中医书友会第3104期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：本文为颜德馨教授的大学毕业论文，共分六大部分，有纲有纪，有论有据，采用文献约而不繁，说理严密可征，从构思到敷文，可以看出颜德馨教授青年时代治学的功力。颜德馨教授在20世纪50年代提出“脾统四脏”说，临证以擅用苍白二术著称，都是发端于其早年对“湿”的研究。（编辑/李兆祯）
湿论
作者/颜德馨
一、湿之本质
余观今之医家处方，动辄以“湿”为一时普通疾患之病源，或有人疑而问之曰：“此湿也，抑有形之物质乎？抑无形之气体乎？其究为何物也？”医者总鲜有使人满意之答复，余因之穷究各书，叩诸师长，得少有端倪，文而论之，不敢云为心得，不过纳古今之说而已！
夫湿也，《素问·阴阳应象大论》曰“中央生湿”，《素问·气交变大论》曰“岁土太过，雨湿流行”。细味此经文句，则湿之由来，与湿之何物可以明矣。盖天际所下者，雨、露、雾为最多，地面所容积者，水土之部分最大，必以地气上而为云，始斯天气降而为雨，空气中含多量之水分弥漫于两者之间，即今之医家难释之湿也。
考湿之主令时期，始于夏至之前，至交大暑之日，前人有谓夏天乃四时中最热之候，即为一年中多湿之时，故创说为“暑必夹湿”云云。
近医为辨，谓“中央属土”者，乃以五行配五方，必赖土居间，以贯通四行，循环时序，似不能泥守“中央生湿”之义，而认定溽暑之时，即为盛湿之际，当暑天河海受烈日直射，蒸腾之水分固多，而气中之湿，必不胜其烈焰变换之消耗，其理殊是，唯暑之与湿，形质上易于联系，有暑者不难感湿，有湿者甚易受暑，外暑蒸动内湿，二气交通，因而致发暑湿，亦属至情确理，似不能拘守一说也，再待文暑湿条论之。
雨水露雾，乃为生湿之源，湿气之轻重，系于雨水露雾之多少，以黄梅时节为盛湿之际，确为此论，观该时病症之偏，即足证此论不诬。尤以居处乡村之土屋茅庐者，最易闹湿，有宿疾者则引而作发，健康者倦息惧芳，固亦不仅乡村，任何地段任何人士，其感觉不相异同，不过轻重而异矣。
二、湿之致病
前言之矣，在天之湿，雨露雾是也，在天者本乎气，故见中表之营卫。在地之湿，泥水是也，在地者本乎形，故先伤肌肉筋骨血脉。又有饮食之湿者，胃为水谷之海，故伤于脾胃。汗液之湿，由腠理皮毛而伤及太阳经。
阳盛则火胜，化为湿热，阴盛则水胜，化为寒湿，湿之感人恒由口、鼻、皮毛而入，其致病之故，每因空腹过饥，而受雾露之侵淫，雨露之洒沾，或居洼地，或处海滨，或行远涉川，或汗出而浴，此类之湿，均由外感；如好饮酒茶，及多嗜瓜果者，其湿则自内生。
湿由外感者，其病多在躯表；湿自内生者，其病多在中焦；病者以躯表为轻，而以中焦较重。经云，伤于湿者，下先受之。言地湿之中人，先中于履地之足然后渐及于上者也。曰湿流关节，言地湿之中人，流入四肢百节，犹未入脏腑者也。曰阴受湿气，言地湿之中人，已入于太阴脾土，未入于阳明胃土者也。曰湿上甚为热，此则下受之湿，袭入三阳背胸头面之间，从上焦之阳而变为湿热者也。
三、湿之见症
湿为阴浊之邪，又系黏腻之质，其袭人也，不一而足，可称最烦。感受之始，并不多觉，及其病发，症多蔓延，如外来之湿不除，势必渐入脏腑，内生之湿未去，亦必波及经络之间。
经曰：困于湿，自如裹。湿气蒸于上，故头重。又云：湿在筋，故大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。又曰：湿胜则濡泄，故大便泄，大便泄故小便涩。又曰：湿从下受之，故跗肿。又曰：诸湿肿满，皆属脾土，故腹胀、肉如泥；湿气入肾，肾主水，水流湿各从其类，故肾腰痛。
考丹溪曰：湿者，土之浊气。首为诸阳之会，其位高，其气清，其体虚，故聪明系焉；浊气熏蒸，清道不通，沉重不利，似乎有物蒙之。失而不治，湿郁为热，热留不去，大筋软短者，热伤血不能养筋，故为拘挛；小筋弛长者，湿伤筋不能束骨，故为痿弱。与经旨相同，解释亦多有可取。
《素问玄机原病式》曰：诸痉强直，积饮痞膈中满，霍乱吐下，体重，胕肿肉如泥，按之不起，皆属于湿。《脉经》曰：脉来滑疾，身热烦喘，胸满口燥发黄者，湿热脉洪而缓，阴阳两虚，湿热自甚，脉洪而动，湿热为痛也。
《医门法律》曰：素常气疾，湿热加之，气湿力争，故为肿也。邪气渐盛，正气渐微，阳气衰少，致邪代正，气不宣通，故四维发肿，诸阳受气于四肢也，然则今日见膝间关节肿疼全以为风治者，岂不误耶。又曰：湿至上焦而变热，其证夏月为最多，盖夏月地之湿气于上合天之热气、日之暑气结为炎蒸，人身应之，头面赤肿疮疖，业生疫邪，窃据其繇来自非一日矣。
湿之病人，能窜入人身之每一组织与细胞，诚所谓无孔不入，无处不侵。
如湿伤于中，则现痞闷不舒；在经络则日晡潮热，筋骨疼痛，腰痛不能转侧，四肢痿弱酸痛；在肌肉则肿满，按肉如泥；在肢节则屈伸强硬；在隧道则重着不移；在皮肤则顽麻；在气血则倦怠；在肺为喘满咳嗽；在脾为痰涎肿胀；在肝为胁满；在肾为腰疼、阴汗；入腑则肠鸣、呕吐、淋浊，大便泄泻后重，小便秘涩黄赤；入脏则昏迷不醒，直视无声，斯皆湿之见症。
概述略多有不能包括，兹为更就明了起见，特制就湿病湿因表，以便易参研者。
湿病湿因表
湿之病 | 湿之因 |
头重 | 湿气蒸于上 |
大筋耎短，小筋弛长 | 湿伤筋也。湿热伤血不能养筋，故大筋拘挛：湿在筋不能束骨，故小筋痿弱 |
大便泄，小便涩 | 经云湿胜则濡泄也 |
足跗肿 | 湿从下受之 |
腹胀肉如泥 | 经云诸湿肿满皆属脾土 |
腰肾痛 | 湿气入肾，肾主水，水流湿各从其类。故腰肾痛，乃由坐卧湿地或伤雨露而致湿伤于中也 |
痞闷不舒 | 湿伤于中也 |
日晡潮热，腰痛，筋骨痛，四肢痿弱酸痛 | 湿伤经络 |
屈伸强硬欠利 | 湿伤肢节 |
重着不移 | 湿在隧道 |
顽麻 | 湿在皮肤 |
倦怠 | 湿在气血 |
喘满咳嗽 | 湿浊入肺，肺失清肃 |
痰涎肿胀 | 湿浊入脾 |
胁满 | 湿浊入肝，肝失调达 |
重肠鸣呕吐，大便泄泻后，小便秘涩黄赤 | 湿浊入腑 |
昏迷不醒，直视无声 | 湿浊入脏 |
关节疼痛 | 关节病也。关者为机关之室，真气之所过上节者，骨节之交，神气之所游行出入者也。今中阴邪之湿，神真气伤故疼痛 |
湿痹 | 湿痹之症状，关节疼痛而烦，脉沉而细，此湿不在外而在内，故症又见小便不利，闭气不化之候也 |
发热身疼 | 湿胜于外者，阳必郁于内。湿盛于外，则身疼；阳郁于内则发热也 |
身色熏黄带黑 | 湿热郁于肌肉之间也 |
气不顺而微喘 | 肺司气而主皮毛，湿袭于皮毛，故气不顺而喘 |
鼻塞 | 湿袭皮毛，内壅肺气 |
发烦 | 湿气弥漫，扰乱心主 |
毒疮肿瘤 | 暑热湿毒为患 |
阳癣阴疽 | 湿浊窜络致发癣疽，故外科多由湿也 |
遗精 | 醇酒厚味酿成湿热，下注于肾，阴虚不摄所致 |
肛头生虫痒痛 | 湿毒由大肠而人肛门，生虫痛痒 |
淋浊 | 胃中湿热下流或湿痰流注，湿之为患大矣 |
白带白崩 | 湿热入于任带，带下各色，轻为白带重则白崩 |
四、湿之夹证
湿之为物，黏着而腻，每与其他病菌易相混合，故其夹证，甚为繁多，兹提纲剖述如下。
1.湿温
湿温足包括一切湿症，信而有征，其影响在人者较一般疾病为深，四时皆有，夏秋独多，乃因夏秋气候温燔湿重，感而成病或有伏温新感触发而致。
但有兼寒兼热之别，其病延绵床褥，殊非易治之症，且本症极易与秋燥及伏暑等病相混，故诊断判别，尤宜详慎。各书载本症之原因病理，繁而无绪，大有使学者无所适从之慨，读近贤雷氏之解释，颇可为后学津梁。
雷氏云：“湿温病理，大都由大江以南土薄水多，湿浊弥漫，天多溽暑，地则郁蒸，人在气交之中，长受秽浊之侵袭，脾胃清阳遏抑不得展布，是以病者无不胸脘痞闷，舌苔垢腻，若西北高燥区域，则无此病。”虽短短数十字，意义颇为可取，唯现今水陆交通之发达远非昔比，疾病传染之速亦胜过他年，故疟温等症，向日为南方独见者，今抑或现于北方。
湿温之症候，恶寒无汗，头痛身重，四肢倦怠，蕴热不退，状若阴虚，头目昏胀，胸腹满膨，饥渴不欲良饮，大便溏泄，口中黏腻，小便短赤黄热，又有兼寒兼热，是为湿温之兼证。本证极为久缠，治法大都以藿香正气汤加味。
表证恶寒未罢，用橘皮汤加味；里重而不恶寒者，枳实导滞汤可以酌用；蕴热不退，胸痞腹满，恶寒已罢者，用黄连泻心汤加减。又有兼寒者宜温化湿浊，兼解表里；兼热者以加味银翘汤芳淡化湿，双解表里。叶香岩云“湿热治肺，寒湿治脾”，洵为治湿证之准绳也。
但湿邪黏腻，祛之非易，有湿蕴热中，热包湿外者，治疗每感棘手。湿非燥不克臻功，热非凉不足退清，处方之困难，症状之延绵，医治之难无甚乎此，偶一失手，即致热极化燥，凉极燥伏等变症，可不慎乎。
故每遇此难，病家固不宜急，医者更不应速求。但每有不明之病家，动辄责医家之无能，诚属冤哉枉也，故善医者宜兼善辞，预为病家剖述详为陈说，能得病家之一贯信仰心，足可助药疗之不及耳。
《医门法律》云：“湿温之症，因伤湿而复伤暑也，治在太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋不知痛所在，名曰重浊，如此死者，医杀之也。”录之备参。
2.湿热
此由热盛引饮过多，或湿郁久而化热，为发皮肤则生疥疮，在经络则伸屈不利，停腠理则寒热如疟，蕴肠胃则身热、易汗、便秘，而或酿成黄疸之症。
3.湿火
迩来人多沉溺烟酒，故患湿火之症颇多，其现症在上则面生红粒，在下则腿肚红肿，外发皮肤则生黄水之溃疡，内注肝经则为遗精与淋浊。凡属此类之证，多由湿火酿成。
4.湿寒
喻嘉言云，湿乃气也，无定气而随时变易者也，湿在冬为寒湿，在春为风湿，在夏为热湿，在秋为燥湿，湿土寄于四季之末，而其气每随四时之气而变迁，在冬之寒湿，寒湿伤阳，形寒脉缓、舌淡白滑、不渴，伤表则经络拘束，伤里多酿成阴黄，至于唇白肢冷、洞泄腹痛，亦为寒湿常有之症。
5.风湿
在春之为风湿，喻昌曰：风也、湿也，二气之无定体而随时变易者也。湿土寄主于四季之末，其气每随四时之气而变迁，发于家风，在春为畅调之温风，在夏南重之热风，在秋为凄凄之凉风。《内经》谓风为百病之长，其变无常者是也。
其中于人者，风则上先受之，湿则下先受之，俱从太阳膀胱经而入，风伤其卫，湿流关节。
风邪从阳而亲上，湿邪从阴而亲下，风邪无形而居外，湿邪有形而居内，上下内外之间邪相搏击，故显汗出恶寒、短气发热、头痛骨节烦疼、身重微肿等症。此固宜从汗解，盖汗法不与常法相同，用麻黄汤必加白术，或加薏苡仁以去其湿；用桂枝汤必去芍药加白术，甚者加附子以温其经，其取汗又贵徐不贵骤，骤则风去湿存，徐则风湿俱去也。
其有不可发汗者，缘风湿相搏多夹阳虚，阳虚即不可汗，但可用辛热气壮之药扶阳以逐湿而已。凡见短气，唯为邪阻其正当虚，胸中阳虚；凡见汗出微喘，唯为肺气感邪，当虑真阳欲脱，明眼辨之必早也。《金匮》主可汗不可下，若下之则虚其胃气，而风邪下陷，湿邪上涌，其变不可胜言矣。
其湿流关节之痛，脉见沉细者则非有外风之与相搏，只名湿痹。湿痹者，湿邪痹其身中之阳气也，利其小便则关节之痹并解矣。设小便已利而关节之痹不解，必其人阳气为湿所持，而不得以外泄，或但头间有汗，而身中无汗反做得盖被向火者，又当缴汗以通其阳也。
风湿相搏之问题，古来意见交错不一，特并及之，以便研考。夫风中夹湿，为病最多，其证在表则肌肉麻痹，在里则骨节疼痛，初感时多现恶风发热、短气头痛、身重诸症是也。
6.湿暑
人只知风寒之威严，不知暑湿之炎暄，感人于冥冥之多湿之人，最易中暑，两相感召故也。故肥人湿多，夏月百计避暑，反为暑所中者，不能避身之湿，即不能避天之暑也。
暑令湿盛，外暑蒸动内湿，二气交通，因而发病。症现身热易汗，唯汗热仍不退，外则头目昏晕、遍体酸痹，内则胸腹闷胀、不时呕哕、饥不思食，渴不欲饮、大便溏泄、频而不爽、小便黄赤、短而不利，均为暑湿牵缠，病难速愈。
益元散驱湿从小便，夏月投之解暑，有自来矣，然体盛湿多则宜之。清癯无湿之人，津液为时令所耗，当以生脉散充其津液，若用益元妄利小便，竭其下泉，枯槁立至，况暑热蒸动之湿，即肥人多有。内夹虚寒因致霍乱吐泻、治汗四逆、动关性命者纵恃益元解暑驱湿，反促其脏腑气绝者，此可不辨而轻用之欤。
不特此也，凡见汗多之体即不可利其小便，盖胃中即此津液，夫既外泄又复下行，所谓《金匮》之术也。仲景名曰无阳，其脉见短促结代，则去生远矣。
7.温燥
喻嘉言曰：燥之与湿，有霄壤之珠。燥者，天之气也：湿者，地之气也。水流湿，火就燥，各从其类，此胜彼负，两不相谋。
春月地气动而湿胜，斯草木畅茂；秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落。故春分以后之湿，秋分以后之燥各司其政，是以湿与燥，处反立之地位，而不互相夹杂，其证由脾阳素虚，湿气内滞，兼感燥令之邪。证现外则头痛畏寒，鼻塞无汗，呛咳气急；内则腹胀胸满，神倦肢酸，舌苔白滑，口淡不渴，溺涩便溏者，均属外燥内湿之现症。
8.风寒
风寒湿之气杂至，感于人身，多为于痛。盖风胜则引注而为行痹，寒胜则挛痛而为痛痹，湿胜则重着而为着痹。更有风寒暑湿原由夏月内蕴暑湿，至秋外感风寒客腠理则寒热往来而为疟，犯胃则滞下而成痢矣。
9.湿痰
痰与湿，均为黏腻之邪，混合极易，有痰者多必有湿，有湿者鲜难无痰，尤在肥胖之人，喜烟酒食肉者，去之不易，非大量燥剂不为功耳。
五、湿之治法
今之医家，其治湿症也，均出自叶香岩氏，藿香正气散一方尤为繁用。兼寒者佐以桂苓，或佐以姜术；兼热者佐以竹叶、芦根，或佐山栀、连翘除湿之品；以轻清走气为主如杏仁、滑石、通草、象贝、川贝、蒌皮等类最为合法。
其湿热上升清窍，头胀、耳聋、鼻衄，用桔梗、连翘、牛蒡、银花、马勃、射干、金汁，以清芳达郁；湿热夹浊，分布营卫，充斥三焦，头胀身痛，小便不利，舌苔白腻用苡仁、茯苓皮、腹皮、猪苓、竹叶、郁金、川朴、菊花、滑石以淡渗泄浊；湿热阻中，气滞脱闷，大便不爽，用豆豉、枳实、川连、半夏、川朴、砂仁、赤苓、泽泻，以宣中导滞。
此外，若用郁金、橘红、苡仁、杏仁、枳实、茯苓、半夏治湿阻气滞，用川连、茅术、川朴、大黄、生姜、橘皮为湿阻便秘之治法，用桂枝、茯苓皮、滑石、泽泻、生茅术、茵陈，此从桂苓甘露饮加减，以宣通三焦，此皆治湿热传变之方法也。至用方选药，总以苦辛温治寒湿，苦辛寒治热湿，概以甘淡佐之，若甘酸滋腻，在所不用。治湿诸法，大端不外是矣，兹更纳诸贤哲明训，以资参研。
东垣曰，治湿不利小便，非其治也。又曰，在下者引而竭之，此先圣所布之方策。夫湿淫从外而入里，若用淡渗之剂以除之，是降之又降，又复益其阴，重竭其阳，则阳气愈消而精神愈短矣，是阴重强而阳重衰，反助其邪之谓也，用升阳风药即瘥，以羌独活柴胡、升麻、防风、炙甘草水煎热服。大法曰湿淫所胜，助风以平之。
又曰下者举之，得阳气升腾而愈矣。又曰客者除之，是因曲而为之直也。也有湿热发黄者，应从郁治。凡湿热之物，不郁则不黄，禁用茵陈五苓散，当以逍遥散治之。凡此皆先哲之精炼谈也。
赵氏《医贯》云，有脚气类伤寒者，发热恶寒，必脚趾间肿痛，俱从湿治。《千金方》有阴阳之分，阴脚气胫肿而不红，阳脚气肿而红者也。又曰，凡伤寒必恶寒，伤风必恶风，伤湿必恶雨，如伤湿而兼恶寒无汗，骨节疼痛者，仲景有甘草附子汤，又有金匮防已汤，治湿胜身重阳微中风，则汗出恶风，故用黄芪、炙甘草以实表，防己、白术以胜湿。
又有统治湿症之羌活胜湿汤， 能治一切湿症，如身重腰痛沉沉然，经中有寒也，加酒防己、附子，可操左券。又云有湿热发黄者，当从郁治，凡湿热之物，不郁则不黄，禁所用茵陈五苓散，当以逍遥散治之。
《医门法律》云，大抵治法，宜理脾、清热、利小便为上，故治湿不利小便，非其治也，宜桂枝甘露、木香、葶苈、木通治之。守真曰，葶苈木香散下神芎丸， 此药下水湿，消肿胀。利小便，理脾胃，无出乎此也。腹胀脚肿，甚者舟车九下之：湿热内深发黄，茵陈汤下之，或佐以防已黄芪，当以脉症辨之。若脉滑数，小便赤湿，引饮者，皆不宜下之也。
又曰，湿上甚为热，即所谓地气上为云也：汗出如故，即所谓天气下为雨也（皆《内经》句）。天气下为雨，而地气之上升者，已解散不存矣。治病之机，岂可不深会战。夫湿上甚为热，其人之膀胱气化为湿气塞而不行，小便必不利，是则既上之，湿难于下趋。“治湿不利小便，非其治也”，经有明训。可见治上盛之湿热，不利小便不足称治也。
但有阳实阳虚二候，阳实者小便色赤而痛，利其小便，则上焦遏郁之阳气，通其湿热，则从膀胱下注而出矣。阳虚者，小便色白，不时淋滴而多汗，一切利小水之药即不得施，若误施，即犯虚虚之戒，为不可不辨也。
《金匮》论湿，云为六气之一，但一气中，犹有分别。雾露之气，为湿中之清，伤人皆中于上；雨水之湿，为湿中之浊者，皆中于下，亦称太阳者，病由营卫而入，营卫皆属太阳也；地气之湿浊在下，但当利其小便，雾露之邪在上，当以微汗解之，不可误下，否则伤肾，小便自利气喘而死，伤脾则大便下利不止而死，观仲景方皆补土治湿，断无下法可言也。
此外，余有附录者，即苡仁治酒湿着有特效，笔者历试不爽。犹忆去冬避难居乡，因该地民性嗜酒，一小镇市上，酒店竟占该镇全有商店三分之一。蛰居乡村，痛环境之压榨，戚世事之依然，无聊亦及苦闷， 日辄借酒消愁，必以一醉而后已。但余素属火燥之体，与酒有不合，酒湿积伏，促致足生大疗，足部红肿两处，势暴而骤，稳其有不合，为酒湿之纯因。
余即以平素之经验所得，以深信治酒湿特效之苡仁为之治疗，煎汤代茶，频频饮之，杜酒不饮，翌夜效果，竟见大著，患处之肿痛，不刺而溃，流出黄水颇多，隔宿之无上痛苦，顿若所失，如无所苦。缘是余对苡仁擅治酒湿之信仰益坚，不敢引为发明，只以阐扬而已。
六、湿之预防
致湿之因既明，其预防之法可以想象，湿之成不外乎水的成分，不亲近制造湿之水分，湿浊自无以侵袭。然此种预防，往往为环境所办不到，故欲实行绝对的预防绝难。
如酒之于人，在应酬场中为不可避免之交际品，则酒湿之预防即属徒然。又如雨露之湿，正如世俗所云“天有不测之风云”，半途遭雨，为常见之事，其预防更无从着手，故湿之预防不过消极讲求，欲谋彻底的避免，多有困难而不克实现。于感湿之后，病未发之先投以未雨绸缪先事治疗，预防湿病之收发，若此之第二步预防法，可收宏效而胜于先。
湿之由外感者，其症轻，预防亦易：由内生者，为在中焦，预防甚难。欲根本上谋于湿，非燥莫属，预防亦然。如饮酒固渗生湿，但少饮亦能燥湿。少益多害，岂酒之一物为然哉。
汗衣不能穿，亦为生湿之源，百一老翁杨草仙竭力主张此说，谓阻碍健康至钜。其言殊是，因汗衣生湿，由皮毛之收缩，间袭人湿邪，易罹疾患。又如住屋方面，潮湿之地不可留，应多烧艾药燥湿；行的方面，可绝对避雨免雾，及步履湿泥黏污之地；此不过在衣食住行上各举其一，其他者正多，唯总以避免水分之亲近为得耳。
一九三九年六月一日德馨斋
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