中西方使用BTXA改善下睑动态细纹的方法和器械(飞特微针)

在各项面部老化的临床表现中，眼周皮肤松弛是其中突出的表征，通常表现为内外眦和下眼睑皱纹。缓解眶周皱纹的治疗方式有手术和非手术治疗两种：手术是创伤性的，需要很长的恢复时间；非手术治疗包括透明质酸填充、射频激光、射频皮肤治疗、剥脱性皱纹去除、脉冲光等，各有其优点和具体适应症，但其缺点包括组织坏死、疼痛、疤痕、色素改变等不良反应。一般来说，这些方法对治疗动态皱纹是无效的。

A型肉毒毒素(BTXA)自2002年首次被批准用于眉间动态皱纹以来，已广泛用于去除面部皱纹。使用BTXA治疗面部年轻化在50多个国家得到广泛接受，是目前全球范围内实施最多的非手术美容治疗项目。在众多的治疗目标中，减少眶周皱纹是BTXA注射的首要适应症之一，既往的研究证实其在该部位的皱纹缓解方面取得了非常可靠的临床结果。

眶周的动态皱纹由眼轮匝肌的收缩引起，常规BTXA注射方法和剂量使下眼睑眼轮匝肌肌力减弱，从而缓解皱纹。由于下眼睑皮肤和软组织相对较薄，特别是靠近内眦时，注射BTXA容易导致下睑皮肤松弛、睑球分离的现象；肌力减弱导致肌肉牵引方向的改变有可能导致眶隔脂肪脱垂、眼袋突出、下睑眼轮匝肌功能紊乱甚至复视。

在一项研究中，11例下眼睑注射4U BTXA的患者中有3 例出现轻度干眼症，其中1名患者因干眼症症状而不得不减少隐形眼镜的使用；8例注射8U BTXA的患者中有3例出现暂时性下眼睑水肿，2例在阳光下畏光，2例眼睛括约肌功能障碍。Skorochod等回顾了25篇文章，报道了49例注射后的眼科不良事件：最常见的不良反应是复视(64%)，其次是上睑下垂(14%)和视力受损或丧失(8%)。虽然这些并发症大多数可以在4-6周内自行缓解或解决，但如此长的恢复期对于大多数接受美容治疗的患者来说是不可接受的。

基于下睑细纹治疗改善过程中存在的以上痛点和难点，就此问题本文分享几种文献报道介绍的中西方及中国学者的研究成果，涉及注射点位、使用剂量和器械方面的经验。

首先是一篇来源于非英语国家(葡萄牙语)对300例求美者治疗的论文报道，研究将下睑皱纹分为以下几种类型：B1型，外侧皱纹；B2型，内侧皱纹；B3型，内眼角皱纹；B1+B2+B3混合型。研究发现求美者中下睑皱纹分布占比分别为B1型82%、B1+B2+B3混合型10%、B2型5%，B3型占3%。

研究中使用的肉毒毒素是Botox，以4mL生理盐水稀释100U规格产品(1U/0.004mL)，治疗使用1mL注射器和8mm长锐针进行。注射起始点是最靠近眶缘的皱纹，较低的点是最后一条眶下皱纹，注射位点主要呈水平走向分布，使用剂量如下图。研究结果：34%的患者需要第二次治疗，平均维持时间为125天；患者满意度可达86%；主要报告的并发症是局部疼痛和瘀斑（分别为14%和4%）。

在改善下睑皱纹的治疗方面，肌力变化对“卧蚕”的影响是重要的考虑因素。“卧蚕”由肥厚的眼轮匝肌纤维束形成，对此结构的认知有显著的种族差异。对高加索人来说，女性求美者更希望有更圆的眼睛，“卧蚕”被认为会让她们看起来很沉闷，尤其在微笑的时候，因此许多求美者都想要去掉此结构，学术论文中也有应用BTXA注射消除“卧蚕”的经验报道。但对于亚洲求美者而言，这种结构被认为让女性看起来更年轻更可爱，因此求美者通常要求眼周治疗同时要保留“卧蚕”甚至使用填充的方法创造“卧蚕”，增加眼睛的迷人外观。

考虑到以上问题，以及高加索人种较东方求美者肌肉力量上的差异特点，下睑皱纹缓解中BTXA的注射位点、注射剂量在中西方应用中均存在差异。从注射位点上考虑，高加索人注射起始于下睑睫毛下1-2mm，亚洲求美者注射起始点应从下睑睫毛下1cm开始。在BTXA的亚洲使用共识中，推荐下睑每侧注射1-2个点，总剂量为1-2U(远低于西方用量)，以斜面进针的方式进行皮内注射。由于BTXA注射后眶下肌力降低可能引起眶下脂肪垫肿胀膨出的风险，共识建议术前需要和求美者做充分的沟通告知。

(图)A型肉毒毒素亚洲美容治疗共识2013推荐的下睑皱纹使用方法及剂量

针对下睑细纹的BTXA治疗，我国学者也有相关的经验。西整形外科的专家设计了一种简单的注射方法，通过更精确的注射来帮助临床医生减少甚至避免并发症的发生。该方法是应用国产飞特微针针头(FITTER®)将BTXA注射到真皮、或真皮与面部肌肉浅层的交界处，以削弱插入到真皮层的浅层肌纤维活动(造成细纹的主要原因)。对此，研究团队进行了一项前瞻性的单臂临床试验来评估该方法的安全性和有效性。

试验收集了16例进行BTXA治疗下睑内侧动态皱纹的患者临床资料，年龄为18-60岁(37.4±6.7)，纳入标准为：(1)诊断下眼睑内侧动态皱纹或轻度非动态皱纹；(2)眼轮匝肌和鼻背肌注射BTXA对缓解皱纹无效。

试验中使用的BTXA产品为Botox(100U/瓶)，器械为国产飞特针头(FITTER®微针，扬州成美医疗器械有限公司)，微针针头由四根长1.2mm的34G大小针头构成。注射部位位于下睑内侧的皱褶区，距下眼睑缘约2mm，剂量为每侧2-3U。根据皱纹的程度和受累的区域大小，选择4-8个点进行皮内注射，每个点之间间隔3-4mm。

(图)飞特微针FITTER®产品规格

(图)典型注射点的分布和FITTER®微针的装配器

治疗前常规进行表面麻醉，注射时要求受试者进行微笑和眨眼等动态动作进行评估，医生将复配溶液注射到下睑内侧的动态皱纹区域。注射后立即看到皮丘，通常在1-2h内自行缓解。试验中的注射不良反应包括：3例(18.75%)患者注射后立即出现下眼睑瘀伤，1周内自行消退；4例(25%)患者在注射后2天出现下眼睑肿胀，5天内自行消退；没有患者出现眼袋、下睑缘松弛、复视或干眼症等严重情况。

治疗前、治疗后1个月、3个月通过VISIA分析和主观皱纹评分来评价疗效。VISIA主要通过平面平均粗糙度Ra评分来评估皱纹的严重程度，Ra随着皱纹变浅而减少。治疗后1个月时皱纹改善不显著(p> 0.05)，3个月时皱纹改善显著(p<0.05)。

(图)1个月和3个月后VISIA粗糙度Ra值的改善情况

主观评分由3名医生和患者自评(均每人2次)皱纹的严重程度组成，主要依据是治疗前后的光学照片和VISIA 3D图像，评分标准为：1级为无皱纹，2级为轻微皱纹，3级为表面皱纹，4级为中度皱纹，5级为严重皱纹)。患者的主观评分为治疗前为3.6±0.94，治疗后为1.6±0.68（p<0.01）；医生的主观评分为治疗前3.95±0.88，治疗后1.30±0.57（p<0.01）。主观主观评分的准确性使用kappa统计量，本研究中3名评价者和患者的平均kappa值均大于0.6，提示主观评价是可靠的。

(图)治疗前(左)及治疗后3个月(右)，下睑局部褶皱的VISIA屏幕截图及同一部位的3D图像

眼周的皮肤比面部其他部位的皮肤更薄，因此更容易老化和变形。最近的研究表明，下睑的表皮厚0.2mm，真皮层厚0.7-1.2mm。眼睛周围有丰富的情感表达性肌肉，其中最重要的是眼轮匝肌，下睑动态性水平皱纹就是其收缩引起。最近的一项活体人体超声分析显示，眼轮匝肌在额突中点从皮肤表面开始的深度为2.0±0.4 mm。

眼睑内侧的皮肤和肌肉几乎是眼睛周围最薄的部分，因此本试验使用更适合治疗的飞特微针(长1.2 mm)用于精确的皮内注射，但不注射至眼轮匝肌。该方法减弱BTXA的稀释，降低了药物的作用，从而减少不良反应。与以往的报道相比，此方法更安全：只有3-4例患者有暂时性的擦伤和水肿，没有患者出现严重的并发症。

在既往的报道中，即使没有不良反应，常规治疗也会导致下眼睑眼轮匝肌收缩减弱而导致“卧蚕”消失。临床实践中，中国患者不仅要消除皱纹，而且要尽可能保持自然的表达。文献中报道的BTXA剂量仍然过高，本试验分享的这种新注射方法以下眼睑的浅表肌纤维为目标，因此它对肌肉的体积和力量的影响较小。这种治疗不仅减少了动态皱纹，对下眼睑外观的影响最小，使面部表情保持自然灵动。

(图)处理前(A)和处理后(B)动态表达下“Jelly rolls(卧蚕)”收缩的比较

(图)治疗前(A)和治疗后(B)患者微笑的比较

综上所述，下睑动态细纹是临床应用BTXA治疗的难点，对该部位的治疗中西方在注射点位和剂量选择以及审美取舍方面均存在不同。在对文献进行学习的过程中，西应用飞特微针进行的临床试验似乎更符合当下中国求美者的治疗需求，希望本文对下睑皱纹治疗的循证医学证据分享对临床医生在实践中有所启发及帮助。

全文参考文献：

1．Flynn TC, Carruthers JA, Carruthers JA, Clark RE 2nd. Botulinum a toxin (BOTOX) in the lower eyelid: dose-finding study. Dermatol Surg. 2003 Sep;29(9):943-951.

2．Skorochod R, Nesher R, Nesher G, Gronovich Y. Ophthalmic adverse events following facial injections of botulinum toxin a: a systemic literature review. J Cosmet Dermatol. 2021;20(8):2409-2413.

3．BONG KYUN AHN,YOUN SUNG KIM,HONG JIG KIM,NARK KYOUNG RH,HEI SUNG KIM. Consensus Recommendations on the Aesthetic Usage of Botulinum Toxin Type A in Asians. Dermatol Surg 2013;39:1843–1860.

4．Tratamento da porção inferior do músculo orbicular dos olhos com microdoses de toxina botulínica: série de 300 casos. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/scd1984-8773.201683874.

5．Haijiao Li et al. Application of Three-Dimensional Technology in Evaluating the Lower Face Lifting by Regional Platysma Injection with Botulinum Toxin-A. Aesth Plast Surg (2022) 46:2480–2487.