免疫组化在弥漫性大B细胞淋巴瘤及相关癌种的诊断及鉴别中的应用

淋巴瘤，一种常见的恶性血液肿瘤，更是最复杂的恶性肿瘤之一，好发于人体的各个部位，人送外号：“千面肿瘤”。目前已知种类约85种，可分为霍奇金淋巴瘤（10%）和非霍奇金淋巴瘤（90%）两大类。

本文，小卡整理了最常见非霍奇金淋巴瘤中的亚型：弥漫性大B细胞淋巴瘤相关病理诊断知识供各位参考。

 定义：

Part.1

弥漫大B细胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma)是一种侵袭性B细胞淋巴瘤，由中等大或大B淋巴样细胞构成，呈弥漫性生长，肿瘤细胞核≥正常组织细胞的核，或者超过2倍正常淋巴细胞。

DLBCL临床异质性大，2016年WHO分类中列出了以下大B细胞淋巴瘤亚型：

其中在我国，非特指型DLBCL较常见，约占所有淋巴瘤的33.3%。

 临床表现及特点：

Part.2

DLBCL可发生淋巴结（累及淋巴结）或结外（累及淋巴系统外的器官或组织）症状：任何淋巴结外部位都可能累及。

患者通常出现进行性肿大的无痛性肿物，多见于颈部或腹部。累及淋巴结外者根据累及部位不同出现相应症状，常见的有：胃肠道、中枢神经系统、骨骼。也可以在肝脏、肺、肾脏或膀胱等罕见部位发生。

大约50%的患者处于临床分期Ⅰ-Ⅱ期。大部分患者没有明显的临床症状，约 1/3的患者有B症状（发热、盗汗、体重减轻）。

 流行病学特征：

Part.3

DLBCL是发病率最高的淋巴瘤亚型，每年预计新发病例为15万，约占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的25~50%。发病年龄广泛，从儿童至老年人均可患病，但以60~70岁患者居多，男性略多于女性。

虽然大多数患者就诊时无淋巴瘤病史，但DLBCL可能由潜在的已知或隐匿的低级别B细胞淋巴瘤转化而来。

流行病学研究揭示复杂和多因素的DLBCL病因，其危险因素包括遗传特征、临床特征、免疫失调以及病毒、环境或职业暴露。

虽然不认为DLBCL是一种遗传性疾病，但全基因组相关研究已经发现了多个遗传易感性位点并且涉及与免疫功能相关的途径。

 病理组织学：

Part.4

HE染色 图源/大咖病理

典型的DLBCL表现是正常的淋巴结结构或结外组织被弥漫性的肿瘤组织取代。病变可以累及整个或部分淋巴结，也可以累及整个或部分淋巴结，也可以仅见于滤泡间区，但累及淋巴窦不常见。

淋巴结周围组织常有浸润，可见宽的或窄的硬化性纤维条带。

 细胞形态：

Part.5

DLBCL是由转化的大淋巴细胞组成，细胞形态存在不同的变异，从而分为不同的形态学变异型。

1️⃣中心母细胞DLBCL（最常见，约80%）

图源/ARP Press

由中到大淋巴样细胞组成，细胞圆形、椭圆形，泡状核，染色质较细，2-4个核仁，靠近核膜。胞质较少，嗜双色性或嗜碱性。

2️⃣免疫母细胞DLBCL（约10%）

图源/patholwalker

绝大多数细胞(＞90%)是免疫母细胞，其特点是单个中位核仁，细胞大，胞质较丰富，嗜碱性。有时伴有浆细胞分化。中心母细胞的含量<10%。

3️⃣间变性DLBCL（约3%）

图源/lucas massoth

细胞大，圆形、椭圆形或多边形，异型多核，有的类似于R-S细胞。细胞呈铺路石样排列，貌似癌，也可沿淋巴窦生长。

4️⃣罕见形态

粘液或纤维样基质、肿瘤细胞呈梭形或印戒样。

 免疫表型：

Part.6

阳性表达

表达广谱B细胞标记物，如CD19、CD20、CD22、CD79a和BSAP，但可能会有一种或几种缺失。

HLA-DR常阳性。

一些病例表达活化的淋巴细胞标记如CD25和CD30。

50~75%表达表面和/或胞浆免疫球蛋白（IgM＞IgG＞IgA），胞浆Ig常见于伴有浆细胞分化的病例中。

绝大多数的间变性DCBCL表达CD30蛋白。

10%表达CD5，通常属于原发DLBCL。

25~50%表达CD10。

30~50%表达Bcl-2蛋白；有很高比例出现Bcl-6蛋白的核表达。

少数病例可表达浆细胞相关标记，如CD138。

Ki-67的表达阳性率＞40%，少数病例表达率＞90%。

基因分型及病理分型：

Part.7

2016修订版WHO淋巴造血组织肿瘤分类根据全基因组表达谱的不同，将DLBCL按照细胞起源(COO)分为预后显著差异的分子亚型：生发中心B细胞样亚型(germinalcenter B-cell-like,GCB)、活化B细胞样亚型（activated B-cell-like, ABC）和无法分类的亚型(unclassified，UC)。

目前认为，UC来自淋巴样分化的不同阶段（起源细胞），具有单独的致癌机制。因其预后与ABC组无显著差异，故在基因及蛋白水平上可以简单地将DLBCL分成两类分子亚型：GCB与non-GCB。

应用CHOP方案治疗这两类基因表达不同的DLBCL，5a生存率分别为70%和 12%，GCB预后明显较non-GCB好。

Hans免疫组化法运用CD10、MUM1、Bcl-6三种免疫标记物的染色，可以简单地将DLBCL分成预后显著差异的两类分子亚型GCB与non-GCB。Hans分类法由于其便捷性和实用性在临床上被广泛使用。

*CD10、Bcl-6作为生发中心起源的标记物，MUM1表达于浆细胞及后期发育的B细胞，在基因表达中与ABC组密切相关，可作为后生发中心起源的标记物。CD10阳性或CD10与Bcl-6均阳性，归为GCB组；若CD10与Bcl-6均阴性，归为non-CCB组，若Bcl-6阳性而CD10阴性，则用MUM1来分类，MUM1阳性为non-GCB,MUM1阴性为GCB。

运用免疫组化进行分型对DLBCL患者的治疗药物的选择及预后有着重要意义。

病理学诊断：

Part.8

DLBCL的诊断需要对病灶部位进行病理活检，并进行显微镜下形态学分析和免疫组化分析。至少选择一个有代表性的肿瘤组织蜡块，对所有切片进行血液病理学检查。如果待检标本无诊断价值，则重新活检。

基本检查推荐免疫组化套餐：

CD20、CD3、CD5、CD10、CD45、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67、IRF4/MUM1、MYC。

进一步鉴别淋巴瘤亚型的免疫组化套餐：

Cyclin D1、Kappa/Lambda、CD30、CD138、EB病毒原位杂交、ALK、HHV8、SOX11。

此外，《弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南2022》中强调应对所有DLBCL患者进行进行MYC、Bcl-2、Bcl-6重排进行荧光原位杂交（FISH）检查来诊断双/三打击淋巴瘤，这类患者预后通常较差。

鉴别与区分：

Part.9

传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症的免疫母细胞增生非常活跃，使其与大细胞淋巴瘤的鉴别困难。类似的旺盛的淋巴组织反应性增生也可见于其他的病毒感染和过敏反应。对疑为大细胞淋巴瘤的病例，以下可帮助诊断传染性单核细胞增多症：

1️⃣患者的年龄：儿童或青少年诊断大细胞淋巴瘤应当非常慎重，更应倾向于传单；

2️⃣淋巴结结构不完全消失，伴部分明显的窦和反应性滤泡（可出现坏死），倾向于传单；

3️⃣免疫母细胞缺少一定的异型性（如明显的核不规则性）时应考虑传单。

滤泡性淋巴瘤

DLBCL可与滤泡性淋巴瘤同时发生，此类病例应诊断为复合型淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤和DLBCL），显示每种成分的比例。这两种成分的存在可能是在滤泡性淋巴瘤向DLBCL的组织学转变中重新出现的。

滤泡性淋巴瘤结节主要由大细胞组成（中心母细胞；3b级），通过CD21、CD23和/或CD35免疫组化染色可见滤泡树突状细胞网，可将其与DLBCL区分开来。

弥漫性滤泡中心细胞淋巴瘤由小淋巴细胞（1级）或中等淋巴细胞（2级）组成。弥漫浸润为主的大细胞表达CD10和Bcl-6被诊断为DLBCL。

边缘区淋巴瘤

在结内边缘区淋巴瘤中，大细胞数量的增加是很常见的，可能达到50%（不形成片状）。散在大细胞数目的增加不应与片状大细胞混淆，特别是后者与增殖增加有关（Ki-67指数）。

片状大细胞的存在和/或大于50%的大细胞应增加边缘区淋巴瘤发展为DLBCL（DLBCL和结内边缘区淋巴瘤）的可能性。

套细胞淋巴瘤

在组织形态学上，母细胞样和多形性套细胞淋巴瘤与DLBCL相似。此外，部分套细胞淋巴瘤可能是CD5-或CD10+，部分 DLBCL可能是CD5+型，因此显示重叠的免疫表型。

套细胞淋巴瘤（母细胞样和多形性）免疫组化显示Cyclin D1（Bcl-1）和/或SOX11的表达，FISH显示t(11;14)（CCND1重排）。

典型的DLBCL（甚至是CD5+型）不表达Cyclin D1（Bcl-1）和SOX11。SOX11的表达可能有助于鉴别一种罕见的无Cyclin D1（Bcl-1）表达的母细胞样套细胞淋巴瘤。

Burkitt淋巴瘤

典型的Burkitt淋巴瘤与DLBCL是容易鉴别的，但在东方人的DLBCL中可有Burkitt淋巴瘤样的分化，瘤细胞中等大小或偏小、一致，吞噬性组织细胞多见，容易误诊为Burkitt淋巴瘤。

但仔细检查还是有一些体积稍大的细胞，有生发中心母细胞分化，有更显著的吞噬性组织细胞增生形成的星空现象，EBV的高表达也是一个重要的辅助指标。同时可以借助如下特征诊断非Burkitt淋巴瘤。

1️⃣核分裂像和核碎小体多见；

2️⃣细胞浆和细胞核呈方形或铸形状；

3️⃣细胞增殖指数（Ki-67）≥80%；

4️⃣CD10阳性；

5️⃣Leu-8呈阴性

霍奇金淋巴瘤（HD）

DLBCL中的富于T细胞的B细胞淋巴瘤型在形态上酷似结节性淋巴细胞为主型的HD，但是大细胞通常没有H或R-S细胞中的大核仁，核极度不规则。

大细胞对LCA和B细胞标记起反应支持B细胞淋巴瘤的诊断，尤其当出现单克隆性Ig时，可证实这一诊断。对于CD20染色结果判定时需慎重，因为R-S细胞在具有异质性的HD类型中也可呈阳性。

治疗及预后：

Part.9

CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）为DLBCL传统化疗方案。自CD20单抗（美罗华，利妥昔单抗Rituximab）面世以来，与化疗联合显著提高了DLBCL患者的生存率，目前R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）是DLBCL的标准一线治疗方案。

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