导语：卵巢癌是卵巢肿瘤的一种恶性肿瘤，是指生长在卵巢上的恶性肿瘤，其中90%～95%为卵巢原发性的癌，另外5%～10%为其它部位原发的癌转移到卵巢。由于卵巢癌早期缺少症状，即使有症状也不特异，筛查的作用又有限，因此早期诊断比较困难，就诊时60%～70%已为晚期，而晚期病例又疗效不佳。因此，虽然卵巢癌的发病率低于宫颈癌和子宫内膜癌居妇科恶性肿瘤的第三位，但死亡率却超过宫颈癌及子宫内膜癌之和，高居妇科癌症首位，是严重威胁妇女健康的最大疾患。
王XX 女 65岁
2020-3-14
吉林省肿瘤医院2020-2-21检查示：双侧附件区实性肿物影（轴位长径约4.4cm），考虑卵巢癌；腹膜略不均匀增厚伴盆腹腔积液，考虑腹膜转移；盆腹腔淋巴结肿大（较大短径约1.4cm），考虑转移。双小腿肌间静脉血流瘀滞；左腿大隐静脉膝部及小腿部曲张伴血栓声像。2020-2-19 PET-CT检查示：1、右侧附件区软组织密度影（3.3*2.8cm）, FDG代谢增高,考虑卵巢癌可能性大。2、肠系膜、壁腹膜、腹腔、盆腔及盆壁结节影, FDG代谢增高,考虑转移。3、双侧锁骨上、纵隔内（2R、2L、3a、4R、 6、7、10R组)、腹膜后区淋巴结肿大（较大短径约1.5cm）, FDG代谢增高,考虑淋巴结转移。4、腹腔、盆腔积液。5、双肺下叶炎性索条。6、右侧髂骨环形高密度影, FDG代谢无异常,考虑良性改变。
脉左寸细弦稍滑，关稍弦略滑，尺细弦稍滑略紧；右寸稍弦略滑，关稍滑略弦，尺细稍弦微紧。舌淡略紫苔薄白，舌下络脉稍粗。
诉：一月前因腹水确诊，已做1次化疗。化疗后胃肠反应明显，欲吐，白细胞减少，稍有脱发。平时大便秘，2-3天一解，用蓖麻油后大便解。时有口苦，食欲欠佳。
TMT示：太阴阳明。
处方一：桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸加土茯苓
桂枝15茯苓15丹皮15桃仁20赤芍60当归20浙贝母20苦参20土茯苓120（单位：克，以下同） 十五剂
处方二：薏苡附子败酱散合下淤血汤
薏苡仁100制附子30（久煎）败酱草50大黄6包桃仁20土鳖虫20 十五剂
处方三：大黄甘遂汤
大黄3甘遂2克阿胶1（超微）（单位：包，以下同）十剂
嘱：处方一、处方二两方隔日轮换服，每天3包，每次1包，饭前或饭后隔1小时服。处方三每隔3天服一剂，开水融化冲服。大黄粉开水融化冲入处方二，每天3次，每次2包。服药后腹泻为正常现象。如感觉疲劳则停用处方三。
尽量吃无鳞鱼，忌禽类。
2020-4-12
吉林省肿瘤医院检查：糖类抗原 495.40，绝经前风险值96.06，绝经后风险值94.89.脉左寸细弦、关弦稍滑、尺细弦稍滑略紧，右寸细稍滑、关弦稍滑、尺稍弦略滑略紧。舌淡红苔薄白。诉：左腿稍肿，凌晨四点左右易醒，腹水已消，少腹两侧隐隐痛，大黄甘遂汤尚余三包。
TMT示：太阴阳明。
处方一：桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸加土茯苓
桂枝15茯苓15丹皮15桃仁20赤芍60当归20浙贝母20苦参20土茯苓120 三剂
处方二：薏苡附子败酱散合下淤血汤加水蛭
薏苡仁100制附子30（久煎）败酱草50大黄6包桃仁20土鳖虫20水蛭10 三剂
嘱：处方一、处方二两方隔日轮换服，每天3包，每次1包，饭前或饭后隔1小时服。尽量吃无鳞鱼，忌禽类。
2020-4-14
家属诉：昨天下肢划伤，已缝针。
2020-4-15 脉左寸浮稍滑略弦，关弦稍滑，尺细稍滑略弦；右寸稍滑略弦，关弦稍滑，尺弦稍滑略紧。舌淡红苔薄白。诉：中药剩余3天，少腹稍胀，大便通畅，口干减轻，余症不显。
TMT示：太阴阳明。
嘱：中药继续服完。
2020-4-21
脉左寸细弦稍滑，关稍滑，尺稍滑略紧；右寸稍弦，关细弦稍滑，尺细弦。舌淡红略青苔薄白。
诉：大便日3-4次，量多，腰酸，颈项强。儿子诉：时有糊涂，健忘。
TMT示：太阴阳明。
处方一：桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸加土茯苓
桂枝15茯苓15丹皮15桃仁20赤芍60当归20浙贝母20苦参20土茯苓120 三剂
处方二：薏苡附子败酱散合下淤血汤加吴茱萸
薏苡仁100制附子30（久煎）败酱草50大黄6包桃仁20土鳖虫20吴茱萸10 三剂
嘱：处方一、处方二两方隔日轮换服，每天3包，每次1包，饭前或饭后隔1小时服。尽量吃无鳞鱼，忌禽类。
2020-4-26
脉左寸细弦，关弦稍滑，尺细稍滑；右寸细稍滑，关细弦稍滑，尺细弦稍滑。舌淡红苔薄白。血压：104/68mmHg，心率77 。
诉：数日前眩晕发作，时间约半小时，天翻地转，动则明显。下肢皮肤痒，服处方二大便稀，日2-3次。
TMT示：太阴阳明。
处方一：桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸加土茯苓
桂枝15茯苓15丹皮15桃仁20赤芍60当归20浙贝母20苦参20土茯苓120 三剂
处方二：薏苡附子败酱散合下淤血汤合泽泻汤
薏苡仁100制附子30（久煎）败酱草50大黄6包桃仁20土鳖虫20泽泻30白术15 三剂
嘱：处方一、处方二两方隔日轮换服，每天3包，每次1包，饭前或饭后隔1小时服。尽量吃无鳞鱼，忌禽类。
2020-5-3
脉左寸细弦，关稍弦略滑，尺细弦稍滑略紧；右寸细稍滑，关细弦稍滑，尺细弦稍滑。舌红稍紫苔薄白，偏瘦。
诉：眩晕较前减轻，下肢时肿，右腿稍大，时打嗝。昨晚腹泻次数多。
TMT示：太阴阳明。
处方一：桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸合防己茯苓汤加土茯苓
桂枝30茯苓60丹皮15桃仁20赤芍15当归20浙贝母20苦参20防己30黄芪30甘草20土茯苓120 三剂
处方二：薏苡附子败酱散合下淤血汤合泽泻汤
薏苡仁100制附子30（久煎）败酱草50大黄6包桃仁20土鳖虫20泽泻30白术15 三剂
嘱：处方一、处方二两方隔日轮换服，每天3包，每次1包，饭前或饭后隔1小时服。大黄粉开水融化冲入处方二，每天3次，每次2包。尽量吃无鳞鱼，忌禽类。
2020-5-11
脉左寸稍弦略滑，关细弦稍滑，尺细弦稍滑；右寸稍滑，关稍弦略滑，尺细稍滑。舌淡红苔薄白。
诉：两侧腰酸痛，下肢肿胀明显好转，时反酸水，头晕已无。食欲好，精神好。食后少腹稍胀。服处方二大便稀，日3次，
TMT示：太阴阳明。
处方一：桂枝茯苓丸合下淤血汤
桂枝15茯苓15丹皮15桃仁20赤芍15大黄6包土鳖虫20 三剂
处方二：四味健步丸合当归贝母苦参丸加土茯苓
赤芍15丹参15石斛15怀牛膝15当归20浙贝母20苦参20土茯苓120 三剂
嘱：两方隔日轮换服，每天3包，每次1包，饭前或饭后隔1小时服。大黄粉开水融化冲入处方一，每天3次，每次2包。尽量吃无鳞鱼，忌禽类。
2020-5-18
诉：感觉无明显不适。
TMT示：太阴阳明。
处方一：桂枝茯苓丸合下淤血汤
桂枝15茯苓15丹皮15桃仁20赤芍15大黄6包土鳖虫20 三剂
处方二：四味健步丸合当归贝母苦参丸加土茯苓
赤芍15丹参15石斛15怀牛膝15当归20浙贝母20苦参20土茯苓120 三剂
嘱：两方隔日轮换服，每天3包，每次1包，饭前或饭后隔1小时服。大黄粉开水融化冲入处方一，每天3次，每次2包。尽量吃无鳞鱼，忌禽类。
2020-5-26
脉左寸稍滑，关细稍弦略滑，尺细稍弦略滑；右寸稍滑，关细稍弦，尺细稍滑。舌淡红苔薄白。
诉：食欲增加，精神好，体力好。服处方一则大便稀，次数多，服处方二无大便，小便正常。右胁下胆胰结合部有痛感。无口苦。
TMT示：太阴阳明。
处方一：桂枝茯苓丸合下淤血汤合当归贝母苦参丸
桂枝15茯苓15丹皮15桃仁20赤芍15大黄6包土鳖虫20当归20浙贝母20苦参20 三剂
处方二：四味健步丸合四妙勇安汤加土茯苓
赤芍15丹参15石斛15怀牛膝15土茯苓120当归15玄参15银花15甘草10 三剂
嘱：两方轮换服，每天4包，两方各2包，每次1包，饭前或饭后隔1小时服。大黄粉开水融化冲入处方一，每天2次，每次2包。尽量吃无鳞鱼，忌禽类。
2020-6-1
脉左寸细弦，关稍弦，尺细稍滑略弦；右寸细稍滑，关稍弦略滑，尺细稍弦。舌淡红稍嫩苔少。
诉：近两天两侧肩臂怕风，双侧腹股沟包块明显缩小。饮食睡眠好，精神好，体力好，大便日4次。有带状疱疹病史。
按：
卵巢癌相当于中医的“肠蕈”，“癥瘕”，“石瘕”等范畴，《内经，骨空论》中有“任脉为病，女子带下癥瘕”的论述，这是对癥瘕最早的论述，阐明了本病与任脉相关。《灵枢.五音五味》认为卵巢癌的发病与女子以“血”为先天的体质高度相关，指出：“妇人之气，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。巢元方在《诸病源候论》中论述“癥瘕'时指出“若积引岁月，人皆柴瘦，腹转大，遂至死（卵巢癌合并腹水的论述）”这句揭示了卵巢癌的恶性程度。宋代《妇人大全良方》认为“妇人腹中游血者'由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞淤，久而不消，则为积聚，癥痕矣”。《景岳全书·妇人人规》认为“淤血留滞作瘕，惟妇人有之，其证……气虚而血滞，或积。卵巢居于下焦，下焦多偏湿。气滞血瘀。卵子从卵巢排出，其移动需气血的推动作用，正所谓“气主煦之，血主濡之”，气滞血瘀，卵子不运，卵巢易恶变。此外卵巢癌常见症状腹胀、腹痛均与气滞血瘀有关。
该患者因腹水确诊，属于卵巢癌晚期转移患者，病因病机极度复杂，晚期卵巢癌的生存率极低，徐教授的治疗思路以“湿毒”、“瘀血”、“留饮”作为三条治疗思路，分别以“薏苡附子败酱散、当归贝母苦参丸”和“桂枝茯苓丸、下瘀血汤”和“大黄甘遂汤、猪苓汤、防己茯苓汤”作为三个方向的三个主方，分别兼顾卵巢癌的多种复杂病机，总体而言，归纳为徐师以泻下通瘀解毒法等袪实邪之法，在卵巢恶性肿瘤患者中应用更为广泛及推崇。
在“毒”方面，徐师经常使用“当归贝母苦参丸”、“薏苡附子败酱散”作为卵巢癌的主方，薏苡附子败酱散系仲景方，为治疗“肠痈”的名方，见于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈腋，惹苡附子败酱散主之。”而卵巢内属于盆腔深处，与大肠密切相关，徐师认为以“痈”论治卵巢癌效果理想。卵巢癌的现代各家通过对薏苡附子败酱散的进一步研究和探索，已将之广泛应用于临床各学科中，如消化系统疾病中的溃疡性结肠炎、克罗恩病、胆囊炎、胰腺炎等，妇科疾病中的盆腔炎、盆腔包块、卵巢囊肿、痛经等。
在“瘀”方面，《金匮要略》下瘀血汤出自产后病篇第6条，原文云：“师曰：产妇腹痛，法当以积实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。下瘀血汤方：大黄二两，桃仁二十枚，魔虫二十枚，熬，去足。上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。瘀血作为诸多癌症的共同病机，祛瘀法作为盆腔恶性肿瘤一大治法，徐师实则遵循了内经“因势利导”的治病法则，“其下者，引而竭之”，顺着病势及病位的三焦属性，给邪气以最快的出路，逐邪外出，而金匮称“下瘀血汤，即是把瘀血从“下”排出，属于盆腔恶性肿瘤的一大治疗方法。
而在“饮”方面，卵巢恶性肿瘤等一大恶性并发症就是腹腔积液，恶性腹水是多种恶性肿瘤晚期的常见并发症，尤其多见于肝癌、胃癌、卵巢癌、结直肠癌等等，具有病情顽固、反复、迁延不愈、预后差等特征。恶性腹水属于中医“鼓胀”“悬饮”范畴。患者正气不足，内伤七情、外邪侵袭导致阴阳失调，气血运行不畅，脏腑功能无法正常运行，邪气旺盛，久而久之化为瘀毒，逐渐成型，位于下腹部，最终成为积聚。积聚有型，导致气滞血疲，运化失常，而导致水饮内停。患者病久脾肾亏虚，水液运化失常，导致痰湿、气滞、血瘀之邪蕴于腹中，久而久之形成臌胀。徐教授以大黄甘遂汤、猪苓汤、厚朴七物汤、大黄附子汤等方剂以袪实法，泻下逐饮，使实邪从前后两便排出。徐教授以泻下逐饮、推陈致新之法，腹水或腹腔积液以气、血、水三者互结于腹内而成臌胀。逐水法是治疗本病的一种行之有效的方法，但其药力峻猛，易伤正气，故宜谨慎。
作者：丁西贝，中日友好医院22级中医妇科专业研究生，自2019年跟随徐汝奇教授学习经方平脉辨证，现研究方向为妇科多发病及妇科相关性肿瘤。
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