白苔主表主寒，黄苔主里主热，苔腻主湿，黄腻苔属湿热，似乎早已定论，殊不知人有体质之差异，临床证象又错综复杂，必须四诊合参，具体分析，才能知常而达变。
如治罗某，女，47岁，1980年10月25日初诊。
患者素罹咳喘，刻下气喘咳嗽甚剧，心胸憋闷不舒，纳差便干，舌体胖大，边有齿痕，舌尖略红，苔黄腻，脉沉略细，两关带滑。
初从肺气郁闭，痰热咳喘而治，予定喘汤化裁。药用：麻黄、苏子各9克，杏仁、黄芩、法夏各12克，桑白皮、前胡各15克，全瓜蒌18克，石膏30克，甘草3克。
服上方2剂，苔黄腻如前，它症未减。
余认为患者病久湿热痰浊胶结不化，再处导痰汤、温胆汤等方，并加入栀子、佩兰、竹茹、海浮石、地龙、五味子等清热祛痰、芳化湿浊、理气敛肺之品，前后用药20多剂，治疗月余，仍无寸功，黄腻苔仍旧同前。
于是思索久之，本病用苦寒药不能清其热，芳香药不能燥其湿，祛痰敛肺定喘而喘不平，难道这黄腻苔是病之标，其病之本是为素有寒痰宿饮作祟吗？那何不试之以“温药和之”？
遂更方易辙，宗苓桂术甘汤加味以温阳化饮，顺气祛痰。
处方：制附片（先煎半小时）、云苓、淫羊藿各15克，白术、白芥子各12克，桂枝、生姜各9克，炙甘草6克。
上方服1剂，诸症减，原方再进2剂。继之稍事增减续服3剂，黄腻之苔尽退，诸症霍然。
后又治高某，女，64岁，1986年4月12日初诊。
患者素有心脏病史，曾服西药强心利尿剂治疗罔效，刻下肢体肿胀，下肢尤甚，按之凹陷没指，时有心悸心累，自觉心中烦热，纳呆腹胀，倦怠乏力，小便短少。
观其舌质不红，苔黄腻而水滑，脉沉而细，往来不畅，触摸患者皮肤不觉发热。因患者稍有医药知识，诊毕，她再三告知医者说：“我心头烧热，不能近温药。”
据此脉症，该病辨为湿热互结、气机闭阻、三焦水道不通而致水肿。治以清热利湿、化气行水、疏通三焦水道以冀消肿。
方用茵陈四苓散合五皮饮加减：茵陈30克，茯苓皮18克，大腹皮、桑白皮、栀子各15克，猪苓、白术、泽泻、槟榔各12克，木通10克。
4月15日复诊，上方已服完3剂，症未见减，苔黄腻未除。忆及上例诊病教训，这次随即改从暖脾温肾、温阳行水入手，方宗真武汤合实脾饮化裁。
处方：制附片（先煎半小时）24克，干姜、桂枝各10克，黄芪30克，巴戟天、白术、草果各12克，白芍18克，云苓、大腹皮各15克，生姜皮9克，甘草3克，另嘱其家属不要告知患者医生用何药。
服上方2剂，患者小便通利，肿势锐减，心中烦热已除，苔黄腻改善，为稳固疗效，守方迭进4剂，黄腻苔渐退，最后仍宗原法，益以健脾益气之品调理月余，水肿消退。
笔者体会，用药之得失，全在辨证之详略，黄苔主热与否，不可一概而论，若一见黄腻之苔，即施以清热利湿、化浊解毒，则往往病不能尽治而反生他疾焉！
清热之品，其性多苦寒，易伤及人身之阳气，若不知细审而过用苦寒徒伤其阳，则犯“虚虚”之戒，应慎之又慎！
故例一患者苔虽黄腻，又具一派湿热互结、痰热喘咳之征，究其病之根源却是素有寒痰宿饮作祟。
例二患者苔黄厚腻，但色不老黄枯焦，且苔面津液满布而水滑，查其病之本又为阳气虚不能蒸腾水液而停蓄为肿。
针对以上病例，皆本于阳气亏虚、寒邪内袭而诸症丛生，故治疗均采用温阳散寒除湿之辛温类药物姜、桂、附为主，再辅以宣肺化痰、健脾和胃、温阳益气行水等药物而收全功。
以上说明，医者于临床，决不能只拘于“苔黄为热邪熏灼所致，苔色越黄反映热邪越重”之说，因为黄苔未必尽主热证。
在治疗上，只有掌握法度，灵活多变，才能胸有成竹，临证不乱。至于“苔黄滑润而舌淡胖嫩者，属阳虚而水湿不化”，则前贤已有明训，医者临证应切记之。
重庆市中医研究所副主任医师冯涤尘评语：
古人的话，有正确和不正确两种。
以舌苔而论，《冷庐医话》说：“临症视舌，最为可凭”，显然有很大的片面性。
王孟英说：“辨证为医家第一要务”；张景岳谓：“凡值疑似难明之处，必须用四诊之法。”看来，这当中的科学性就要强得多。
舌苔不可不察，但要四诊合参，具体分析，才能知常达变。作者根据自己的实践，提出黄苔主热，又未必尽主热，很有新意，可算为圆活贯通。这正是：治病察舌，“当活泼泼地，如盘走珠耳”。
注：本文选摘自《巴蜀中医文论》，安浚主编，科学技术文献出版社出版，1991年12月。转载请注明出处。
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