精彩解读：葛根黄芩黄连汤并非表里同治！

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精彩解读：葛根黄芩黄连汤并非表里同治！ (转载)

发表者：赵东奇 105人已读

葛根黄芩黄连汤（下简称“葛根芩连汤”），一般认为是表里同治之剂，没有怎么争论过。但是，葛根芩连汤中的解表药只有葛根一味，值得提出一个疑问，单味葛根能否解表？假如葛根的作用不是发汗解表，为何学术界普遍认为葛根芩连汤能治里热夹表邪下利？这要先从原文分析。

一、葛根芩连汤在《伤寒论》原文是否有兼表证

1.原文句读

葛根芩连汤在《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”这条条文的句读，稍作修改则更加明确：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”在患者出现桂枝汤证的时候，反而使用了攻下的方法，导致下利不止，这时候可能会出现两种情况：一是出现脉促，这是表还未解的表现。二是如果出现喘而汗出的情况，说明邪热炽盛，下利病势严重，急当止利，用葛根芩连汤。后面“喘而汗出者”一句，是可以不包括前段“脉促者”一句的。

2.脉促的含义

如此这种“某者；某者”的句法，并非连读，而是反映不同证情。例如《伤寒论》第4条说：“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”前后文两个“者”是指两种不同情况。又如23条说：“脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也。”这三段不同的“者”，显然是三种不同的情况，故此34条的“脉促者……喘而汗出者”，是指两种不同的病情转归。提出“脉促”属于表未解，目的是与《伤寒论》21条的桂枝去芍药汤证相鉴别，其证亦是太阳病被误下，假如误下而见脉促，反映正气意欲抗邪于外。又如140条说：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。”这条同样是误下以后见脉促，却没有成结胸之证，反映病有欲解的趋势。相反，假若不见“脉促”而见“喘而汗出”，反映邪气内陷上焦胸中，故此未能欲解，要用葛根芩连汤治之。

3.急则治标

不应坚持认为表还没解而见喘而汗出。仲景重视经典，应会遵循《内经》“大小不利治其标”，“间者并行，甚者独行”的法则。《伤寒论》364条说：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”遇到这样“下利不止”的重证，必定会先急则治标而不表里同治。

4.单味葛根能否解表

方剂的解表功效，要通过方药间的互相配伍，以及方后调摄配合才能达到，仲景似未曾有使用单味药来解表的例子，如果单味葛根能够代替桂枝汤来解表，那仲景为何设立桂枝汤。再者，在葛根芩连汤的方后注中没有“温覆微似汗”等句子，非仲景在一般解表剂中的表述。因此可以证明，葛根芩连汤只是治里之方，而非表里双解之剂。

另外，如果葛根芩连汤真的能够解表，为什么不用其他解表药如桂枝、麻黄而选取葛根？一般解释是因为这里的表证是表热，所以不用辛温解表，但《神农本草经》中说，葛根的性味是甘平，似乎也不是表热时最好的选择。

从上述分析可知，葛根芩连汤证条文兼有表证的论据并不充分，而即使其证情仍兼有表证，其方义目的亦不在于解表。

二、葛根芩连汤证的病机与方药分析

1.病本在中上焦肺胃

既然葛根芩连汤不能解表，其病机是什么？葛根芩连汤证是因为误下，表邪内陷化热，出现肺胃热盛，津液外逼则汗出，肺热壅盛则喘，逼津下行则下利。在《伤寒论》中，能够治疗下利的方子众多，为什么这方子特别用葛根？而且这样的热利，为什么不用白头翁汤的苦寒燥湿，或大承气汤的通因通用？这是因为白头翁汤的热利，病本是在下焦大肠，因此宜苦寒燥湿，用黄柏走下焦厚肠止利；葛根芩连汤的热利，病本在肺胃，因肺与大肠相表里，故病标在大肠，因其病位较高，故不用黄柏而用芩连。

2.葛根能升津止利

本方与葛根汤比较，葛根在解表时是用四两，而在葛根芩连汤中的葛根用八两，可能提示两方的葛根用途不同。在这里用葛根不是为了解表，而是因为葛根独有的治利功能，患者下利情势急逼，在高位的肺胃热盛逼津下行，因而在这独特的情况下，必须使用葛根来升津止利。重用葛根以升举津液，属于逆流挽舟的方法，亦即《神农本草经》云葛根能“起阴气”的意思。

3.葛根配芩连治胃热呕吐

如果仔细分析葛根芩连汤的方药，黄芩与黄连的配伍见于两方。一是《伤寒论》359条干姜芩连人参汤：“伤寒本自寒下，医反复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”二是半夏泻心汤，在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”两条文相比较，即发现其共同证候表现是“呕吐”，而且是“食入口即吐”，“食已即吐者，大黄甘草汤主之”，便知道这种呕吐属于胃热呕吐，因此可以推断，葛根芩连汤证除了下利、汗出而喘，还应当包括呕吐。据《神农本草经》载，“葛根甘平，主消渴，身大热，呕吐”，葛根芩连汤证重用葛根，除了因为下利，还因其可以治疗呕吐，这补充了葛根芩连汤的一个重要证候。

顺带指出，葛根芩连汤证应与《伤寒论》第33条葛根加半夏汤的呕吐作鉴别，两者一寒一热，性质不同，又因为热性呕吐不能用半夏，因此重用葛根生津并止呕，用于胃中燥热而引起胃气上逆的呕吐。因此可见，葛根加半夏汤所治疗的呕吐并非单纯是半夏之功，而是全方药物配伍和重用葛根的结果。《神农本草经》中葛根甘平，虽然两方寒热不同，但皆可配伍用之。

三、结语

据以上的讨论，按照原文顺序细察可看出原文的紧密关系：31条先讨论表证用葛根汤，是承接太阳病篇（上）主要讨论表证而来；32条指太阳与阳明合病则可出现下利，但仍可用葛根汤治之；33条是在第32条的基础上讨论利止而呕的治疗方法；34条再次讨论表里先后的治则，并且病情出现下利和呕的情况，病机却与32、33条的不尽相同，应该用葛根芩连汤治疗，目的是与32条的下利和33条的呕进行鉴别诊断。这是仲景示范辨证论治的细致入微，同病异治。 

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