二甲双胍凭借出色的疗效与安全性成为糖尿病领域的基石治疗药物，虽然近期糖尿病起始一线用药的选择出现争议，但最新国内外糖尿病指南继续肯定了二甲双胍在糖尿病治疗中的地位。关于二甲双胍的“自证”和推陈出新，且听笔者娓娓道来。
来源 | 医学界内分泌频道
糖尿病患病率攀升，经典药却被忽视？
在全球慢性疾病“井喷”的时代，糖尿病作为可带来心血管疾病、慢性肾病等风险的典型慢病，已从少见变得流行。第八版全球糖尿病地图【1】显示，2017年全球有4.25亿糖尿病患者，中国作为全球糖尿病患者最多的国家（约有1.14亿），糖尿病患病率已从1980的0.67%【2】升至2013年的10.4%【3】。
导致这种劣势的原因不只是全球糖尿病诊断率低，更在于不容乐观的临床用药情况【3】。一项回顾性队列研究【4】显示，尽管二甲双胍被多项权威指南推荐为一线治疗选择，却仅有58%的2型糖尿病（T2DM）患者在起始治疗时选择了二甲双胍。同时研究也发现，与选择二甲双胍的患者相比，选择磺脲类及噻唑烷二酮类药物的患者需要强化治疗的几率更高，停药率更高，不良心血管事件及低血糖风险也显著更高。
作为当前全球应用最广泛的口服降糖药之一，二甲双胍具有良好的单药／联合治疗的疗效和安全性，在预防糖尿病心血管并发症方面亦有明确的临床证据，是世界范围内糖尿病治疗的核心用药【5】。本应得到大量应用的药物反而被忽视，这种情况值得深思。
指南、研究更新后，二甲双胍显示“老当益壮”
从表面来看，二甲双胍在糖尿病领域的地位似乎受到冲击，但从近几年更新的指南及研究来看，“二甲双胍股”依旧坚挺。
在降糖治疗方面，《二甲双胍临床应用专家共识》【6】指出，二甲双胍具有可靠的短/长期降糖疗效，单独使用可有效降低T2DM患者的餐前/餐后血糖水平及糖化血红蛋白（HbA1c）【7-9】水平，且不受体重影响【10】。并有研究证实，在相似的基线HbA1c条件下，最佳剂量（2000ｍｇ/ｄ）的二甲双胍降糖疗效显著强于其他口服降糖药【11】。该共识继续认可了二甲双胍在糖尿病治疗中的基石地位。
在糖尿病防治方面，国际糖尿病联盟全球T2DM指南【12】和《2018 ADA 糖尿病医学诊疗标准》【13】提出，二甲双胍能有效降低糖尿病前期人群发生T2DM的风险，且具有良好耐受性和长期有效性【14】，血糖代谢受损、年龄小于60岁的肥胖人群可使用二甲双胍进行干预。
在心血管获益方面，二甲双胍是目前被糖尿病指南推荐为具有明确心血管获益证据的降糖药物之一【15】。UKPDS研究【16】发现，新诊T2DM患者经二甲双胍治疗20年后，糖尿病相关终点事件和死亡分别减少32%和42%，全因死亡和心肌梗死风险分别降低36%和39%。Vanderbilt研究则证实二甲双胍对于糖尿病患者的心脏病、中风和死亡风险的正面受益多于磺酰脲类药物。
最近，2018美国糖尿病协会（ADA）年会公布的一项研究【17】显示，与安慰剂相比，二甲双胍2000mg/d治疗12个月可以显著降低合并糖尿病前期和/或胰岛素抵抗的非糖尿病冠心病患者的左心室质量指数、诊室血压、体重和氧化应激，为二甲双胍的心血管获益又添力证。
在安全性方面，二甲双胍低血糖及肝肾损害风险很低，胃肠道反应多为一过性，长期使用不增加高乳酸血症和乳酸酸中毒的风险【18,19】，是适合糖尿病患者长期使用的安全药物。
综上，二甲双胍的疗效、获益、安全性等方面不论在指南还是循证医学试验中均得到了一直以来的认可，《2018 ADA 糖尿病医学诊疗标准》【13】以及《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》【20】也延续了二甲双胍作为糖尿病治疗的首选药物，并指出若患者无禁忌证，二甲双胍应作为T2DM药物治疗的首选，且应一直保留在糖尿病治疗方案中，二甲双胍将持续占据糖尿病领域中的重要位置。
胃肠道反应影响依从性？肠溶胶囊剂型来帮忙
从以上证据来看，二甲双胍作为口服降糖药的优势可见一斑，患者依从性或许是左右医生或患者选择口服降糖药的主要原因。
二甲双胍常见不良反应包括腹泻、恶心、胃胀、乏力、消化不良等，为降低此类情况的发生，有专家提出，起始应用二甲双胍时，应从小剂量开始应用，多数患者随着治疗时间的增加可逐渐耐受或症状减少，但该方案仍不够完美。
现在，改变剂型是解决这一问题的突破点。君力达（盐酸二甲双胍肠溶胶囊）具有一项制作盐酸二甲双胍肠溶胶囊的专利技术，具有双层防酸效果的肠溶胶囊可有效达到保护药物靶向释放的作用。
国内研究表明，二甲双胍肠溶胶囊降糖疗效优于二甲双胍肠溶片且不良反应更少【21,22】。国外研究则发现，在给予曾服用二甲双胍肠溶片或其他降糖药物的患者二甲双胍肠溶胶囊治疗后，除降糖效果显著增强外，因二甲双胍所致的胃肠道不良反应也显著下降，超过78%的患者对此感到满意【23】。
此外，因实际临床中约有80％的糖尿病患者合并超重或肥胖【24】，此情况需得到医护人员关注。有证据显示，肥胖症患者经常规干预后加用盐酸二甲双胍肠溶胶囊，可显著降低胰岛素抵抗、有效预防糖尿病发生率、辅助减轻体重【25】。因此盐酸二甲双胍肠溶胶囊更符合当下糖尿病临床实际需求，值得在实际工作中推广应用。
二甲双胍作为糖尿病一线治疗选择，在降糖疗效、心血管获益、安全性、依从性、长期用药经验等方面均能满足国内患者的需求，值得为糖尿病领域重视，并将造福更多国内患者。
REF:
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【2】纪立农. 丰富中国 2型糖尿病防治措施的临床证据链,建立基于中国人群证据的糖尿病防治指南——纪念第 1版《中国 2型糖尿病防治指南》发布 10周年[J].中国糖尿病杂志,2014, 22(1):1-4. DOI: 10.3969/j.issn.1006-6187.2014.01.001.
【3】Wang L, Gao P, Zhang M, et al. Prevalenceand Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013[J].JAMA, 2017,317(24):2515-2523.
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【24】郑骄阳，汤晔华，邹俊杰，等. 盐酸二甲双胍缓释片治疗2型糖尿病的疗效及安全性分析[J]. 第二军医大学学报. 2009, 30(1): 101-103.
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