李玉奇：萎缩性胃炎的舌脉治

中医书友会第956期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/王辉、李玉奇

I导读： 本期由两篇文章组成，汇集了李玉奇老师治疗脾胃病的部分经验，对数种脾胃病的舌脉表现，提出了明确判断。他还指出对萎缩性胃炎施用诸如平胃散、五积散、越鞠丸、四七汤、丁香四逆汤等方剂，只能一时减轻症状，难以根治；特别是一些碱性药对本病有害而无益。

李玉奇教授观舌诊脉绝技

国医大师李玉奇教授是著名脾胃病专家，从医60载，专研脾胃病30余年，在脾胃病的诊治上颇有造诣，曾提出了著名的“萎缩性胃炎以痈论治”学说。他经过不断积累，刻苦钻研，反复临证，总结出一套“观舌识病”及“以脉测症”的理论。我在近一年时间里有幸随侍李老身旁，获益良多，现将师翁诊治脾胃病之体会与大家共享。

观舌识病

舌象学概括起来包括舌体、舌质、舌苔的改变。李老在多年来治疗萎缩性胃炎的过程中发现， 舌象能准确地反映出萎缩性胃炎发展的不同阶段、轻重险恶及恢复程度等。这不仅是凭借临床经验，还有临床各项检查为依据。从舌象学可以初步诊断出浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃粘膜脱垂、糜烂性胃炎、十二指肠球炎和溃疡、重度不典型增生、癌变前期。这都经过胃内窥镜活检得到病理证实， 符合率达到95%左右。

望舌体临床常见以下四种类型：

板状舌体：此种舌体平直宛若木板，伸缩自如舌尖椭圆，系脾胃虚弱之象。临床多见于浅表性胃炎及浅表萎缩性胃炎。

香蕉舌体：舌体圆细而长，状若香蕉，尖细根粗，体窄而厚，舌体伸出向下微弯，形若香蕉。舌体表面不平，附着颗粒状物，如谷粒撒于舌面。此种舌体为中、重度萎缩性胃炎，乃脾气大伤胃阴耗损之象。

胖鱼舌体：此种舌体临床多见，舌体宽大肥厚，膨胀满口，其状愚笨。其病机为湿浊内蕴，日久化热，湿热郁蒸而成。此种舌体多伴见十二指肠溃疡活动期、萎缩性胃炎进展期。

锯齿舌体：舌体偏薄偏长，边有齿痕，齿形清晰。此形舌体为气阴两虚，内有虚火所致。糜烂性胃炎、溃疡病、疣状胃炎、胃粘膜脱垂等疾患常见此舌。

舌质的变化可以概括为如下五点：

红绛亮带舌：舌质红绛兼紫，舌体两边颜色稍浅，表面有津液敷布，望之反光，形成周边约0.5cm的亮带圈，老师将此亮带圈命名为“舌周边瘀血带”。此亮带舌为重度萎缩性胃炎的典型舌象，胃腑的其他疾患少有此舌。

猪腰舌：舌质色深紫，无苔，舌面有津液敷布，光滑如镜，状若猪肾切面。舌之根神俱无，常有舌痛或灼热感，此为瘀血明征。此种舌象常见于萎缩性胃炎的进展期，或不典型增生，或癌前病变，应引起足够的重视。

裂纹舌：舌面中间有纵断裂，形成小沟，舌质颜色紫绛，或淡紫色，此为胃深部溃疡的征象。

粟粒红舌：此种舌体，舌尖成椎体状，红赤无苔，表面铺有细砂状粟粒，常为十二指肠球炎或十二指肠溃疡的外候。

龟背舌：舌面纵横断裂，形成近方块样突起，状若龟背之纹，其色赤红，有的上敷薄白苔。此舌临床少见，其涵义有二: 一是中晚期肿瘤性疾病，病势深重之候；二是先天遗传，查无病证，是一种遗传性舌质。

舌苔常见：晚秋老云苔，苔厚色白而腻，状如晚秋老云，深层透以黄褐之色，层次不清，舌体偏瘦，舌尖紫红。此种舌苔乃脾胃气败，阳气欲竭，阴液将涸，为早期胃癌或癌前病变的舌象。斑块剥脱苔：此种舌苔，苔白或微黄，成块剥脱，界限分明，若胃病日久见此舌苔，候病势较重或将欲癌变。

从众多的病例所见可知：舌质愈红愈无苔，病势发展愈快愈险恶，这在判断萎缩性胃炎进展过程中是一个极为关键性的指征。舌质失去苔的保护，证明胃气将绝；恰恰相反，当病势好转，舌质随之变淡，舌苔渐生，则呈现有神有根之象。

以脉测症

脉象学对于临床的指导意义尤为重要，李老反复强调，学好中医要在“脉诊”上狠下功夫，诊脉可以辨别病情进退，判断愈后。有些病症临床表现不甚明显者，然单从脉象便可断其“生死”。

萎缩性胃炎反映在脉象上，非常微妙，有时从脉辨病，有时舍脉从证。脉来沉细、沉弦多为脾胃病轻症或重症之缓解期，若脉来洪大有力，多为萎缩性胃炎加速进展期，或癌前病变，或早期胃癌之病理反映。通常按脉学理论言之，久病当虚，脉已应之，应当见诸沉伏缓弱，才谓脉证相符；今脉来反躁，此脉证殊异，不能理解为病人元气未伤，脉来有神，药到豁然而愈，乃是机体内存在异乎寻常的病态因子，此乃格阳脉象。其因基于阴不内守，孤阳外越，有如强弓之弩，这是李老临床经验的结晶。

临床见此脉象应引起医者的高度重视，做进一步详查，明确诊断。切脉经验证明，萎缩性胃炎凡脉来洪大或弦数，可见三种病象：1.萎缩性胃炎重度期并伴重度肠上皮化生改变。2.早期发现胃癌。3.体内隐藏着其他肿瘤。

病势左右于脉，而脉又反映于病。重度萎缩性胃炎进展期，所出现的脉来弦实有力而洪大，是强弓之弩的排斥反应，称为“李氏排斥脉象”。这种排斥脉象从妊娠反应即有所体现，如女子受孕，约在40天后，脉来呈滑象，滑脉如珠，往来流利，珠行而转富有生气，告知机体内有小生命存在，而同时出现的恶阻，又告知想要用自然吐法，将突如其来附寄体内的生命排斥掉，妊娠恶性呕吐，即是强烈的排斥反应，而这种排斥是生理一过性的，待适应后，这种排斥现象也就消逝了，而滑脉反应也不敏感了。

再如温热病解表后，均认为汗后脉静身凉则安（愈），汗后身热脉躁（洪大）则不安（未愈）。所谓不安，一是汗后伤津，一是病变传里而误汗，这都说明正与邪争反映于脉的道理。萎缩性胃炎从脉象观察，病之好转可见脉转弱，病之告急则脉转强，所谓强则邪胜于正，所谓弱则正胜于邪。弱乃平脉，洪大弦实乃病脉。

在临床随侍阶段，洪大弦实之脉象屡见不鲜，经师翁“以脉测症”诊断的病例，胃镜病理检查结果多符合中重度萎缩性胃炎伴中、重度肠上皮化生改变或为早期胃癌。亦有少数病例，在排除胃脘恶变之后，通过脉诊提示，经进一步详查，早期发现其他脏器的肿瘤。

临床还可见有些患者单手脉洪大弦实，而另一只手的脉象沉细、沉弦。弦实有力提示有恶变之征，沉细、沉弦为正气未虚之象，此种情形多意味着正可敌邪，预示体内疾患或肿瘤为良性，暂无生命危险。由此可见，脉诊对于疾病的提示作用具有很高的临床价值，早期癌变在患者尚未引起重视之前，脉诊己提前预知；此时早期手术、早期治疗对于有效延长生命，提高预后及生存质量有着深刻的现实意义。（摘编自《 中华中医药学会脾胃病分会第十八次学术交流会论文汇编》）

附：

萎缩性胃炎症状特征

胃脘痛多痛在上脘，胀在中脘，泄泻在下脘。胀满胜于痛楚，胃感不适无法形容，痛多是隐隐作痛，很少有针刺样痛，而痛又不同于胃、十二指肠溃疡的空腹痛。且恰恰与之相反，胃脘痛多痛在饭后，特别是子夜过后丑寅时分频频作痛，黎明前趋止，每日如此反复。口苦，食少纳呆，食而不欲咽下，泛酸而喜酸食，大便秘结与溏泻交作，并伴时而干呕。

体征改变

凡经确诊为萎缩性胃炎的患者，其面容呈现一派苦楚，面垢少华，精神萎靡不振，心态敏感，多讳疾忌医。体重急剧下降，往往在3个月内体重下降3-10kg，一般占体重1/10左右。此时病人并无特殊感觉，只疑为劳累过度或营养不良所致。体重如此剧减，此不同于一般胃脘痛，胃、十二指肠溃疡，胃粘膜脱垂，胃下垂，乃是萎缩性胃炎特有的病理现象。临床经验证明，体重每下降1分，病情加重1分，呈反比例发展，无可置疑。此乃是“消谷为痨”之演变。

小编看完上面描述，想起了他……

舌象变异

胃痈之初期，即浅表性胃炎阶段，舌体多胖，舌周边多齿痕，舌淡苔白或白腻，舌面覆以津液，还显得舌面有神。此乃胃郁热之征，病在气分。若胃痈至中晚期，即萎缩性胃炎或伴肠上皮化生改变，舌体多薄而瘦，舌尖呈香蕉形，舌质绛(紫)，舌面全无苔，呈猪腰子之状面，舌面赤红，此病在血分。

临床经验表明，舌质愈红愈无苔，舌质愈赤红，病势发展愈快愈险恶；反之，病情愈好转，舌质随之变淡，渐而在舌的周边往里有浸润性黄色苔出现，可说明胃气来复，水火既济，水之来复，真火得旺，进而胃阳得以宣发，阴助阳生，病势有所转机。

反之舌面光滑无苔而赤紫，可见苔叠复被，此乃脾胃之气频临衰败，阴阳互不为根，陷于阴阳离绝之势，预后每每不良，如是舌象称为“李氏镜面舌”。（脉象内容见前文，此处略）

病势演变及治疗

从病因学分类，该病可归纳为胃阳虚与胃阴虚两证。胃阳虚病在气分；胃阴虚则病在血分。从病势演变过程可分为3期：即初期、中期、中晚期。初期视为浅表性胃炎，治以平肝和胃理脾之法；中期萎缩性胃炎，治以益胃养阴；中晚期，即萎缩性胃炎伴肠化，治以消痈化热，去腐生新。

就此，如果临床沿用古方，推荐李东垣温胃汤化裁，吴鞠通的沙参麦冬饮化裁，以及射干汤、牡丹散、左金丸、金铃子散、大（小）建中汤等化裁，知犯何逆，随证加减。

临床经验证明：对本病施用诸如平胃散、五积散、越鞠丸、四七汤、丁香四逆汤等方剂，只能一时减轻症状，难以根治。特别是一些碱性药对本病有害而无益。

笔者在治疗萎缩性胃炎方面，借鉴李东垣温胃汤和吴鞠通沙参麦冬饮的启示，研究出一个新的治疗方法，即服药之后，药液附着胃粘膜之上，起到保护胃粘膜之作用，其效在于化腐生新。一方面可以减轻食物与胃粘膜的撞击，另一方面可以直接吸收。（摘自《以痈论治萎缩性胃炎纵横谈》，作者李玉奇，《辽宁中医杂志》第25卷第9期）【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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