·一词一图·右室扩张心电图三联征

【关键词】心衰伴左束支阻滞；右室扩张；CRT 治疗

   自超声心电图问世并广泛应用后，心电图诊断 左、右心室扩张与肥厚的作用顿失光彩，因超声心动图能测量心室腔大小，直观解剖形态的改变等。但晚 近，著名心电学者 ME.Josephson 提出心衰患者伴左束支阻滞时，当患者同时存在右室扩张或心功能障碍时可能出现三个心电图表现，已引起学术界极大兴趣。

[定义] 

心衰伴左束支阻滞的发生率并非少见，近年的资料表明，伴左束支阻滞的心衰患者对双室再同步化治疗有良好反应，并成为心衰患者进行 CRT 起搏治疗的Ⅰ类适应证。但也发现，此时患者如伴有右室疾病时，CRT 的疗效将不理想。因此，心衰伴左束支阻滞患者，同时又有心电图右室病变心电图三联征时，将预示对 CRT 的治疗反应差。因此，反应右室增大、扩张、右室功能不良的心电图三联征已被充分重视。

[心电图表现] 

心衰伴左束支阻滞患者，同时存在右心室功能不良时，心电图可出现三种表现：

①肢体导联低电压；

②aVR导联存在向上的终末向量，即有R波出现；

③V5导联R波与S波的比值≤1（图 A）。 

[发生机制] 

十分明显，左束支阻滞时，QRS波的额面电轴方向受左、右心室除极的双重影响。存在左束支阻滞，患者又存在左室病变：扩张和功能不全时，则电轴左偏，而同时伴右室扩张或功能障碍时，右室的缓慢除极将和左室除极缓慢与延迟相抵消，使额面电轴方向更加靠上（图 B）。

    当额面电轴更靠上时，将在 aVR 和 aVL 导联出现QRS终末除极面向检测电极而产生R波。此外， 当一帧双极导联心电图存在肢体导联低电压，而胸前导联QRS波电压正常或增高的矛盾现象存在时， 则说明心脏容量，尤其右室容量明显增加（单级肢导 无此现象），则可解释上述心电图三联征。

[临床意义与评价] 

（1）当今 CRT 治疗心衰伴左束支阻滞患者的疗效有不断提高趋势，而同时伴右室扩张及功能障碍时，则对 CRT 治疗反应差。因此，临床医生为心衰伴左束支阻滞患者行 CRT 治疗前，可凭借心电图三联征筛查出同时有右室扩张或功能不全者，可望进一步提高CRT治疗心衰的反应率。 

（2）Josephson新近提出的诊断右室病变心电图三联征不仅提高了心电图 诊断右室病变的能力，同时还存在着更深、更丰富的潜能，并有待进一步研究。

版权 临床心电学杂志