编者按：对于局部晚期乳腺癌特别是HER2阳性和三阴性亚型，新辅助治疗除了起到缩瘤、保乳的效果外，更能通过其疗效来指导术后辅助治疗的选择。然而，新辅助治疗方案日新月异，用于辅助治疗的化疗、靶向、内分泌甚至免疫药物也层出不穷，在为临床医生提供更多选择的同时，也带来了不少困惑和争议。在2021版CACA-CBCS指南中，新辅助治疗后的术后辅助治疗虽然只有短短一页，但信息量丰富，条理清晰。在共识优先、强调证据的同时，也兼顾了争议和临床可操作性。《肿瘤瞭望》特邀现中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科刘洁琼教授就该章节内容作简要梳理。
HER2阳性乳腺癌
在以曲妥珠单抗（H）和帕妥珠单抗双靶（P）为基础的新辅助治疗达到pCR后，术后优先推荐继续完成全程双靶。在2019年SABCS发表的一项汇总分析中，双靶方案新辅助达pCR后，辅助治疗继续双靶者的EFS在数值上优于降阶为单靶者（95 vs. 92%）。因此，除部分小肿瘤（cT≤3cm）且cN0患者可考虑在辅助治疗阶段降阶为单靶外，大部分pCR患者依然推荐术后继续完成HP双靶。对于非pCR患者，基于KATHERINE研究的结果，术后T-DM1强化较继续使用H单靶可显著改善3年iDFS（77% vs. 88%，HR=0.50，P＜0.01）。因此CBCS指南将T-DM1作为non-pCR患者的推荐辅助治疗。
然而，在当今双靶时代，KATHERINE研究无法回答T-DM1对比HP双靶孰优孰劣这一问题。在KRISTINE研究中，TCbHP新辅助治疗后non-pCR者，术后继续HP辅助治疗的3年iDFS为84.2%；在BERENICE研究中，HP联合蒽环紫杉方案新辅助后non-pCR者，继续HP辅助治疗的5年EFS为81.2～86.7%；以上两个队列的预后在数值上均稍逊于KATHERINE研究中接受HP新辅助后序贯T-DM1强化的队列（3年iDFS为91.4%）。因此，在缺乏HP与T-DM1直接对比研究的情况下，CBCS指南推荐仅对于含HP新辅助治疗后疗效较好（MP 4级）的non-pCR患者，可考虑辅助治疗继续HP双靶。
另外，ExteNET研究显示完成H辅助治疗后，奈拉替尼强化一年可显著改善iDFS。但该研究对照组依然为H单靶，且新辅助后患者仅占总人群的10%，故其结论能否外推至双靶新辅助后non-pCR患者尚有待验证，而吡咯替尼用于辅助强化的研究也正在进行中。因此，CBCS指南将HP+TKI列为non-pCR患者的可选辅助强化策略。T-DM1+P作为辅助治疗方案在KRISTINE和KAITLIN研究中也取得了较好的生存结果，对于含HP新辅助后疗效不佳的患者（如MP 1-3级或存在PIK3CA突变、HER2 mRNA高水平等），T-DM1+P也可作为辅助治疗的备选方案。
三阴型乳腺癌（TNBC）
对于新辅助化疗后non-pCR的TNBC，目前证据最充分的化疗强化药物依然是卡培他滨。在CREATE-X研究中，蒽环+紫杉新辅助化疗后未达pCR的TNBC患者接受卡培他滨6-8周期强化可显著改善5年DFS（70 vs. 56%）和OS（79 vs. 70%）。在EA1131研究中，紫杉±蒽环新辅助化疗后non-pCR的TNBC患者接受铂类（卡铂或顺铂）4周期强化与卡培他滨6周期强化的RFS和OS无显著差异。
而在GeparTrio研究中，对新辅助2程TAC化疗后疗效不佳的患者，中途转为NX方案新辅助化疗4程相较于继续原方案，可显著改善患者远期预后。但两组患者pCR均较低且无显著差异（5.3% vs. 6.0%），因此该策略是否适用于non-pCR患者尚值得商榷。基于上述证据，CBCS指南依然将卡培他滨作为TNBC患者新辅助non-pCR后的推荐强化手段，而将其他非交叉耐药化疗作为可选方案。
PARP抑制剂强化无疑是近年来该领域最重要的研究之一，在OlympiA研究中，存在胚系BRCA突变且新辅助治疗未达pCR的患者（其中80%为TNBC），接受奥拉帕利强化一年可将3年iDFS从77.1%提高至85.9%（HR=0.58，P＜0.0001），因此奥拉帕利也被CBCS指南列为有胚系BRCA突变的TNBC患者的可选强化手段之一。
激素受体阳性HER2阴性乳腺癌（HR阳性乳腺癌）
需要指出的是，HR阳性乳腺癌新辅助治疗后pCR率较低（多＜20%），且pCR与远期预后的相关性不如HER2阳性或三阴乳腺癌，故HR阳性患者的强化治疗决策主要基于其临床病理风险分层，而非新辅助疗效。对于风险分层为中高危者，推荐术后接受含OFS的辅助内分泌强化治疗。
POTENT研究入组了20%（约400例）新辅助后non-pCR的HR阳性患者，在接受标准辅助内分泌治疗的同时联合S-1口服一年，相较于单独内分泌治疗可显著改善5年iDFS（87 vs. 82%，HR=0.62，P=0.0003）。此外，HR阳性患者其内在分子异质性较强，对于ER低表达（＜10%）患者，指南认为可考虑给予化疗强化。
MonarchE研究在辅助内分泌治疗基础上联合阿贝西利强化2年，在新辅助后人群亚组中也取得了显著的iDFS改善（HR=0.69，95% CI：0.52～0.93），因此，指南将CDK4/6抑制剂作为可选强化手段之一。但值得注意的是，monarchE研究的入组条件依然是基于淋巴结状态、肿瘤大小和Ki-67这些危险因素，而非新辅助治疗后pCR与否。反之，Penelope-B研究采用哌柏西利强化并未取得阳性结果，一个可能的原因是该研究基于新辅助后non-pCR来入组，未能精准筛选高复发风险人群。在OlympiA研究中也入组了300余例HR+新辅助后未达pCR患者，术后采用奥拉帕利强化治疗，其生存获益趋势与总人群一致。因此，对于有gBRCA突变的HR+患者，奥拉帕利也是新辅助non-pCR后的可选强化手段。
专家简介
刘洁琼教授
中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科副教授、乳腺中心诊断科副主任
博士生导师（拟聘）
⼴东省杰出青年医学人才
2017年CSCO“35 under 35”最具潜力肿瘤医⽣
中华医学会肿瘤分会乳腺学组⻘年委员
中国抗癌协会肿瘤转移专委会委员
CSCO转化医学专委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会⻘年学者
中国康复医学会修复重建外科专委会体表肿瘤学组委员
中国女医师协会肿瘤专委会委员
2008-2010哈佛⼤学麻省总医院联合培养博⼠
2014-2015年约翰霍普⾦斯医院乳腺中⼼博⼠后
以第⼀或通讯作者在PNAS、CCR、JITC等杂志发表SCI论⽂30篇，主持科研基金8项
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