就像咱们吃的鲜荔枝,鲜的荔枝就白色透明的那个小的,就萎缩到这个程度。他 就提醒我们附子肉桂不一定是好药。后来我想到为什么不是好药呢?它的温燥,我下面治疗时给你讲,肾的功能寓水与火,你温了火你烧了水,力量不平衡了,所以 有副作用。所以温阳的药,你金匮肾气尽量少用。

       用什么特殊药呢?第一个鹿角霜。鹿角熬了胶以后,剩那个骨头渣子叫鹿角霜啊,这温阳呀。

       第二,蛇床子。内科大夫想不到蛇床子,另外蛇床子止痒,蛇床子温补相当好。

       第三个,用补骨脂,补骨脂又叫破故纸。底下我将论治巧明天,这些都要介绍给你,用特殊的药。

       这一部分虚证听明白了没有?虚证是一个重大的项目。俗话讲:“内伤杂病,十之八九是虚证。”这话一点不假,尤其当今社会,竞争那么激烈,玩命的赚钱,脑子 复杂,虚证就更多了。还有一句俗话“十男九虚”也不假。好多大老板,大官,一号脉,肾脉摸不着,就尺脉摸不着,虚呀!很多呀,所以虚证是个大课题,这么大 的课题,给我们这套单元组合就分清楚了,保证疗效。这个清楚不清楚?

辩证精确(实证一)

       实邪犯病,主要有八邪,即淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫。

       (一)六淫,风、寒、暑、湿、燥、火。六淫里面以风、寒、火三个为重点。

       1,风邪,分外风和内风。

       外风呢,就我们说的外感实病的总纲。要鉴别风寒和风热。这治外感病的总纲就是外风,主要鉴别好风寒和风热。怎么鉴别呢?有四条。

      (1)就是舌脉。舌苔薄白,脉浮紧,为风寒;苔薄黄,脉浮数,为风热。也是金标准。先看苔、脉,鉴别风寒和风热,这很关键,这外感病一看,这个舌苔脉搏就把风寒和风热鉴别了。

      (2)是看寒热。寒重的,热轻的,就是怕风,那就是风寒。发热高的,39度以上的,发热重,怕冷轻,仅仅怕风,那就是风热。

      (3)就是看疼痛。头痛,关节痛的就是风寒。咽痛,嗓子痛的就是风热。

      (4)就是看咳喘。书上讲呀,咳痰分寒热,根据颜色,因为它不是,为什么呢?白粘痰,很白的,你给他温肺的药,他痰出不了了,甚至憋得喘了。反过来呢?你 给他用清肺的药,痰白了,咳喘就轻了。所以临证时期分肺寒肺热不在于痰的颜色,而在痰的质量。痰浊不在色,在质。稀薄的甭管你寒、黄白那就是风寒。稠粘 的,不管你黄白,那就是风热。

       下边还要讲痰,这个痰在实证里是个关键。当然我现在讲的有形的痰,肺里的痰。中医更重要的还是无形的痰。所以外感病争了2000多年了,一派伤寒,一派温 病,争论不休。温病讲你伤寒不全,你重点在于寒,你略于热,因为清代流行病呀,真正寒的少了,真正热的多了,所以温病应该补充你伤寒对风热的弱点。伤寒说 你多此一举,温病应该在伤寒六经里就包括了。哎呀!打官司。写了几百几千本书,后来我就给他和稀泥了。你们争了都没用,纯理论,一切从临床出发,临床见到 风热那就辛凉解表,临床见到风寒那就辛温解表。你还争什么?争了老半天都是纸上谈兵,白费功夫。病人是个风热,你还用伤寒来治,那不出事吗?病人明明是风 寒,你非要拿温病来治,不是胡来吗?我都给你们和稀泥了,你们都有长处,对外感病立了功了,都别争论不休了,一切从临床出发,所以外感病我下面讲,临床论 治还有好多窍门。你比如咱们非典来了,04年非典,当时非典,我没有看过非典,但第一线的医生告诉我,非典的病人高烧不退,有个特点苔腻,是不是?后来就 知道苔腻呀,我们搞中医肾亏了,自己的长处不发挥,光跟着西医短处走,西医有两大短处。第一碰到神经,它自己也神经了,治不了,B12、谷维素,一大堆神 经弄不了。对不对?比如有个病,低烧,妇女低烧啊,各种检查都正常了,它没办法了,编个名叫什么?神经性发热。一见神经西医没办法了,用抗生素退不了热, 结果怎么办?它没办法了。它非典自己讲了,是个病毒,对不对?我们不懂病毒呀,你们西医自己讲是冠状病毒,你用什么呀?你没有抗病毒药呀!用了大量的抗生 素,那不是误治吗?抗生素能抗病毒吗?你抗病毒没这个药,你老老实实,我不行,另请高明吧!你不实事求是非要误治,病人花好几十万,都完了,死得多,活的 少,活的以后有后遗症,肺纤维化了,股骨头坏死,你这不是误治吗?还假模假样专家,病毒专家,你没有抗病毒药,像中国足球队一样,研究来研究去,钱拿得不 少,最后这个臭脚,你踢不进去,吹什么呀?他失去了科学家的声誉呀!但广州的钟南山,这是个专家,人家学了中医,两年中医,人家用了中药,给中医长志气 呀!世界卫生组织调查了,肯定中药有效。所以广州死亡率低呀。人家学了中医,用了中医,不逞能。觉得中医投降,肾亏了,为什么?脑子就想着病毒,后期知道 了,八个推荐的药,非典后期,清开灵,醒脑静,安宫牛黄丸,都是苦寒的药。那不是犯错误吗?苦寒药抗病毒是能够抗,但对湿有好处吗?湿就怕凉啊!对不对? 潮湿不出太阳永远潮湿,一出太阳湿气就去了。你光顾着病毒顾着热,你疏忽了湿呀,中医讲湿热最难治了,尤其是湿邪粘稠,反复性大,怕凉。你就忘了祖先啊, 薛生白,清代的,专门写了个《湿热篇》,专门处理湿和热的矛盾。燥湿对热不好,苦寒对湿不好处,人家祖先给我们定了《湿热篇》,都怎么告的,分利三焦。记 得吗?三仁汤。上焦杏仁,中焦寇仁,下焦薏苡仁,分利三焦,处理湿热。这样把自己的长处不弄。清代湿热病很多呀,所以薛生白这个老中医写了十多篇专门来谈 怎么处理湿和热之间的矛盾。你不学,把自己的长处丢了,跟着西医跑,抗病毒,抗病毒,抗老半天病毒没抗了,湿热更重。你不是瞎掰吗?非典的后期,假如早期 用的话,麻烦了,人家一个结论,中医抗非典也不行,怨不怨?中医是行的,你搞中医的人不行了,你肾亏了,对不对?所以要坚持中医的辨证,很有法宝呀!当然 我只能纸上谈兵,对不对?好多辨证的方子都是我师兄,级别很高,我和他也谈了一番,但我说我纸上谈兵。当年我也想着三仁汤,但我不敢去,一看夏天,穿六件 隔离衣,我最怕热,差点把我热死了!我给他治好一个危症,那肯定好多危症病人找我啊!政治任务呀,我不能名声出大了!算了算了,我不逞能了,我回家,写我 的《方略论》。我讲了我师兄,对不对?在这个问题就说明中医的辨证的奥妙。这次甲流来了,对不对?又脑子想到了流感病毒,你没有想到秋燥啊,对不对?抗流 感行吗?加上润肺的药,对不对?我现在不掺乎,上次禽流感,好多老中医脑子发热,出一个家传的秘方,治疗禽流感,我说可悲可笑,你们家不是中医,给鸡看病 的,是个兽医,你可别脑子发热呀!

       现在讲内风,风要分内外,内风里面实际上就是肝风。

       肝风它主症有六个。六个主症,眩晕、麻木、震颤、抽搐、强直和昏迷。临床上六个主症不要全见呀,就算见一个,你脑子里就要想到这是内风,就是肝风。然后根据舌脉分类,分三类。

       舌红脉弦的叫肝阳化风,要平肝熄风。舌苔黄,质绛,脉弦数的是热极生风。

       肝阳化风里面主要有两个药:一个是夏枯草,夏枯草不是用底下的根,用夏枯草的头。假如有的地方混的话,你就写夏枯球,就用头了,平肝熄风。第二个就是天 麻,前面都有主症见一个或是见两个,一看舌是红的,脉是弦的就是肝阳化风,平肝熄风。主要的药就是夏枯球和天麻。

       六个主症见苔黄舌绛的,脉弦数的就是热极生风。热极生风主要的药也是两个:一个用黄连,鸡爪黄连;二是用羚羊粉,0.6g的羚羊粉。

       第三个,舌淡脉细,血虚动风,这是个虚风。血虚动风就是六个主症见这个舌和脉那就是血虚动风。里面主要也两个药:一个就是阿胶珠,还一个就是桑椹(桑树上 的果实叫桑椹)。这样第一个外邪里面的淫,淫里面三个,第一个是风,第二个是寒,第三个是火。风就分内外。

       2、寒邪-也分内外。外寒即风寒;内寒即阳虚证。

       外寒兼外燥,外寒兼什么外燥呢?就是口、鼻、咽、苔干燥,加上干咳就定外燥。风寒兼了外燥就是医书上就叫凉燥。

       外寒就是风寒加上怕风、出汗,那就是表虚证。

       风寒浸入了筋骨,关节疼痛那就是寒痹。痹证里边的寒痹以痛为主。

       外寒直浸肠胃出现腹痛,吐利,四肢不温就叫中寒,或叫太阴证。六经里面的太阴证。就是风寒,还有这四个见证,就是凉燥、表虚、寒痹和太阴证。

       凉燥最好的药就芦根,最好用鲜芦根;表虚最好的药就黄芪,生黄芪呀;寒痹最好的药就桂枝;太阴证最好的药就是山药-淮山药。这是外寒。

       内寒就是我们刚才讲的阳虚,这四个虚证里面的阳虚,或者叫虚寒证。

       阳虚里面最好用的药就是仙灵脾,绝对不要用附子、肉桂,但仙灵脾的量要控制,用5g。因为仙灵脾很轻,像叶片一样,用多了病人不好熬药;第二仙灵脾有个特殊的味,羊膻味,用多了之后病人喝药很膻,所以仙灵脾用5g。这个寒,中寒。

       3,火邪-也分内外。

       外热即风热;内火应辩虚实并注意生风动血。虚火同阴虚相关;实火以盛生证,苔黄质红,脉像数实为主。

       火也分内外。但中医习惯不叫外火叫外热,外热呢等于风热,表热就是风热刚才讲的四个鉴别。外感见了我刚才讲的外燥,那就叫温燥,温燥啊。

        外热加了外湿,外湿什么表现呢?就是下午发热,汗出不解;出汗了,但热不退叫汗出不解;头重如裹,舌苔薄腻,脉浮数,这就是上焦湿热;加脉涩。在暑天,那就叫暑湿。上焦湿热主要还要用三仁汤,给它上中下三焦分利。暑湿就要加青蒿、荷叶。

       内火就是虚热、虚火,也就是阳虚,四个虚证讲的阳虚。

       内火还有实火。舌头的主症,苔黄、质红、脉数实,加上主症就热盛。这个热盛呢就八个部位,有八个表现。

       第一,心火。就上面的舌苔脉象加上口疮、口苦、心烦,就定位心火,实火里的心火。心火主要的药是车前草,通过利尿清心;另外心和小肠相表里,车前草导热从小便而出。

       第二,肝火。这要症状,胁满、易怒、目赤,加上刚才的舌苔脉搏,就是肝火。肝火主要的药,原来就用龙胆草,现在龙胆草引起了好大的风波,就龙胆泻肝丸,把 龙胆草卷进去了,所以对龙胆草有恐惧了,所以就改成生栀子。其实龙胆草更不是很毒,但龙胆草有个毛病,就是苦寒伤胃。它能清肝火,但伤胃。这龙胆泻肝丸的 中毒,绝对不在龙胆草,龙胆草是辅助,它主要在木通。木通有两类,其中一类是有毒的,毒性出在那个方面,没选好药种。

       第三,脾热。中医叫脾不叫脾火叫脾热。它的主要症状就是消谷善饥、弄舌不定。这等于一部分的消渴病。这里面主要的药就是生薏苡仁,清脾热。

       第四,肺火。主要症状就是粘痰、鼻干、鼻出血。肺火主要的药就是黄芩。

       第五,胃火。胃火主要症状就是口渴引饮、牙龈肿痛。泻胃火主要的好药就是治军,制大黄。这个我现在给你讲的一个药就是特殊药,在常规用药能解决这些火都没问题,万一解决不了,你就用我这个特殊的药,中药很巧妙,药加一个就管用,变一个分量就管用。

       第六,小肠火。主要症状就是尿频、尿急、尿痛。等于膀胱湿热证。这里面主要巧妙的药就是石苇。

       第七,大肠火。主要症状就是热结旁流、肛门灼热。热结旁流就变出来的便像羊粪疙瘩,另外还有水分,肛门很热,这时用一个特殊的药就是马齿苋,马齿苋30g。

       第八,膀胱热。膀胱不叫火叫膀胱热,就是淋浊癃闭。中医讲的淋浊那面积比较广,所以中医的病名容易出问题。怎么出问题呢?它淋浊不包括性病,里面中医讲的 五淋,对不对?膏淋、石淋、血淋等五淋。你想用中医病名写诊断,很麻烦。通过一个事,很早了,深圳刚开放,有一个先生是个官员,到深圳出差去了,东北的官 员,深圳潮湿呀,又热,他不适应。实际上就那个泌尿系感染,就膀胱热,尿频、尿急、尿痛,最后呢有火。回来了以后,医生疏忽了,给他写了什么病名呢?淋 病,休息一周。当我一看呀,哎呀,这个官员在那不老实。老婆和他吵了,你究竟在那干了什么?犯了淋病。实际上得的热淋,对不对?你不就写泌尿系感染不就完 了吗?就要写中医病名。中医病名呀,有特色,绝对没优势,这是大肠火。加上舌苔脉象就是实火的定位。膀胱热最主要的药就是白花蛇舌草,关键量要大,白花蛇 舌草30g。淫里面我讲了三个,别的都是次要的,风寒火三个最主要的。

       (二)痰浊;分两类。狭义者贮留肺脏。

       分类:1、寒痰;2、热痰;3燥痰;4湿痰。

       广义者流窜全身,“脾胃生痰之源”,六个主症,五个定位。

       痰浊,就是实证里面很主要的邪。这个痰浊最后分两类,叫有形的痰和无形的痰。其实不对。有形的痰在肺,肺为贮痰之器。如今的痰在全身,在脾,脾为生痰之 源。一个有形,一个无形。韩博昨天不是和你讲了没有,她十多年前当我的硕士生时候就研究痰,她发现无形的痰和脂质代谢紊乱有直接的关系,看得见摸得着。血 脂高了,用中医的祛痰药,脂质高纠正过来了,有形无形的痰证解除了,所以出现了这么一个情况,所以我们把它改了,不用有形的痰和无形的痰,无形的痰也有 形,就把它改成狭义的痰和广义的痰。狭义的痰主要在肺,肺为贮痰之器。它主要的主症有三个,咳嗽、咳痰和喉鸣。分四类,寒热燥湿。

       寒痰,这个痰清稀泡沫。你看我们这里头没有加颜色。辩痰的寒热再说一遍,不在色在质,清稀泡沫。内寒,怕冷,苔白,这就是寒痰。寒痰用什么药呢?主要一个要就白芥子。

       第二个热痰。主要症状就是,稠粘有块,烦渴,苔黄。里面主要的特殊药就葶苈子,葶苈子这个药注意呀,它通便,生葶苈子即能祛热痰又能通便,假如大便不好的病人,葶苈子炒了,通便的作用就没有了,光祛热痰。

       第三燥痰。主要症状就是,呛咯带血,咽干舌燥。燥痰里面主要的药就是北沙参,不是南沙参是北沙参。南沙参单纯的止咳不祛痰,北沙参贵一点,又止咳又祛痰。

       第四湿痰。主要症状就是痰多易咯,苔腻纳呆。湿痰的主要药就是莱菔子。这是在肺的痰,过去讲有形之痰,现在改为狭义的痰。

       广义的痰,过去叫无形的谈。它的症状有六个:苔腻、脉滑、头重、胸闷、口粘、纳呆。这六个主症里面主要看苔腻,但见一症便是,其它五个症不必悉俱。临床上 病人苔腻,那就是广义的流痰,用祛痰的药会有效。跟我炒方的人都知道,见到广义的痰应该用温胆汤。啊,论治的时候我还给大家介绍了,温胆汤很便宜,但是很 有效,专门针对广义的流痰。广义的流痰要取得疗效的关键就是要化舌苔。舌苔化了,就能管用。

       除这六个症之外,还有五个定位。

       (1),痰迷心窍。主要除了六个症之外,还有眩晕、心悸、癫痫狂、中风和昏迷。六个主症加上我自己的定位症,你给它分类就是痰迷心窍。重要的药物就是胆南 星。千万不要用生南星,生南行毒性很大,弄不好病人就要抽风,用胆汁制过的这个南星。第二个就是天竺黄。第一个定位痰迷心窍。

       (2),痰停少阳。寒热往来,胁满易堵,喉如骨鲠,(就是梅核气)。这里面特殊的药就是柴胡和黄芩。刚才讲了,这寒热往来,就低烧的病人西医没办法,就给它诊断为神经性发热。检查指标是正常的,而且这样的低烧用中医治疗效果很好。

       我给你举两个例子。

       一个例子,北京自然博物馆的副馆长,是个女性,当时40多岁。她就低烧,平时低烧37.4度,尤其到来月经前后到38度、38.5度,整整半年。在天坛医 院,北京那个天坛医院,她靠近那儿。反复给用西药,用了大量的抗生素,输液,都用了,就是降不下来。后来呢,当时我还在广安门,到广安门来看病。我主要辨 她就是苔腻。她苔腻呀,就用了小柴胡汤,我这怎么奇怪了?张仲景不是有个热入血室吗?是不是?有这个吗?啊,热入血室,小柴胡汤主之。她这个体温平常低, 来月经时稍高了,这不就是张仲景讲热入血室,伤经脉了,就用小柴胡汤,但它里面没用半夏,太燥。小柴胡汤里面给它加了两个药,一个扶正,所以我没给她用党 参,给她用了西洋参;第二个给她加了茵陈。茵陈退热,茵陈也利湿呀!我讲治疗的时候要告诉你论治巧配呀!茵陈是退腻的退舌苔的好药。通过我个人做这个,千 方百计退舌苔,对不对?第一步就三竹轮换,第二个就加茵陈、泽泻,很简单。也就这九个药,吃了两天了,突然不烧了。她自己不相信呀!然后到医院量体温也不 烧了。一个礼拜就好了。哎呀!天坛医院说:“神了!”说你这个病还是靠中医治好的。西医折腾半年,也没用,花了不少钱。当年,小柴胡汤九个药,当年我记得 不是三毛就是五毛,治大病呀!那我赶紧把这个方子抄下来,管什么用啊?你再用低烧病人没有辩证退不了。你下去老老实实给我们中医敬个礼,鞠个躬,我们教 你。那为什么我讲这个病例。

       另外一个病例,在海军医院的,是个小孩,是女孩,反正不到18岁。怎么个小孩呢?这里破了。破了以后呢伤口不愈合,然后低烧不退,38度以内。一个月,所 有的抗生素都换了,没用。因为她白细胞不高啊,她就低呀,你用抗生素没用啊,5000以内,结果呢,这么低的一个病人给她输液,输液以后液体漏到外面了, 血管又坏死了,不是火上添油嘛!当时我弟弟还在东面当院长,他也没着了,把我请去了,晚上到的海军医院。我一看病人的关键,舌苔不腻,舌苔不腻呀!薄的, 孩子心慌气短,无精打采,就睡觉。我就给她开了一个什么方?补中益气汤。他们西医的大夫理解不了,我弟弟理解不了,说:“这么重的病人,20天高烧,这个 38度,退不下来,你怎么用补中益气汤来温呢?而且补中益气汤还加了桂枝、白芍。”为什么?调和营卫呀!百思不得其解,这里面真糊涂,中医有个治则:“叫 甘温除大热”。海军医院特别感谢我,说医疗事故啊,病人就闹啊。烧退了病人皆大欢心,出院了。当然海军医院也受了损失,住院费减免了。对不对?病人高兴, 烧也退了。中医只要辩证不光治不了急诊,也能治呀,发烧的病人同样能治呀!当然必须得辩证。所以举了这两个例子能让你知道,哎呀,沈老师一加小柴胡能退寒 热往来。什么情病都用小柴胡汤,关键看舌苔,苔腻的一般用小柴胡汤有效,苔薄的,用小柴胡汤也不行,对不对?

       还遇到一个病人,他为什么呢?发热之后,手心脚心发热,加上心烦,这样的病人你用补中益气汤不行,就小柴胡汤也不行。应该用什么药啊?知柏地黄汤。关键在 知母、黄柏,这是好药,你看知母黄柏没有滋阴的药,但降相火。对不对?中医讲火不有君火有相火吗?有龙雷之火吗?把上面上逼得相火降到底下,水火平衡,中 医的巧妙,能退啊。临床低烧是西医的难题中医的优势,但你一定要辩证,我辩证的要害都给你讲了。苔腻的用小柴胡汤,苔薄的用补中益气汤,手脚心发热的,苔 净的用知柏地黄汤。你可试试呀,不是百发百中,当然提高疗效机遇还是比较高的。这强调寒热往来,痰停少阳。

       (3)痰浊中阻。

       这六个主症以后,胸满,痞满,嘈杂不清,肢体沉重,这个定位就定在中焦了,中焦里面肯定用温胆汤。对不对?六个药,竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁 金。为什么选这六个药?我明天讲论治巧配再告诉你。但是痰阻中焦还要加两个药:第一个就莱菔子,15g的莱菔子;第二就丹参,30g的丹参。为什么加莱菔 子呢?就把温胆汤祛痰引到中焦。莱菔子走脾胃的药,到中焦,而且莱菔子祛痰的效果特别好。为什么加丹参呢?那中医讲痰和瘀是一体的,有痰必有瘀,有瘀必有 痰,祛痰药里面加上化瘀的药,会提高疗效;反过来,你化瘀的药里面加上祛痰的药,它疗效就提高了。化瘀药的代表就是丹参,一味丹参功同四物,化痰药里的代 表就是莱菔子。记着我这个窍门呀,这个提高疗效,你别看一味药,疗效大不一样,你加不加丹参给痰阻中焦疗效是不一样的。

 

辩证精确(实证二)

       (4)痰窜经络。主要病种,瘰疬、痰核、阴疽、流注。这西医也没办法,这是体外结核。结核不长在肺上长在淋巴。这是体外结核,它也没办法。这个痰窜经络加 两个什么药呢?第一个就地龙,透络,把络里面的痰透出来。但用地龙你要注意了,这地龙治过敏治哮喘,有些病人吃地龙喘得更厉害了。为什么?地龙是异性蛋 白,能抗过敏也能治过敏。这个分量,你怎么掌握?就用西医的办法,吃药以前,给他胳膊伸出来,给他划一道,西医就叫划痕实验,划过之后,哪怕起红条了尽量 不用;划过之后,你没有起红条,你就放心用。用地龙一定要掌握这个窍门。否则可致敏呀!不光脱敏,还能致敏。第二,经络里的痰,必须加个动力,给它推出 来。一边剔络,虫类剔络。这个比活络力量更大,这个化瘀和络,这个剔络就用地龙。还可以用土鳖虫,但我一般用地龙。第三个,经络里面的痰很难过,必须有动 力给它推出来。经络里面的痰用什么动力呢?用一个补气药就是生黄芪。黄芪有两种,一种是炙黄芪,就蜜制的;一种生黄芪。但是黄芪呢,生黄芪作用和蜜炙黄芪 作用一样,也能补气,补中益气生黄芪力量大。但黄芪还固表托毒,蜜炙以后,这两个作用没有了,减轻了,光补气了。蜜炙以后有很大的弊端。加蜜了,对不对? 有好多病人就不能加蜜呀!有补气作用,没有托毒,没有固表了,所以一般不用蜜黄芪,都用生黄芪。这个痰窜经络,加地龙加生黄芪,生黄芪的力量可以大,可用 到30g。

       (5)痰阻四肢。这要症状就是麻木、偏瘫。这除了温胆汤以外,再加桂枝和鸡血藤。这个痰要重视呀!我们明天讲论治的时候,八个邪里面痰是很主要的一个邪, 而且往往给疏忽了,重瘀轻痰。把瘀研究得很透彻,文章很多,多少年了,就重瘀轻痰。其实现在痰比瘀啊更多了,更重要,不是有形无形了,改成狭义的肺痰,广 义的流痰。有主症有定位,这个听明白了没有?听明白我给你讲的特殊的药。明天讲论治里面还有很多巧配,巧妙的配合,提高疗效。

       (三)水饮:多为局部之邪。分溢饮、支饮、悬饮和痰饮。

       水饮,是个局部的邪,比较局限。它和脾胃的关系特别密切,因为它水饮挺的部位不一样,分成了四类。

       (1)溢饮,它主要停在肌肤。表现就是水肿,上肢和下肢水肿。这个特殊的药用的就是泽兰。泽兰,内科大夫很少能想得到,妇科大夫用于治疗闭经了用泽兰。现在泽兰化瘀退肿还能利水,而且比较安全,泽兰没有什么副作用。

       (2)支饮,它停在膈上。主要症状就是咳喘难卧。这个特殊药就是葶苈子。

       (3)悬饮,它挺于胸胁。主要症状就是胁胀引痛。它的特殊药就是用徐长卿。徐长卿啊,这内科大夫很少用,徐长卿很安全,止痛效果特别好,有的癌症癌痛用徐长卿有一定的疗效。

       (4)痰饮,停于肠胃。主要症状就是肠鸣、纳呆。里面特殊药就是用大腹皮。大腹皮,就是槟榔外面的皮,既能消食,又能去胀。大腹皮比槟榔安全,槟榔有成瘾性,槟榔吃久了有像抽烟一样,大腹皮比较安全。

       (四)湿邪:这里的湿邪主要指的是内湿,大多热化而称湿热证。内湿大多停于中下焦。

       湿邪呀,这里的湿邪主要指的是内湿。外湿已经讲了,上焦湿热。这里讲的湿邪,主要指内湿。内湿的特点,绝大多数热化,病人湿温或者叫湿热。湿热,大多数是 湿热化,转成湿温或者湿热。少数的寒化,转成寒湿。为什么?大多数停在中焦,所以叫中焦湿热,或者叫脾胃湿热,或者叫肝胆湿热,都是一回事,所以湿热定的 部位在中焦。湿热如果停在下焦,那么就叫下焦湿热,大肠湿热,膀胱湿热,或者也叫肝胆湿热,这几个叫法都一样。祛除湿邪,一定要调整好湿和热的矛盾。另外 寒湿无所谓,祛寒的药都比较温燥,对湿影响很小,但对湿热影响很大。刚才我讲了,清热的时候你不必过于苦寒,过于苦寒的药,你比如说龙胆草、秦皮、苦参, 这些药是苦寒药,对热有利但对湿不利,你要避免用。用对湿不影响,对热有好处的药是什么呢?蒲公英、生栀子、白花蛇舌草、连翘、野菊花这一类的药。清热, 但不利湿,更不伤胃,有些还能健胃,像蒲公英就能健胃呀。祛湿的时候,绝对不能用温燥的药,温燥能祛湿,但温燥助热呀!哪个温燥药?苍术、厚朴、半夏,这 些温燥药都不用。对湿有好处,对热不利。加上什么药呢?要润燥的药,利湿的药,加生薏苡仁、车前草、白扁豆、桑白皮,这些药能利湿祛湿,当然不助热。处理 湿热还有一个重要的原则,就要分利三焦。分利三焦啊,上焦用杏仁,中焦用寇仁或砂仁,下焦用薏苡仁。薏苡仁必须用生薏苡仁,炒了,它利湿作用就减弱了,所 以用生薏苡仁。湿邪呀是八邪里面最难处理的邪,另外湿性稠粘,反复性大很不好处理,尤其夹热,更不好处理。但掌握这几个原则一般处理湿邪比较有效。

       学生提问;

       (1)沈老师,我小孩有8岁了,患病毒性心肌炎,中药吃了好长时间了,留下低热,热度在37.5-39度之间,烧了一个多月了,但他就是胸闷。8岁小孩,平时体质很好。

       病毒性心肌炎,西医没办法。因为它是一个病毒,它本来就难,因为心律失常,西医治疗心律失常它无能为力。这个快速性的心律失常,现在这个西药啊,治心律失 常还可以,可惜它的治疗量和中毒量太接近,弄不好你出来的心率失常比原来的还严重。慢性的心率失常,缓慢性的心律失常它现在没办法,出了一个新的观点,也 就啊Q观点,说什么观点呢?缓慢性的心律失常是对心脏的保护,所以用不着处理。明白意思吧?它无能为力,病毒也无能为力,心律失常无能为力。正好心肌炎是 两大主症,加上发烧,更退不了烧了。你可以用什么呢?第一,用茵陈后下,茵陈必须得后下。因为它里面起作用的是茵陈素,怕热,后下可用10-15g。还应 当用一些退虚热的药,比如银柴胡、地骨皮,要退热这部分。抗病毒这部分呢?必须得扶正!不能脑子里你光想着清热解毒抗病毒不行。加上扶正里面主要就是黄 芪,可以适当加些板蓝根、金银花,这第二个组成,解决病毒。第三控制心率,你可以用川芎、石苇、黄连、苦参,再给加点三七粉,小孩子给他加三克三七粉冲着 服,可以试一试。因为痰证呀,最困难。因为我一生中,中医开方子最主要的就是舌苔和脉搏,你们讲不清,我也没号上脉。

       我这孩子条件好,他吃得比较好,他爱吃零食,特胖,但舌苔不厚。

       啊,营养过剩,营养过剩里面给加莱菔子、生山楂。

       (2)沈老师,我有个问题,我的奶奶现在90多了,她一发病就是胃酸多、烧心、返酸。有时吃点气滞胃痛冲剂,好像有点效。制酸剂无效,她舌质淡,苔比较 净,脉弦长有力,大便干燥。我认为是脾胃弱,给她开点沙参、麦冬、黄精、天花粉、蒲公英之类有点效果,但不理想,请问老师怎么能提高疗效?

       像这个情况,采取两个措施。第一个继续养阴,舌质红啊,养阴药里面不光脑子里放在养胃阴那里,还要放在清热药,用清热要来养阴。你用没用?中医的间接治疗 啊!清热养阴用什么呢?第一个是芦根,第二个是公英。蒲公英用过吗?为什么呢?因为这个胃炎,西医讲是幽门螺旋菌感染,它这个菌西医没办法,全靠公英,还 有一个药就是连翘,这第一部分。第二部分,你必须要制酸。她胃酸多呀,说明估计她还有肥大性胃炎。制酸啊,就要用石头药。生牡蛎、生龙骨和海蛤壳。另外一 个呢?你要用柔肝的药。因为肝和胃是木和土的关系,你土虚了可以健脾,土虚了可以柔肝,对不对?柔肝健脾呀!里面加柔肝的药,就用当归和白芍。但是白芍是 酸的不怕,因为你有三个制酸的药啊!这几个思路你可以试一下。中医治疗胃炎效果是很好的。但有一条,她要稳定情绪。估计老奶奶操心多,什么都要管。要劝 她,这个年龄甭管了,享福了,跟情绪关系很大呀。中医的意疗很起作用,你光开药不给她做工作,她也操心,这火下不下来呀!对不对?第二个饮食注意了,韭菜 和油炸的东西都不能吃。通过这几个思路你再试试看,一般来讲中医治疗胃炎效果挺好的,比西医强。

       (3)再者我儿子,你知道啊,他血压、血糖和心脏都好了,通过吃你开的药。现在就是过敏体质,他不是现在就有的,十年前就有过一次,吃香菜吃桃子过敏。他 这次好像没有什么原因,不知道吃什么东西过敏,就吃了一个苹果,一下子就过敏了。过敏之后就手脚心全发痒,肿胀,发热,再一个就是憋气,这个嘴唇都紫了, 在脸上也起了那疙瘩,全身也起疙瘩。他平时吃饭还可以,大便不干就是不顺,请问老师怎么治疗?

       像这个过敏呀,很难治,反复性大。但是过敏,绝对不要想到单纯脱敏,一定要扶正!为什么过敏呢?就是抵抗力下降。你不扶正光抗过敏养血熄风呀,就给他平肝 熄风都不行。要加扶正的药,扶正的药就两个,一个脾,一个肾。像我这个讲,手脚心发热,那就阴虚,健肾呀!你第一步别脑子光想到脱敏,首先要想到扶正,用 知柏地黄汤,扶正啊!这是第一步。第二步,一定要通便,大便不畅,他这个毒排不出去,一定要加润肠通便的药,里面主要有菊花、当归和草决明。在这个基础上 再加上和血的药,再加上脱敏的药,估计效果会很好,和血脱敏用什么药呢?紫草。再加几个止痒的药,止痒的药就四个,蛇床子、地肤子、莱菔子、葶苈子。这个 思路你可以试试看。过敏润肠和血加四个子。

       (4)沈老师你好,我有两个问题。

       一个是舌苔黄腻的病人能不能用滋阴的药?第二个是临床舌诊和脉诊不符合的情况下,以谁为重?

       这两个问题,第一个问题舌苔黄腻的病人绝对不能用滋阴药。因为它痰湿呀,就无形的谈,流痰。痰湿的人给滋阴的药,哪个滋阴的药都会有影响,当然最受影响的 一个是熟地,一个是玉竹,那滋阴很厉害。所以我一般临床不用熟地用生地,滋腻好一点;不用玉竹用黄精,滋阴好一点。但苔腻的一用了以后,阴滋不了,苔更腻 了,影响胃口,你得不偿失,所以我论治的时候要告诉你。中医论治呀,一定要记住以胃气为本。刚才我讲十问里面,要问胃口啊!把所有的病都放下,先把胃口开 了,然后再滋阴,滋阴的时候要采取和胃醒脾的药,总算舌苔退了,胃口开了,滋阴药一上,又不行了,所以滋阴药里面不用滋腻的药,要用不碍胃的药。里面还要 加醒脾的药,比如木香、陈皮、砂仁,要加这一类的药,里面你加上两个。苔腻是个大问题,它肯定影响胃口,所谓广义的流痰,这是第一个问题。这个情况下,只 要是苔腻,就不着急滋阴,先化舌苔,这我论治的时候要讲。虚实夹杂,有阴虚有苔腻又有痰浊,虚实夹杂,怎么办?先祛邪,后扶正。祛湿的时候你不用燥药,不 用燥湿的药,因为苔腻,黄了,有热。厚朴、苍术都不用;砂仁、木香都不用。用了以后苔也化了,阴也伤了。这先祛邪后扶正,祛邪的时候不伤正,就是不伤阴; 扶正的时候不利邪,要加醒脾的药。这个里面不那么简单不那么单纯,不是虚就是虚,实就是实,它往往虚实夹杂。所以我论治的时候给你讲一大原则。所以你不能 用。第二步用,先开胃口,调舌苔。

       第二个问题都不符合,脉也不符合,我一会下午也要讲。舌和脉最客观,最一目了然的就是舌。脉,王叔和的《脉经》里面,他不讲了指下难明码?心中易了,指下 难明。所以脉很复杂。下午给你举例子,很多脉都弄不清楚,但脉很重要。好多中医都不号脉了,和病人抽烟聊天。开什么药?开药提成啊!这还是中医吗?中医不 号脉还是中医吗?他忘了,中医号脉这个特点但必须简化。所以你第二个问题呀,脉、舌、证不符,以舌为主。这里我讲的舍证从舌,古人讲舍证从脉,更要舍证从 舌,因为脉还有误差,舌就不会有误差,我下午给你讲。黄就是黄的,白就是白的,除非你色盲,黄白都分不清,那你何必当中医啊!下午给你讲,它简单的,简化 的。这舌很难呀,辨个舌苔,舌伸出来,快的三秒,慢的五秒。要按书上讲的就麻烦了,又要看舌苔,又要看舌质,又要看舌体,你忙得过来吗?让病人再伸一遍, 病人本来就反感。两遍看一个丢两个,还不够,再让病人伸出舌苔一遍,你肯定蒙古大夫,你在蒙我。搞不清,所以在三秒以内,要一锤定音。定不了了,这就失误 了。当然好多老中医反对我,说一个舌学、舌象,这么复杂,书上要讲好几篇,教书都讲多少学时,你老这几分钟就了了。我说:“不影响,中医讲实证的药有的 是,我这实用。”对不对?你号脉时间长一点没关系。病人想,哎呀,这个大夫脉学功底很深,号的脉,这个大夫对我很负责,细细的辩脉。谁知道?天知道啊。尤 其当一个礼拜,两个礼拜过了之后,号这脉,还想着昨天打麻将,自摸的,抽颗烟,忘了,没有自摸,你尽管想,病人不反感。号三分钟病人不反感,舌苔就不一 样。所以必须把实用的,快的这一套告诉你们。好多跟着我抄过方的,对不对?都知道这个窍门吗!中医舌诊很重要,四诊里面一目了然。当然我们必须得实用,简 化,你不简化就麻烦了,下午有这部分内容。所以第二个问题舌脉证都不符合,以脉为主,更要以舌为主。有这个舌和脉不符合的,病人一看这脉沉细,讲的症状那 就是心慌、气短、乏力、无精打采,一看舌苔腻的,好多大夫功夫不深的归脾汤。心脾两虚。不信你试试看,苔腻的病人,脉沉细的,疲劳的病人,你一吃归脾汤越 麻烦,解决不了,倒了胃口。这个时候就不以证不以脉为主,以苔为主,用温胆汤。好多跟我抄过方的都知道,温胆汤一吃,舌苔一退,好多症状就迎刃而解。这我 给你讲,中医的辨证重要,但辩证的窍门很难,我不保留,对不对?把所有的临床体会都告诉你们。你们回去可以试,对不对?因为我这个教学到现在不是一两年 了,不是一次两次,我带的徒弟多了,绝大部分徒弟都反应,用我这套办法保证疗效。不是100%,我要声明。最孬的大夫也能治好一个病,最好的大夫也治不好 一个病。这次我带了两年前十二个弟子,都是高的,都是博士以上,像韩博一样,跟我学了快三年,原来搞行政管理的,能有疗效吗?把我的《方略轮》都看遍了, 现在疗效相当好,都四五十个病人呀!所以我这套不保守,只要你安心得学,真正能学进去了,能保证疗效,我不保守。家人都反对我,说:“老沈,你这时交给了 学生,学生忘本反你了怎么办?”我说:“放心。”我就碰到过一个,新疆的一个,工农兵大学生,当年带他学习,期满,当时就反了。我就给我比划,到农村看 病,当时农村77年还不富裕啊。一个腹泻的病人脾虚,我用了党参,他用了人身,当然人参比党参效果好,它价格也贵了,到我这里白唬了。说:“沈老师,你用 的党参不管用,我用的人参就管用了。”我说:“好好,小子跟你学。”因为工农兵大学惹不起呀,带他学习叫“上管改”,要占领上层领域,要管我们,要改造我 们。你说老师糊涂了,疯了,你上管改我来教你?那好几年前,给我带了三个病人。三个病人,一个低钾病人,走路拐不了弯,抖擞,低钾纠正不过来,用了好多药 不行。二一个就心绞痛,当年心绞痛想的就是活血化瘀,70年代以后补气活血,对不对?第三个,妇女病,闭经不来。一般人治妇女闭经月经不来就是活血化瘀, 好多时候,膈下逐瘀,弄得活血一打就来。哎呀,当时我为了教育他,我说:“小马,行。你跟着这个病人连续留一个礼拜,最后留两个礼拜。我来给你治。”很简 单,低钾的病人不用补钾,苔腻的就用温胆汤。对不对?心绞痛的病人,40多岁,肾亏呀!就调肾的办法,适当开一两个活血的药。对不对?妇科就调内分泌,调 肾。用了二仙汤,里面很少活血化瘀的药。都两个礼拜解决问题了。哎呀!沈老师佩服佩服,能不能再教我一手?我说:“小马,不可能了。我教了你一手,你上了 天了;教了两手,你到了月球了,我向你学。”我就碰到这么一个学生,忘恩负义!但现在关系特别好,碰到难处,哎呀!就跟我了。知道吃亏了。你学的一知半解 就要管我,要占领上层领域,要改造我,我去教你,我老年痴呆了,到现在还是就把我当神了。谦虚啦。别的学生都是很尊重我,我不怕。另外一个,我还有一个你 们学不了的,教什么?“临界”。这个我想教你们,教不了。只能意传,领会。怎么教呢?舌苔一伸,你们看是黄的,我看是白的,对不对?你们按热来治,我按寒 来治。这个里边差别大,就差个理解。你们看舌质红,我看不红,不需要清热不需要养阴,这一手我想教你们,但是不是一天两天的,现在韩博差不多学到了。因为 她比我发展了,昨天给你们讲的望诊,对不对?脸部这个表情那个反应,那她发展了。可惜我讲,我希望学生比我强,一代比一代强,中医学术就发展了。不是一枝 独出,万紫千红中医就有力量了。何必内哄啊!你不服我我不服你没用,两败俱伤,虚心的向别人学。我再有功夫,好多的病人也看不起来,好多问题我要跟我学生 讲,学生学。你说,给你讲的那个紫草。紫草,对不对?你知道,学校的老工教我的,他皮肤病跟我学了一个月发展了,好多病人用紫草管用。哎!我跟学生学了一 手,不丢脸呀!他比我强我向他学呀!这样中医事业才能发展啊!对不对?学洁经常用刘寄奴来治疗月经病,这个很好的药呀!调经活血。我现在学了,我现在开方 子也用刘寄奴,提高疗效啊。人得虚怀若谷,打天下,打不赢的,千变万化。所以我尽可能把我想得,把我有的体会都告诉你们。这临界就没办法了,学洁跟我十多 年了,她现在临界差不多,对不对?而且脉学也差不多。我的儿媳妇怀孕了,三个月,我一号脉,是男孩。儿子一号脉,不是,老爸错了,女孩。谁也没说,那学洁 一号,学洁说:“那肯定是男孩。”。他就傻了眼了,说明你功夫不到,学洁学了十几年,功夫到了。B超一作,果真是男孩,服了。说:“老爸把这守教我吧。” 我说:“肯定教你。”对不对?我19代,你20代能不教你吗?教你,但你要体会。因为这个脉学跟舌苔一样,要熟能生巧,讲不清的。是不是?这个月底就要生 了。我也遗憾,70多岁才抱孙子,迟来的爱呀!我们家祖祖辈辈传到我19代,我儿子跟学洁是20代,这20代就这个男孩,别的都女孩,所以很幸运啊。

       (5)有一个患者,心律不齐,用了好多西药,一点效都没有,请问老师有什么好办法?

       心律不齐,西医是没办法的。西医分了好多类。但两大类,一类是快速型的;一类是缓慢型的。中医很简单,快速型的养阴。养阴,里面主要用麦冬。慢速型的温 阳,里面主要用鹿角霜。其它的就辩证,两个主要你抓住了就行,一般有效。另外呢,甭管你快速型的慢速型的,用5个药。一个三参饮,三参饮里面的党参改成生 芪。丹参、苦参,另外加了川芎、石苇。你可以试试看。用黄芪可以不用党参,也可以用,但用党参你注意了,血糖高的病人你不要用。

辩证精确实证(三)

       (5)滞邪:分气滞、气逆两类。气滞主要是肝气郁结。气逆有三:肺气上逆、胃气上逆、肝气上逆。

       滞邪分两类:一个气滞、一个气逆。气滞临床最多见,实际上就是肝气郁结。临床辩肝气郁结很简单,就是胸脘胁腹胀满作痛。这四个部位,胸脘胁腹账满作痛,加 上情志异常和脉弦,就能定位肝气郁结。也就是滞邪里面的气滞。这里面主要的药就是柴胡,气滞离不开柴胡,但气滞这个关键还是要看舌苔。

       我原来在广安门医院内科的时候,有个青海的老医生,他是青海的眼科医生,就要到了快要60了,知道眼科不行了,手术也做不了了,西医也快没戏了,就学中医 来了。当时我在广安门医院内科,跟我进修来了。这个呢,每个礼拜四就是下午,给他们教学门诊。平常就自己看病,他就看了一个病人,这个病人40几岁的女 性,就因和婆媳关系不好,就是典型的胸脘胁腹胀满,没痛,就是胀满胀得很厉害,他一看我讲过这肝气郁结呀,先用了逍遥散。那么用了逍遥散肝气不是逍遥了 吗?就不胀了、不痛了、不满了。开了三服药,吃完以后呢,病人觉得胀得更厉害了,像两个小罐在两胁顶着她。他说:“这就麻烦了。”那用什么呢?改用四逆 散。也疏肝理气呀,又吃三付,病人嗓子也堵了。这老先生着急了,一看可能药量不够,他就把能想到的疏肝理气药全都用了,一共用了不是20个药就是21个 药,病人吃了,出气都出不来了。他没办法了,三次药以后,跑到我门诊来了。我一看呢,这个人脉也弦,一点不假,他疏忽了舌苔,苔是薄腻的,薄腻呀!这样的 话,当然厚腻的就不行,他厚腻呢?用疏肝理气肯定会有效,稍微有点腻,但总的苔是薄的。我就给她开了个补中益气汤,大吃一惊。我带实习,进修医生多 呀,5-6个进修医生,都特着急,说:“沈老师已经胀得出不了气了,补中益气用了那更麻烦了,更出不来了。”我说:“你先别着急。”一下子给她开了七付。 第三个礼拜自己来了。说:“沈教授,神了,一身轻松,一点不胀了。”学生就问我;“什么道理呀?”我说:“你们都疏忽了,《内径》至真要大论,《内径》至 真要大论大家知道,有几个反治,通因通用,涩因涩用,寒因寒用,热因热用。这就是《内经》老祖先教我们的啦。舌苔不腻,她这个胀不是实胀,是虚胀。虚因虚 用啊!虚胀用补中益气汤一补,涩因涩用,所以气滞的病,一定要看舌苔,苔腻的那肯定疏肝理气行,苔薄的或者不腻的或者薄腻的,就要想到不一定实胀,不一定 肝气郁结,也可能中气不足。”气滞在临床上特别多见啊,疏肝理气是个好办法。这是滞邪的第一个。

       第二个气逆,有三个脏腑能够气逆。

       (1)肺气上逆:它的主要症状就是咳喘。治疗咳喘一定要问有痰无痰,这个是关键。肺系系统,咳、喘、痰、炎、热五大症状,咳嗽、喘、有痰、有炎症、发热。 关键就痰,肺系病你不祛痰效果不好。痰一去,其它咳喘炎热都迎刃而解。当然祛痰要分清寒热,这里很关键,分寒热绝对不是颜色,反复讲,是质量,痰的质。稀 薄的甭管白的黄的,那是肺寒,用温肺的药;稠粘的甭管是黄的白的是肺热,要清肺。肺系病,祛痰的名方就是三子养亲汤。知道吗?这个名称我就不写了,因为大 家都很有基础啊。三子养亲汤,关键的就一个药。肺寒的用白芥子,肺热的就不能用白芥子,要改成葶苈子,葶苈子呀。这个我讲了肺气上逆夹着痰,分清寒热,用 三子养亲汤,关键一个用白芥子,一个用葶苈子。我不讲分量,都10g。特殊的分量,我能告诉你。但是呢,中医的份量很重要,中医的专利有三条。

       第一条,就组方。组方的思路这相当重要。比如这上午给大家讲了糖尿病,理论用药是清热养阴,我们用药是补气养阴。这个组方相当重要,是不是?

       第二,它的配伍相当重要。你同样一个补中益气汤,对不对?过去上学的时候,57年进大学,就背汤头,汤头歌诀背了好多,360几个汤头歌诀背得滚瓜烂熟, 正面反面都能熟。毕业了以后,63年毕业了,事情多了,由于结婚以后,脑子想的多了,随着年龄大,记性不好了,再拿汤头歌诀你就倒了霉了,三个月毕业以后 汤头歌诀我全都忘了。比如藿香正气汤,就记住了藿香正气大腹苏,汤头歌诀的第一句话记住了。藿香没错,大腹皮,苏叶没错,后面三句全忘了,你怎么开方?后 来一看,年龄大了,再说都好多这帮老前辈,年龄大了,你死记汤头就麻烦了。一个丢三拉四就丢了法;二一个你不知道加减。所以方剂一定要记住他的特点,组方 特点,才能加减,不要死记硬背。你比如补中益气这个方子,是补气又升提,对不对?补气用什么药?所有的健脾补气药在补中益气汤都能用,当然它离不开党参、 白术,是不是?

       第1个组方特点,就是补中,就健脾补中,用补气药。

       第2,就是升提。非但补中,而且升提。升提用什么药?升麻,柴胡。

       第3,用了气和血的关系。气和血的关系,加了当归,另外血为气之母,补气药加上养血药,疗效就明显提高。

       第4,往上升了就不能往下降了。不是矛盾了吗?所以凡是健脾的药,淡渗的药,补中益气汤不用。比如生薏苡仁、云苓,补中益气汤就不用。为什么?矛盾呀!即用柴胡、升麻再升,又用淡渗利水的药在降,那效果肯定不行。

       第5,它就补而不滞。补而不滞,用了陈皮。你这么拆开来,5个组方特点,你补中益气忘不了,而且可灵活加减。

       你比如补中益气汤治疗糖尿病,这是个好药啊!但你补气里面不用党参啊!你把党参改成生黄芪,那就明显的降血糖啊!药理就是降血糖呀。补中益气的当归养血, 你不用当归了,用什么?用生地了。生地也是养血,但生地的药理明显的降血糖啊!是不是?你补中益气汤补而不滞,你不用陈皮了,你倒过来用木香啊!木香的药 理有明显的降血糖啊!这样你补中益气5个组方特点没丢,灵活一加,这疗效就明显提高了。你讲的按汤头歌诀来一背,丢一句话,丢了好几味药,你也不知道加 减,所以方剂是古人的一个组方特点,告诉你组方样板,不是死的。你即知道它是样板,你即和它一样的,自己组方,可千个百个,这样板。所以我主张这方剂呀, 只要50个方剂就够了。50个方剂,中药是个基础,方剂这个样板,给它学它组方特点灵活变化,变化无穷。中药可是个基础啊,你中药不熟,那怎么开方子呀? 但中药又难了,我们学过中药学,功能、主治、归经。哎呀!给你搞麻烦了!你背的很熟,你不一定临床能用,所以我又搞了一个实用的办法,也是几个特点。

       比如麻黄能平喘,止喘这是好药。

       第一,但是它用的蜜麻黄。为什么?蜜麻黄就把支气管扩张了,把里面的分泌物吸收了,不就平喘了吗?

       第二,麻黄又能退肿,退肿用水麻黄,水制麻黄,对不对?说:“开鬼门洁净腑”,一宣肺,水排出去了。

       第三,麻黄是发汗的重剂,发汗啊!它和桂枝合用发汗就更厉害了,辛温解表,麻黄一发汗,风寒去掉。

       三个记住了,临床水肿就想到水麻黄,见到喘就想到蜜麻黄。对不对?见到风寒就用生麻黄,就能用了。你甭管它功能、主治、归经,都没用了,跟临床直接结合。 但麻黄你要记住一个,它的副作用就是抑制心脏,升高血压。这样你就好多病的时候,你比如越婢汤,好多年龄大的用越婢汤,他肿,心脏不好,用了麻黄开鬼门洁 净腑,但是呢,抑制心脏,对心血管有病的就不行了。

       治疗肾病综合症,肾病综合症,古人讲用越婢汤或越婢加术汤,效果很好。因为肾病综合症三个主症。

       第1,浮肿很厉害,尤其面部浮肿。

       第2,血压升高。对不对?

       第3,尿蛋白,小便就有蛋白尿呀,这三个主症西医就讲就组成了肾病综合症。

       你用越婢汤或越婢加术汤,肿很快退了,是不是?蛋白也可以消,唯一的问题,血压高了,血压更高了。因为麻黄的副作用升高血压,这个临床就要变了,同样开鬼 门洁净腑,不用麻黄了,用什么?用桔梗。灵活变化,桔梗宣肺不会升高血压,更不会抑制心脏,同样宣肺,同样开鬼门,同样洁净腑,利尿。所以中药就这么来 记,直接对着临床。别老跟着功能、主治、性味、归经,转了老半天没用,你还不会用,就直接针对临床,这样学中药100个中药就够了。所以我讲中医的方剂不 要死背,中医的基础要好,和临床结合。所以肺气上逆,咳喘要考虑痰。假如没有咳喘的痰,我们中医讲,这个就叫肾不纳气。肾不纳气呀!你这个时候治疗重点不 在清肺、平肺、降肺,给纳气,纳气平喘,纳肾。纳肾的关键药就两个药,一个是补骨脂,一个是肉苁蓉。但是北京的药工告诉我,北京的肉苁蓉都是假的,肉苁蓉 沙漠人参啊!是好东西啊,所以北京都是假的。你们各地不是假的可用。假如肉苁蓉不行,用什么呢?就用川牛膝来代,川牛膝15g,来代替肉苁蓉。有真的你更 应该用肉苁蓉。这第一个气逆,肺气上逆。

       (2)胃气上逆:那就是呃逆,打嗝。对吧?呃逆。西医讲的呃逆有两种:一种是周围性的,那就在胃;一种是中枢性的,就在大脑。在胃的好治,在大脑的可不好 治,都俱危险。中枢性的呃逆呀,弄不好横膈不动了,病人就窒息了。胃性的好治,周围性的好治。治呃逆,咱们的名方叫旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤你们试试,治疗 胃的呃逆效果也不好,对不对?中枢性的呃逆更不行,止不住。这个时候用什么药呢?第一个就生的赭石。赭石有两种:一个是生的,一个是制的。这个时候一定要 用生赭石。第二个要用什么呢?用灶心土,灶心土啊!中医很能保护啊!说灶心土病人吃了一把土,心里打鼓,哎!说的巧妙,中医起名叫伏龙肝,好,给我吃龙肝 了,伏在龙上的肝,心里作用也挺高兴,这味药好,其实就是一把土。这个中医保护很厉害呀!就好多虫类药,当然中医用虫类要分歧很大,我们家里头比如说治痛 经,可能韩博给你们讲了,原来用虫类有,止痛效果相当好。它用什么呢?用蚕砂、两头尖、五灵脂。这对各种疼痛尤其痛经效果相当好。当你说蚕砂病人还不知 道,你说了两头尖,就老鼠屎,处方写老鼠屎,那病人绝对恶心,尽可能痛我也不吃屎,对不对?这两头尖我现在基本上不用了。为什么?耗子传播好多病,它屎是 个粪便排出物,但是蚕砂和五灵脂,完全可以用,蚕没有什么多大问题呀,我估计蝙蝠也不会有多大问题,但你用这种药一定要包煎。不包了,你不包一煮化开了, 病人就算保护了,他喝的也是粪汤,所以一定要包煎,这两个药止痛效果特别好。中医的保护作用很多,蚯蚓叫地龙,其实还是蚯蚓,一叫地龙病人很高兴,又龙肝 又地龙,这个病肯定好。这个讲的胃气上逆的呃逆,用伏龙肝和生赭石。脑性的,中枢性的很危险,这个用橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤更不行。脑性的用什么药呢?第 一灵磁石,磁石就是吸铁石。这个我看过的病都用30g,像伏龙肝也30g,灵磁石也30g。第二脑性的就用胆南星10g。这是第二个气逆。

       (3)肝气上逆:肝气上逆的表现就是眩晕。治疗肝气郁结,就用中医的升降理论,一升一降。升药用量少,用5g;降药用量大,用15g。它配这个升药,就是 川芎和川牛膝。也就川芎用5g,川牛膝用15g。这里讲的滞证,一个气滞,一个气逆,这在临床上非常多见。

       学生提问。

       (1)那个,我们濮阳,沈老师去了2次。其中有好多糖尿病,尤其是一例典型的患者,70多岁的女性,糖尿病,在医院住院怎么调都调不好,她有高血压,冠心 病,还有糖尿病。西医打胰岛素也降不下来。这次沈老师去了以后,吃了56付汤药,从去年8月份一直到现在一片西药都没有吃,胰岛素也不打了,什么药都不吃 了,糖尿病全好了,你们相信吗?

       想到糖尿病,有个新思路。我上次讲了10个常见病的创新治疗,你可能有的人听了有的人没听。创新在哪呢?糖尿病中医叫消渴,上消、中消、下消,阴虚燥热, 是不是?要养阴清热。上中下三焦。现在变了,尤其是二型糖尿病,不是阴虚是气虚。它为什么呢?多饮、多食、多尿不明显,表现有心慌、气短、疲劳,中医讲这 病气虚呀!证变了你法也要变呀!证变了气虚了,你养阴管用吗?所以导致糖尿病的重点转到补气来,补气呀!有条件的用人参、西洋参;没有条件的用黄芪、太子 参,但绝对不用党参。党参能升高血糖,能补气。以补气为主配合养阴和清热,这个疗效就大不一样!不信你回去,碰到糖尿病的病人可以用。不怕她打胰岛素,不 怕她吃什么药。但胰岛素口服药慢慢减,先减晚上的,再减中午的,最后减早晨的。胰岛素也这样,慢慢减。一般不是100%,一般疗效很明显。里面还要用两个 特殊的药,一个就是仙鹤草,一个就是白扁豆。你们在基层,棉花根就更好,量可大,用到30-60克都没问题。

       (2)一个病人,手发抖,西医诊断为帕金森综合症,用了好多药也不好,现在病情发展,两个手都发抖,平时大便干结,请问老师有什么好的治疗办法?

       手抖有两个原因,一个在脑子,特别是老年,脑萎缩;第二个就是缺钾。脑萎缩里面加活血的药,祛痰活血,就是我讲的痰迷心窍;缺钾的病人就要调肾,用杞菊地 黄汤。帕金森综合症,病在脑子,祛痰活血,重点就是胆南星、天竺黄、和丹参。其它的你就辩证,这不好治呀,西医一点办法都没有,西医假如有办法,邓大人也 用不着走了,它没办法了。脑萎缩的一种,它萎缩在小脑,小脑有个部位出麻烦了。低血钾用杞菊地黄汤,调肾的阴阳。另外食物里面给他配合,你补钾他不一定吸 收,你给他土豆、香蕉、柑橘,这个钾都很丰富呀。昨天反复提醒你们,中医治疗不要单打一的药疗,还要配合意料、食疗、体疗。综合治疗能明显的提高疗效。

       (3)老师我有一个问题,我有一个病人,非常有趣,她这个月经只要是着凉,就肯定能来,她平时有很长时间不来月经,她就冻一冻,或用冷水泡泡脚,月经就来了,另外这个患者有卵巢囊肿。

       这个现象什么意思呢?是血热呀。凉的时候血就下来了,她月经不就来了吗,所以这个情况下你要加清热养阴的药,用知柏地黄汤。她的卵巢你就要加两个药,加引 经药,一个是鸡血藤,一个是伸筋草,鸡血藤和伸筋草 把药力就引到卵巢里,绝对不受西医影响,卵巢囊肿就用活血化瘀,还是辩证,这是第一条。第二条呢,你卵巢囊肿要加消卵巢的药,消卵巢的药像她这个热的病人 呢,你还配上浙贝和夏枯草。凉了月经就好了,对不对?说明她有热呀!还可以加点蒲公英。中医治疗卵巢囊肿有优势呀!好多的卵巢囊肿的患者,西医说:“没发 生小孩了”,结果都治好了怀孕了。

       (4)多发性硬化的患者,舌苔腻,伴有心律失常,怎么治疗这个心律失常?

         你首先看舌苔,苔腻的用温胆汤。温胆汤里面我给你讲了这几个药,川芎、石苇、生黄芪、丹参、苦参,还可以加黄连、羌活。一般心律失常很少加羌活,羌活、独活,用羌活熄风呀!

       (5)请问沈老师这个多囊卵巢能不能治?

         能治,这个病西医没办法,吃中药的需要3个月。

       (6)沈老师,一个患者得二度宫颈糜烂,做完利普刀后,取病理化验,说是非典型性鳞状上皮增生,需要定期复查,以防癌变,现阶段得怎么治疗防止复发?

       昨天韩博没给你们讲带下吗?讲了吗妇科?给你们讲了吗带下吗?中医治疗带下一定要分清虚实,估计这个病人还是病毒。所以你分清虚实,主要看舌苔,这个患者 舌质淡,肯定是虚证。虚的就调肾,用杞菊地黄汤。明天我给你们讲论治巧配。她在带下里面加三个子,蛇床子、地肤子、菟丝子加三个子。而且它方法呢,煮两回 喝,再煮一回坐浴,坐浴15分钟。

       (7)沈老师,一个患者得过心肌病,这次冠心病好了后去游泳,后来发现血小板减低,这个情况下怎么治疗?

       你不管病人有几个病,3个病,甚至5个病都不怕,首先中医的辨证。糖尿病、高血压、冠心病都属于内伤杂病。刚才我说了,内伤杂病要分清虚实,分虚实的指标 是看舌苔。苔腻的韩博给你讲了痰瘀同治,用温胆汤加丹参;苔薄的调肾,调肾阴阳,用杞菊地黄汤。然后在辩证的基础上加药,加药理能降压的,能降糖的,能扩 张冠状动脉的,有一个加一个,这不就解决大问题了吗?你不要光想到病,想到病,西医诊断得很明白,但它治疗无能为力。高血压的病人,中气下陷,用补中益气 汤血压降下来了,你都用平肝熄风的药,中气更下去了,就怕血压下不来,病人还麻烦了。这里的关键不能不用药理,关键第一位是辩证,第二位在于药理。

       (8)老师,请问胆结石有什么治疗办法?

       你问我病,我只能讲首先辩证。胆结石有苔腻的,也有苔不腻的;有痛的,也有不痛的。你回去首先辩证,根据我这两套,辩证用排石的药。胆结石主要就用金钱草 30g,在辨证的基础上加30g的金钱草;还有就是茵陈,15g后下的茵陈,先辩证后加药性。胆结石好排,因为胆管比较粗;肾结石不好排,因为输尿管只有 一个厘米。肾结石大于一个厘米就不好排了,但是有矛盾,碎石以后石头排出来了,但肾亏了。强力超声打在肾上,他受得了吗?

       (9)沈老师,我有个姑姑,她得了神经纤维瘤,她用了你的温胆汤,她原先不想吃饭,给她开胃口,后来她能吃了,慢慢的瘤子也就消掉了。但是我姑父给她用外 用的中药敷在瘤上,如乳香、没药等,姑姑她感觉非常好。现在天冷了,不敢用了。用了她咳嗽,怕风。是给她改一下,还是加点什么药?

       纤维瘤也是个良性瘤,肿瘤我后天给你们讲,两个原则。第一先开胃口,你这个做的对,胃口开了;第二个绝对不要抗癌,越抗癌越苦寒,胃口就伤了。要调肾,增加她的抵抗力。

       肿瘤西医治疗有三个办法。

       第一手术,可惜诊断水平太低,发现的病人都是晚期,早期发现很少,手术机会丧失了,还要手术,那就伤正,它拿不净啊。

       第二个就是化疗,化疗那危害更大。

      第三个就是烤电。

      这三下子。肿瘤病人甚至把瘤子都消没了,病人死亡了。

       79年我搞肿瘤和西医专家有个争论,中医带瘤生存你说无效,你治死了你说显效,那不行而上学吗?病人为什么找中医?就想多活呢。为什么不找你呀?死得快 呀!北京乐坛医院,不信你问问?我问过他们,你们肿瘤病人10个里面能好几个?因为比较熟啊,说:“沈教授我们老师和你讲,十个里最多好四个,往蒙上说好 六个。”我说:“你们不是医生,要改一个字。”沈教授改什么?你不是医生,大多数人都死了,你是医生吗?你只能改成医死。找中医看病,10个里面不能全 活,至少活个7-8个没问题,肿瘤照样长,病人活的时间长。人家病人不想死亡早啊!就想活得长啊!对不对?到你这里就卸机器哪个地方有就哪个地方卸,卸完 后又化疗,你不麻烦吗?这几年,他们长进了,也搞提高免疫,增加免疫了,对不对?干扰素、白介素、转移因子。可惜你不相信中医呀!中医的免疫又省钱,又给 你有效,他相信吗?所以第二个原则就是调肾,增加免疫功能。这我后天要讲,全科治疗时要讲肿瘤,怎么治疗,就这个思路。

       (10)沈老师,我再问你一个问题,有一家人家,家里有六个孩子,四个孩子都有软骨瘤,尤以12岁的那个最重,她的小胳膊肿的像头那么大,小孩身上有好几个,好多地方都能摸到。我听他们说,到上海手术了,手术以后,已经侵犯了,小孩情况不好,现在怎么治疗?

       软骨瘤是成骨瘤的一种,是恶性肿瘤中最恶性的瘤。听明白了没有?越年轻越死得快,因为年轻人他细胞分裂快呀,转移复发就快,中医就用这个办法,调肾,增加免疫功能。

辩证精确(实证四)血瘀

       判断淤血有3个指标:局部血结症,全身血滞症,离经血溢症。淤血有6个证类,5个定位。

       上世纪70年代,由于西学中同仁的努力,把血瘀证搞的很深很透,好几个院士成了工程院院士,他也是重视的血瘀起步,作出成绩,把中医的血瘀他就发展了,结 合现代医学的观点,把血瘀用活了。他们最早用的就是冠心病。因为冠心病大家知道,冠状动脉的三个血管堵塞了,是不是?为什么堵,就是血栓。血栓呢,他们用 活血化瘀,当年取得一定的疗效。后来呢?出了问题了,用活血化瘀的药的病人痛止住了,血管打通了,但是病人心慌,心慌气短,所以西学中的同志们他们又发展 了,成了补气活血,重用黄芪。用它以后呢,到了新的世纪,上世纪90年代,他们没招了,为什么?90年代的冠心病,他的证候谱发生了重大的变化,社会污 染、竞争激烈、操心太多、饮食不节、鸡鸭鱼肉吃得多了、糖吃的多了、脂肪吃得多了,淤血少了,苔腻多了,这痰浊的证类升高了,那痰浊你就不该证变了法也要 随着变。他们变不了,死守着补气活血,最多加个温通,就不知道祛痰,所以冠心病的疗效就明显下降。好多市场上,治疗心病的中药基本上不是活血化瘀就是补气 活血,很少祛痰,更少补肾这个疗效肯定受影响。有了痰你不祛痰,光活血能提高疗效吗?所以证候证类已经变了,所以韩博为什么十多年前她就抓住了痰和瘀,已 经变化了,认真研究。十多年了,从硕士、博士到师带徒,现在自己临床几年,疗效非常好吗!那么它痰主要的问题就看舌苔,很简单,一看舌苔腻的话,首先要祛 痰;第二想到痰瘀互结,痰瘀同根,祛痰药里面加上活血的化瘀的药,关键就是丹参,很简单,所以疗效就提高了,是不是?

       90年我很早去台湾,给谁看病啊?陈立夫。他当年就是得了冠心病脑血栓,生后条件好啊。所以冠心病的舌苔都是腻的呀!但台湾的中医赚钱本事不大,为什么? 就从大陆杂志里面学的东西。90年杂志治疗冠心病的文章都是补气活血化瘀,没有说化痰祛瘀呀!学了以后,结果他们总结了个结论,中医治疗冠心病无效。我 说:“你们胡说八道,你们没有辩证,当然无效,只要辩证就有效。”另外台湾第二个毛病,所谓的科学中药。什么叫科学中药,把中药都提取出来,做成冲剂,很 先进,回去把一包颗粒,用水一冲,一喝就行了。你叫科学吗?科学不了。79年我在郑州开会,西医的药物专家,给咱们抬杠。为什么?比如一个人参,现在人参 的皂甙,已经分离出22种皂甙,因为人参的主要的有效成分就是皂甙,就把人参一提纯皂甙就扔掉了。当年我就问他们,装糊涂啊!我说:“请问皂甙的含量怎么 分布的?”他们不知道我问的目的呀!说:“沈大夫,皂甙最大的分布就在叶子里面。”所谓现代的绞股蓝。对不对?第二大分布在参芦,最小的量就在主根,须含 量比主根还大。我说:“你真会出馊注意呀!中医两千多年茎不用了,芦取消了,主根的补气力量比须要大多了,你们作何解释呀?你们就是形而上学了,那么人参 的有效成分就是皂甙,那么根部就是无效了?”后来他们也很机灵。让我问得哑口无言,谁都不敢回答,当时我很年轻呀,70年代。结果他们中午吃完饭,下午开 会,改了,不叫有效成分叫活性成分,活性了。扔掉的不一定没有活性,不一定没有效,所以所谓的科学中药,其实疗效不可靠。所以第一个你们要是吃我的中药, 一定得汤剂,熬药,你不煮药,疗效保证不了。第二,这个药材饮片一定要买一等品。第一回去呀,他们将信将疑,一看我开了个温胆汤,没听说过。沈大夫温胆汤 能治疗冠心病?我说:“你没听过的事情多了了。”慢慢来,结果陈立夫吃了一个月的汤药,明显不同了。第二个月又把我请去了,请去以后呢,说:“神了。”我 脑子堵住了,左辩右辩的不好弄啊!现在行了,我就用温胆汤祛痰,里面加了水蛭,加丹参呀,化瘀呀!你丹参不行,对这个有好处啊,脑梗也有好处啊。手脚灵活 了,心也不痛了,神了!这老先生在89年就不提词了,当时就给我提了把词,少功先生留念四个字:“仁术济世”四个字,亲笔题字,上面陈立夫,是年95岁。 题完了台湾朋友就着急啊,说“哎呀”!你把这个拿回去,可有罪证啊!你通国民党的中统特务组织,你必死无疑。我说:“你们真不了解现在大陆不搞运动了。” 对不对?90年代,90年搞什么运动呀?不搞了。另外我肯定拿回去,为什么?我还有绝招,真撞上枪口判我死刑,我就写个方子还能救命,估计也死缓。当时给 我讲了,你就在台北。当年呀,上午下去台北拍卖行拍卖,因为写了我的名字了,卖50万人民币。带50万人民币多来劲呀,带个罪证多不来劲呀。我说:“你们 误解,大陆没有那么乱。”就是撞枪口,我也有方子。我宁可拿罪证,也不拿50万。为什么?值钱呀,现在到如今为止,他给大陆的中医题字还不到20个,那都 是70-80岁的老前辈呀。我那么年轻提一个我就放弃干嘛?他很佩服啊!我就按中医得辨证论治,你苔腻的我光给你活血行吗?祛痰为主,活血化瘀。两个疗效 都很好。当然对水蛭呀,你们别可怕,水蛭在《本草纲目》里是下品,有毒的。内科大夫用水蛭也非常紧张,破血啊!有毒啊!其实水蛭不尽然。我们做过实验,先 在动物身上,在人身上观察。水蛭是双向的,什么叫双向啊?水蛭既能止血又能活血。关键两条,第一条就它的用量;第二条就它的配伍。水蛭用量小,粉剂在3g 以内,汤剂在5g以内,配上和血的药,比方当归、丹参、白芍,三七,它就止血。我们观察了159个脑出血的病人,有个成药叫脑血康,今年很时髦,当年我们 80年代我们研制的。吃完以后,非但不出血,把血止住了,血肿消了,后遗症减少了,就是控制量和配伍。假如大剂量,粉剂用5g,水剂用10g,配上活血的 药,比如赤芍、红花、桃仁,那水蛭就破血,破血呀!我们西医治疗心脏病,有个所谓的溶血疗法,溶血啊!在三个冠状动脉堵住了,有血栓,就溶血。它原来使用 肝素,后来发展到尿激酶、链激酶。中医也倒霉,301医院,解放军总医院,在安徽也不是在哪,请了一个所谓的中医专家,他不懂啊,他在那里提到什么男的 “降血隆”,喝尿疗法因为传统的尿激酶呀在尿里面。哎呀!这次我去会诊,臭气熏天。我说:“解放军总医院,你们卫生搞得那么差。”他说:“主任,不是,

我们将军都在喝尿。”可笑吗!早晨起来憋了尿,洗澡洗干净了,拿个坛子,瓷坛,前面的不 要,中间接上,后面的不要当场咕咚咕咚一下子就喝下去了。哎呀,幼稚呀!这个尿激酶是提炼的,尿排出来,里面有好多毒素啊!毒素去掉,提出尿激酶。我说: “那么幼稚,不提原尿排下去,你何必排尿啊!就不排了不就有尿激酶了吗?”骗人,打着中医的旗号,来骗人,后来这个医生判刑了。一旦人家举报了,人家将军 受得了吗?你让我每天喝尿,受苦非浅,就是幼稚呀!却打着中医的旗号,这是尿激酶。链激酶,原来进口的链激酶,进口的贵呀,但是溶栓用这两个药有绝对的禁 忌症,因为它不是特异性啊,全身的血管都融,最大的危害吃完以后,冠状动脉肯定会溶,肾小球也溶了,病人尿血。另外受时间限制,24小时,所以很受影响, 不是特效啊!你不信溶栓用水蛭,你试试看,都破血,它就不会有副作用,这是我们中医很好的一个药。所以对淤血搞的很热,从上个世纪70年代一直搞到后来的 90年代,整整20多年,都在血瘀上面转。随着证候变了,血瘀少了,我们见过,可能韩博给你们介绍过了,经过260个冠心病人的调查,血瘀的只占17%, 痰浊的占63%啊!中医的特点,证变了法也得变,法不变直接影响着疗效,这是一个颠簸不破的真理呀!所以他们啊走到了死胡同里面,不会转。光只是想到了冠 状动脉3个供血不足,就是淤血,没有想到痰和瘀的关系,所以我们在上个世纪80年代,我们就提出来,冠心病从痰论治。这个路子我们闯开来了,就用温胆汤, 里面加丹参。当然明天讲论治巧配我要给你们讲,里面有好多巧妙的配合,疗效明显提高啊!对不对?第一个就是台湾的医生不相信,老百姓不相信。我台湾一共去 了5次,每年一次,一个月,第二个月去了,可了不得了,跟着我转,我宝岛转一圈,走哪转哪。每个礼拜开方换方,自己拿着一个电磁的锅,插上电,宾馆里面煎 药,诚心诚意。那神了,原来不信温胆汤还能治冠心病,现在信了。就问我别的病能治吗?怎么都吃温胆汤?我说:“你过头了。”这有根据,对不对?第一次去还 不行,我都教给你了,你不请我了,对不对?因为不了解,两岸几十年不了解。第四年再把里面的关键教给他了,才告诉他。治冠心病用祛痰的方子,加上苔腻呀! 前几次去绝对不讲,问了老半天。哎呀,知道我爱喝啤酒,每天晚上喝、喝,喝完了也不讲。最后,这几年告诉他,哎呀,一加不就打开局面了吗?中医的辨证论治 相当重要。所以70年代到90年代重视瘀。

       中医的瘀有指标。什么指标?就这三个。

       (1)局部血结症,就是定处刺痛,拒按肿块。肝硬化,门脉肝硬化就是肿块,中医也叫癥瘕,有人按着痛。冠心病疼痛呀比较剧烈,刺痛或者绞痛。

       (2)全身血滞症,主要症状就是嘴唇、指甲紫绀,舌紫,脉涩。这个涩呀,等于竹子刮在竹片上,不流畅。舌紫是两个概念,假如舌头一伸出来是紫斑,那就是淤 血;全部舌头都紫,那不但有淤血,而且寒重。在临床为什么整个舌紫的,你光用活血化瘀就不行了,里边加温通,温通以后,他紫退了,症状就缓解了。温通用什 么药呢?第一个就是桂枝;二一个就川椒。花椒,四川的花椒,在四川你花椒用10g、20g都没有问题,30g也没有问题,人家喜欢吗!在北方离开四川你可 注意了,只能用1g,不用1g病人不得了。我一生我不爱吃辣椒,根本不吃,花椒麻。好多年以前,到四川成都开会,我就忘了一把。我说:“你千万别给我放辣 的。”好了,就没有食品你不给我放花椒。买了一袋方便面,里面没有辣椒。除此之外全部都放辣椒,吃的我舌头麻,没法说话,我不适应啊。我说:“我们不是四 川人。”这个花椒温通好药,一定要用1g,别过了,只因为讲果实的子。知道有淤血,还有寒凝,我这告诉你从临床出发呀,你不信你试试看,碰到这个,舌头整 个紫的,用活血化瘀不行,加一个桂枝和川椒,它效果就好了。你一定记住这个血瘀证,这个血块而且瘀暗。76年周总理去世以后,我在广安门医院,我是搞冠心 病的,搞糖尿病的就把我从内科特意调到肿瘤科。当时全国掀起了攻克肿瘤的热潮。

       (3)离经血溢症,主要症状就是有出血,血块瘀暗。有一个患者,自贡的市委书记。76年病人住在病房里面,他肺癌,唯一的症状就是咳血不止,茶缸里面至少 每天两缸以上,咳血呀!这个主治医生,下级医生呀,尽量多给他用止血。什么办法?血不更新,凉血止血,温养止血,补气止血都不行。结果呢,一个礼拜我查 房,我一看血的颜色是瘀暗的,舌下静脉是迂曲的,我用了桃红四物汤。当然我和家属说好了,你癌症病人死马当活马医,已经过了一个月,再不止住血,你肯定是 生命危险,家属同意。我就大胆,哎呀!下级医生一看,沈大夫你真行,出那么大的血量,还活血化瘀行吗?我说:“我保自己了。”我跟家属也讲明白了,最后一 招了,死了不埋怨我不就完了吗。死马不当活马医吗?你等着看死呀!两付药以后,血量两缸变成一缸,不到一个礼拜血止住了,那神不神?不是我神,是中医的辨 证论治神。我就抓住了离经的血液是淤血,用活血化瘀的药,咱们叫什么?祛瘀生新呀!有没有这个治法?不是我发明的,老祖先教我们的,祛瘀生新。淤血去了, 生新了,血主归经了,血止住了。当然我里面还给他加了一个药,肺癌的咳血呀,有个药,什么药呢?磨成粉,里面有花蕊石、血余炭、川贝粉、三七粉,就是这四 个药磨粉,按1:1:1:1的比例。花蕊石和血余炭本身就是止血的药,三七是和血止血。为什么加川贝呢?肺癌的病人一般都咳血,咳嗽止不住,就这个窍门, 止咳才能止血。这四个药装在一号胶囊里面,就一个胶囊0.3g,一次吃5粒,等于1.5g的粉末,一天两次到三次。碰到这样的病人不光是肺癌,就是咳血的 病人你也不妨一试,效果好啊。这个我们医生穷啊!既不能拿红包,工资又低,物价又高,怎么能谋生路啊?记住我的话叫“取之有道”。别想到坑老百姓,这样的 话会有报应的。“取之有道”,只要有效的药,你自己开门诊或在基层医院,你商量好,就这四个药,取个名字,组成别公开,你可以用。而且我再给你变一个方 子,你假如治月经多的病人,子宫肌瘤,囊肿,经血量很多,你就改一个药,把川贝粉改成茜草,也是1:1,你定个名字。这个粉剂很好弄啊,你弄个粉碎机,装 胶囊,不就行了吗!这个利润就能增加到45%,一块钱就能赚到四毛五,这国家允许的呀,对不对?这倒北京来一次不容易,我都教会你们这些药。另外私人诊所 也是靠这个,靠控制方子。对不对?你再搞这几个成药。我还会告诉你们几个成药,第一个便秘,老年人便秘很多呀,便秘呀,大便干结,说什么也不行。便秘很痛 苦啊,排不了毒,病人就心烦意乱。十多年前,有个病人叫钱段森,是我们国家的外事专家,国际关系学院院长。钱段森呀,万事通。周总理出国访问要和这老人家 谈一把,这个国家的元首有哪些嗜好,有哪些忌讳,都在他脑子里面。就那年得了个什么病呢?就便秘,高位便秘。灌肠都不行啊,灌不下来,哎呀!就奄奄一息, 躺在病床上,就住在西市那。我们院长让我去看病。我一看,灌肠也不行,那怎么办呢?就用了我这三个药。什么三个药?当归,严格来讲应该是全当归,白菊花和 草决明。这草决明一定要写甘草的草,你写了这个“炒”就没有作用了,就生的草决明,3:1,前面白菊花和当归是一份,草决明是三份,可以熬成合剂,熬水, 装在250ml的输液瓶里面,消好毒,上面封口都行。很神啊,原来躺在床上,3天以后我过去了,就住在院子里边呀,大便一通,一身轻松,很佩服呀!给我写 了一手字,叫什么呢?“学贯中西,妙手回春”。我把这个放在我自己的诊所里面,炫耀自己。炫耀我不是,我是炫耀中医,搞辩证哪!这个方子你弄好了,对不 对?取之有道。还有一个病,就是老年瘙痒。老年人尤其到了冬天、秋天,瘙痒很难受。三个子,这是我老师呀,四川的名医叶心清教的三个药,蛇床子、葶苈子和 炒苍耳子。后来我把苍耳子改了。为什么?苍耳子有毒呀!炒了以后你炒不透,中毒了,那也麻烦。中医一定要摆好关系,安全第一,疗效第二。给我老沈这么讲 了,他们光想到疗效第一,不管安全了,你出了个问题,病人和你闹,你怎么弄啊?这不就医生别出心裁,贝母饼呀非要给他平喘,一查气胸了,麻烦了。内科病 人,我63年毕业在北京郊区顺义县,有个老前辈治头痛,蜈蚣、全蝎都用100条,效果肯定好,我也用啊,后来打死了不用。我治好了99个头痛,一个头痛中 毒了那就是个问题。不求有功,但求无过,安全第一,在安全的基础上再搞疗效。我现在告诉大家的药都是安全的药。对不对?你比如黄药子,治肿瘤非常有效,但 黄药子很有毒呀,要不了两个礼拜就肝中毒。这样的药我绝对不给你介绍。山慈菇能代替黄药子,但山慈菇也有毒,你把山慈菇用到10g以内就不会有问题,所以 我介绍是安全的药。第二步,咱们给他有效,所以我就把苍耳子减了,改了,改成了什么?改成了地肤子。蛇床子、地肤子、葶苈子治痒呀!痒在体表,肺主皮毛, 它葶苈子在泻肺呀!然后治身上痒呀!对不对?蛇床子本身止痒,地肤子利湿,加上一个泻肺的药。你也可以作成粉剂,取个名字,或者作作合剂,取之有道。这血 瘀讲了三个指标,血瘀的证类有六个。

       (1)气滞血瘀。它就是脉沉弦,胀闭刺痛,拒按,肿块。气滞血瘀除了化瘀之外,必须理气。理气两个药,一个就是郁金,郁金是动气中之血,既能理气又能化 瘀,所以郁金是首选;第二就枳壳。第一个证类,气滞血瘀,要理气化瘀。而且这里面,不能玩文字游戏,都为讲究的,你看昨天韩博讲课我讲课,对痰是祛痰,对 瘀是化瘀,都定了位了。好多人不规范,化痰化瘀,化痰活血,我们现在定位就是叫理气化瘀。

       (2)寒凝血瘀。它就是脉沉迟,拒按,色暗,淤血部位暗,脸暗,对不对?得温稍减,得温就能减,就要祛寒化瘀。它也有两个主药的药。第一个就桂枝;第二个就乌药。

       (3)热结淤血。脉沉数,小腹硬痛,神经有反应,神经如狂,这个清热化瘀。它主要的药就是竹沥水,竹子中间煮了,两头流下的水;第二个就是全瓜蒌。

       (4)气虚血瘀。脉细迟,心悸乏力,偏瘫和积块。它的主要的药就是重用生黄芪。王清任的补阳还五汤里面就重用生黄芪,可以30-60g,以它为补气。化瘀的药就可以用地龙,地龙化瘀。

       (5)阳衰血瘀。脉沉细滞迟,面黑,嘴唇发青,腹大,肚子胀,肢肿,畏寒肢冷,又冷又肿。这个时候的药,温阳用鹿角霜,化瘀用红花。

       (6)阴亏血虚。脉细弦数,形瘦瘛瘲引痛(痛的不厉害),目涩。要养阴化瘀。养阴的药主要是麦冬和芦根,化瘀的药就是丹皮。这淤血的六个证类,兼中医的辨证和用的特殊药都介绍给你们了。

       淤血有5个定位。哪5个定位?

       (1)淤血阻心。脉细结代,心悸刺痛,精神异常。这好多都是心律失常和冠心病。这里面主要的要就是苏木和生山楂。这两个药很特殊啊,骨科大夫用苏木,内科大夫不会用苏木。

       (2)瘀阻于肝。表现为胁痛痞块,胁痛和痞块。这个时候主要的药就是醋鳖甲和赤芍。醋鳖甲的量要大,用30g的醋鳖甲。

       (3)瘀阻于肺。胁痛,咳血。要用薄荷和我刚才讲的花蕊石。

       (4)瘀阻于腹。肿块拒按,闭经,痛经。这个时候就要用泽兰和地龙。

       (5)瘀阻四肢。肿满,肌衄,以至于发紫。它用的特殊药就是路路通和鸡血藤。

       这里讲的是实证里面的第六个,淤血。瘀血很多见,但现在基本上拿痰浊替代了它。

      


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