引言
慢性萎缩性胃炎的实质为胃黏膜上皮反复受到损害，导致固有腺体萎缩甚至消失。目前认为胃癌的发生遵循Correa提出的“正常胃黏膜-慢性炎症-萎缩-肠化生-异型增生-胃癌”模式。萎缩为慢性胃炎向胃癌发展的重要环节，是公认的胃癌癌前状态，且胃癌发生风险随着萎缩的加重而升高[1]。因此，重视萎缩并进行有效的干预对预防胃癌的发生有重要意义。
一、胃黏膜萎缩的病理组织学表现
2017年《中国慢性胃炎共识意见》对萎缩的病理组织学定义为胃固有腺体的减少。长期的重度炎症可导致腺体损伤，变性以致坏死消失，表现为腺颈部以下的固有腺体缩小，数目减少，萎缩区常被浸润的炎症细胞、增生或化生的腺体占据，其中可见不规则分布的残留腺体，有时呈现囊状扩张。组织学上分为化生性和非化生性萎缩两种类型：化生性萎缩指胃固有腺体被肠化或假幽门腺化生腺体替代；非化生性萎缩指胃固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代，或炎性细胞浸润引起固有腺体数量减少。根据萎缩部位可分为胃体部萎缩，胃窦萎缩和全胃萎缩：胃体部腺体萎缩主要为壁细胞和主细胞萎缩消失，严重者两种细胞完全消失，胃酸和胃蛋白酶分泌减少；胃窦萎缩使胃窦黏液腺消失，中性黏液分泌减少，萎缩较重部位，表面上皮及小凹上皮亦发生萎缩，小凹变浅甚至变平[2,3]。
二、胃黏膜萎缩的发生因素
胃黏膜萎缩与多种因素相关，临床尚无定论，目前关于Hp感染与氧自由基损伤导致胃黏膜萎缩的报道较为常见。
1. Hp感染
Hp感染是胃黏膜病变的重要原因之一。Hp产生的酶、毒素以及其感染激发的免疫反应损伤胃黏膜，造成胃黏膜慢性炎症，后者可导致胃固有腺体破坏而发生萎缩[4]。
2. 氧自由基水平升高
自由基代谢异常在慢性萎缩性胃炎的发病中起着重要作用，氧自由基水平升高引起的细胞坏死或凋亡可能是胃黏膜萎缩的机制之一[5]。
3. 胃黏膜营养因子缺乏
胃黏膜营养因子缺乏或胃黏膜感觉神经对营养因子敏感性降低可导致胃黏膜萎缩，目前已知的营养因子包括胃泌素、表皮生长因子、前列腺素、生长抑素等，对胃黏膜具有保护作用[3]。
三、胃黏膜萎缩的治疗方法
改善胃黏膜萎缩可一定程度上降低胃癌发生风险，但目前尚无公认的确切有效的治疗方法，Hp根除疗法、某些维生素和抗氧化剂等被报道用于改善胃黏膜萎缩，其具体疗效尚在探索中。
1. 根除Hp
根除Hp可消除胃黏膜炎症，但其对胃黏膜萎缩的改善程度在不同的研究中存在分歧。Ohkusa等[6]的研究显示，根除Hp 1年后，胃黏膜萎缩被显著逆转。吕宾等[7]对胃窦部萎缩患者随访3年发现，根除Hp组患者萎缩评分显著降低，而未行Hp根除的对照组患者萎缩评分无显著改变。Van der Hulst等[8]对155例患者根治Hp后随访1年，未发现胃黏膜萎缩的显著变化。Hojo等[9]针对这一问题进行了一项系统回顾，共纳入51篇采用新悉尼系统作为诊断标准并讨论根除Hp对胃黏膜萎缩、肠化生影响的报道进行分析，结果显示，11篇研究报道根除Hp后萎缩显著改善，但1项大样本量研究和2项长期观察研究未发现根除Hp对萎缩的改善作用。
2. 补充维生素／抗氧化剂治疗
胃黏膜萎缩可导致胃酸分泌减少，胃内微环境改变，进而有利于致癌物的形成，单纯进行Hp根除可能不足以充分干预疾病进程，根除Hp后补充抗氧化剂可能对改善胃黏膜萎缩有效。Correa等[10]对哥伦比亚胃癌高发区的萎缩性胃炎患者用根除Hp和／或补充维生素C或β-胡萝卜素进行干预治疗，随访72个月，结果显示，根除Hp、补充维生素C或β-胡萝卜素对改善患者胃黏膜萎缩均有显著作用，但根除Hp合并补充抗氧化剂不能进一步提高疗效，因此，对该结果的解释需谨慎。
叶酸也被报道用于治疗慢性萎缩性胃炎，改善胃黏膜病理。研究表明，胃黏膜癌变前萎缩性胃炎患者的血浆叶酸水平下降，在抑酸、促动力等对症治疗的基础上给予叶酸治疗6个月，患者血浆叶酸水平显著升高，胃黏膜萎缩等组织学改变得到有效改善，有效率显著优于对照组。
3. 中成药有效改善胃黏膜萎缩
近年来，随着中成药治疗慢性萎缩性胃炎的研究不断深入，中成药对胃黏膜病理组织学的改善作用多有报道。2017年《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》提出，中成药对于减缓萎缩进展和逆转萎缩有一定疗效[11]。
多项研究表明，摩罗丹可有效干预并改善慢性萎缩性胃炎患者的病理组织学病变和进展。国家“十一五”科技支撑计划“胃癌前病变早期诊断早期治疗的关键技术研究”课题以萎缩性胃炎伴轻中度异型增生患者为研究对象，随机分为摩罗丹（n=130）和给予叶酸组（n=66），治疗6个月后，摩罗丹组腺体萎缩有效率为34.6%，叶酸组腺体萎缩有效率为24.3% （图1）[12]。王灵宝[13]纳入424例慢性萎缩性胃炎患者作为研究对象随机分为对照组（n=212）和观察组（n=212），探讨观察组在对照组的西医常规治疗基础上联合叶酸和摩罗丹治疗的效果。结果显示，治疗后观察组的临床症状评分与胃镜下评分均显著低于对照组（P<>[14]研究也得到了相似的结果，提示叶酸联合摩罗丹能够改善慢性萎缩性胃炎患者的胃黏膜萎缩及临床症状。另有研究显示，摩罗丹联用硒酵母片，患者胃黏膜萎缩好转率显著高于硒酵母片单药治疗[15]。
图1 摩罗丹治疗萎缩有效率
综上，胃黏膜萎缩为慢性胃炎向胃癌发展的重要环节，目前化学药物对萎缩的改善效果存在分歧，临床尚在探索中，中成药改善萎缩的研究逐渐增多并取得良好效果。
参考文献
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[13] 王灵宝. 叶酸联合摩罗丹治疗慢性萎缩性胃炎的效果观察. 中国当代医药, 2015, 22(17): 137-139.
[14] 师耀美, 付卿业. 叶酸联合摩罗丹治疗慢性萎缩性胃炎的效果探讨. 北方医药, 2017, 14(1): 91-92.
[15] 黄子杰, 周忠杰, 周颖, 等. 摩罗丹联合硒酵母治疗Hp阳性慢性萎缩性胃炎随机平行对照研究[J]. 实用中医内科杂志, 2013(2s): 89-91.
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