患者主诉双膝关节疼痛，左侧明显重于右侧，走路，上下楼梯尚可，蹲起时疼痛难耐，疼痛部位为髌骨周边及膕窝。
蹲起视频如下
从视频中可以清晰地听到下蹲时膝关节摩擦音及下蹲健侧保护机制。甚至可以清晰的预见下一个受伤部位。
患者影像资料如下图
从影像中不难发现患者左侧髌骨存在明显的外侧移位，腰椎略有右侧弯／左回旋，腰5——骶1椎间盘退变。
动态评估时发现患侧髌骨活动度过大，尤其是髌骨向外侧推动时活动度最大。
其他评估发现患者存在较为明显的左膝关节外翻，双侧臀肌无力，下蹲过程中胫骨内旋不足。
通过影像资料／体态评估及动态评估结果，排除椎间盘突出症的风险，确认患者为左侧髌骨软化症及双膝关节骨性关节炎。
调整过程如下图
调整后视频如下
通过这个案例我们得到一些什么启发呢？
人体是一个整体，处理疼痛与功能障碍时，要有整体的观念。
总结为两点：
第一，髌骨软化的力学机制；
第二，胫股平台摩擦音的力学机制。
该案例中，无论在静态还是动态评估下均发现髌骨存在明显的外侧的移位；经过评估发现，这种髌骨出轨及膑下压力增大的状况与以下几方面有关：
一／q角；
二／股外侧肌与股内侧肌张力不平衡；
三／下蹲时股骨外旋不足，胫骨内旋不足；
四／股四头肌弹性势能不足。
一，什么是q角，是指从髂前上棘到髌骨中点连线与髌骨中点到胫骨粗隆连线之间的夹角，正常角度女性为12—18度，男性为10—15度，该角度越大，使髌骨外移分力越大。
二，股外侧肌与股内侧肌的张力不平衡，使得外侧分力大于内侧。
三，下蹲时，股骨与胫骨会发生相对扭转的机制，在闭链情况下，股骨在胫骨平台发生相对外旋，如果此机制运行良好，髌骨相较股骨发生内侧偏移，相较胫骨发生外侧偏移，即髌骨与股骨外髁会有较为充足的间隙而不至于撞击。而在该案例中，患者下蹲时存在较为突出的膝关节外翻及股骨外旋不足和胫骨内旋不足的问题，最终导致下蹲过程中，髌骨运行轨迹的紊乱，出现髌下外侧关节面与股骨外髁的撞击，加剧了关节软骨的磨损。
四，股四头肌的紧张程度，对膝关节动态屈伸中髌骨关节的压力举足轻重 ，在屈曲过程中膝关节在矢状面承受剪切力，该剪切力的合力正好为作用于髌骨的压力，剪切力的大小与股四头肌紧张程度成正比，当股四头肌弹性不足时，剪切力相应增大，同时合力也增大，作用在髌骨上面的压力便会增大，从而使髌骨与股骨髁间沟间隙变小，压力增大。
该案例中，患者在下蹲过程有较为明显的胫股平台的摩擦音。经评估发现，这种胫股平台的磨损与以下几方面有关：
一／股四头肌离心控制力不足；
二／滚动滑动机制问题；
三／关节液不足；
四／半月板损伤；
五／交叉韧带松弛。
一，在下蹲过程中，股四头肌不单单是被动拉长，而是需要离心收缩控制下蹲速度。我们都知道关节本身除了承受重量以外，还有一个重要的功能便是传递力量，当一个关节无法正常传递力量而过度称重时，就像一个瘫痪的交通枢纽一下，导致大批人员拥堵而无法安置，最终导致更多的经济问题和社会问题。同样的道理，当肌肉控制出问题时，关节本身的力量传递便暴露问题，会导致更多的力量在膝关节聚焦，而一旦这个力量超过膝关节本身的耐受阈值，便会导致膝关节的炎症和疼痛。
二，在下蹲过程中，相对凹面的胫骨平台，凸面的股骨髁在矢状面上发生向后的滚动和向前的滑动，当滑动机制出现问题时，导致两关节面接触面积变小，应力集中在胫骨平台后方，随着接触面积的相对变小，平台后方压强增大，增大磨损风险。
三，关节液起到润滑关节的作用，当关节液减少时，会增大关节本身磨损的风险。
四，半月板充当减震系统，出现损伤后厚度变薄，会加剧胫骨与股骨的磨损。上面分析到滚动滑动机制紊乱导致的后方压强增大，同时患者在蹲起过程中又有较为显而易见的外翻，导致本来就减小的接触面更是继续缩减，从而使得应力过多集中在胫骨平台的后方偏外的位置；加之下蹲过程膕肌并不给力，使得外侧半月板的移动出现障碍，也就是说屈曲时，外侧半月板不能很好的向后方移动，从而使得下蹲过程有相当一部分应力过多地集中在外侧半月板的后角，此应力恰恰是重力，剪切力，压力的一个合力（对于力量的分型，由于比较生涩，在本文不做讨论），随着接触面积的一步步缩小，压强便相应升高！所以极其容易出现半月板的损伤！半月板损伤后，厚度变薄，骨关节本身之间的磨损便会增大。
五，交叉韧带在协助膝关节精细运动及维持关节稳定方面至关重要，随着矢状面屈伸运动的进行，伴随着胫骨平台与股骨髁的相对扭转，胫骨内旋与股骨外旋时，交叉韧带有一个相对扭转，从而增大交叉韧带本身的紧张度，维持膝关节的稳定性。而胫骨平台与股骨髁相对扭转机制出现功能障碍时，交叉韧带可能会失去扭转力臂，从而出现功能性松弛，导致膝关节本身稳定性降低，也容易增加关节本身磨损的风险。
通过这个案例，我们再次欣赏到精准评估的魅力之所在。评估的过程恰恰是梳理既有线索，找出元凶的过程！当我们的评估进行的越发精细，越发完善，越发接近生活实际时，我们就越接近了真理！也越接近了完美！当然我们都知道康复的基本要求是重建的速度大于破坏的速度，所以康复训练的魅力所在恰恰是规避破坏因素，恢复机体健康的过程！
愿各位同仁在运动康复的大路上阔步向前，个个成为福尔摩斯！
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