《如厕困难之“颈椎病”》——史守良

【病例资料】患者严某，男，36岁，教师，山阳本地人。

【主诉】双手麻木1月，伴肩背上肢麻木头不能俯仰。

【现病史】1月前，患者无明显原因出现双手麻木，低仰头时出现上背向颈项部，双上肢，双手麻木，吃饭双手握筷子困难，如厕不能低头看马桶，深吸气麻木加重，夜不能寐，在县医院、唐都医院等检查治疗无效。10天前，入住我院颈腰痛科，住院治疗7天经“扩张血管，改善循环”、针灸理疗、中药熏蒸等治疗无效，主管医生建议患者再去上级医院协诊。患者抱着试试看的想法来工作室，时症：双手持续麻木，头俯仰项背触电样麻木向双肩上肢双手放射，双手持握筷子困难，如厕不能低头找马桶，心烦气短，夜不能寐。食纳二便正常。

【既往史】既往体健，否认传染及其他遗传病史。

【个人、手术外伤、药敏史】个人、手术外伤、药敏史无特殊可记。

【专科查体】患者焦虑急躁多疑，头颈屈伸侧屈回旋幅度减小，枕下肌群压痛（ ），前屈肌群压痛（ ），压顶试验（—），双手霍夫曼氏征弱（ ），臂丛神经牵拉试验（ ），腹直肌紧张压痛（ ），胸4-6椎旁压痛（ ）。

【评估】

姿态评估：患者头颈前引约5cm，胸后倾，腹凸腰曲前移，骨盆前倾伴左前旋，后颈56可见深5cm横纹，颈后大包—“富贵包”形成。深吸气费劲，胸廓上提约10cm，胸锁乳突肌乳突胸锁关节附着处紧张压痛（ ），前中后斜角肌锁骨上附着处紧张压痛（ ），胸大小肌近肩关节处紧张压痛（ ），枕下肌群压痛（ ），胸4-6棘突旁压痛（ ），右侧腹直肌中段压痛（ ），右侧股内侧肌近心端压痛（ ）。被动举双臂手麻木减轻三成，限制胸阔骨盆撸腹麻木缓解七成，右下肢直腿抬高75度做髋内外旋麻木加重难忍。

动态视频如下：

【实验室检查】入院后实验室检查结果如下：

【影像学检查】

县医院颈椎X线片：

头颅CT平扫结果如下：

县医院胸部CT：

西安唐都医院颈椎MRI及增强扫描结果如下：

【疼痛评分】VAS评分：8分。

【诊断】

1.骨盆旋移症；

2.颈椎病（混合型）；

3.胸廓出口综合症。

【诊断依据】双手麻木1月，低仰头时出现上背向颈项部，双上肢，双手麻木，吃饭双手握筷子困难，如厕不能低头看马桶，深吸气麻木加重，夜不能寐。臂丛神经牵拉试验（ ），腹直肌紧张压痛（ ），胸4-6椎旁压痛（ ）。影像学检查结果颈2-6椎间盘变性，颈椎骨质增生。评估结果做参考诊断：1）骨盆旋移症；2）颈椎病（混合型）；3）胸廓出口综合症。符合临床诊断，不存在非议。

【问诊解析】

1.现阶段的主要问题是什么？为什么？	双手持续麻木，头俯仰项背触电样麻木向双肩上肢双手放射，双手持握筷子困难，如厕不能低头找马桶，心烦气短，夜不能寐。
2.疼痛出现的顺序？	先是双手麻木，20天后加重，低头触电样麻木经项背向肩臂手不放射。
3.持续了多久？	持续不缓解
4.出现症状能不能缓解？	不缓解
5.怎么缓解的？	无
6.用多久可以缓解？	10天
7.都做过什么治疗？	“扩张血管，改善循环”，针灸理疗，中药熏蒸等
8.治疗效果怎么样？	无改善

【诊疗计划】

1）普拉提呼吸模式调整，促进核心系统稳定；

2）正骨调骨盆矫正脊柱髋关节，松解紧张肌肉改善筋膜张力；

3）调整姿态，回归中立位。

【治疗经过】

第一步：普拉提呼吸模式调整，激活膈肌，腹横肌，增强腹压稳定胸廓；

第二步：正骨盆调脊柱矫正肩关节，右髋关节；

第三步：松解股内收肌、腹直肌、胸大小肌。

【临床效果】上述治疗，没动颈椎只一次，症状缓解九成以上。患者视频反馈如下：

【讨论分析】

患者为36岁的青壮年教师，双手持续麻木，头俯仰项背触电样麻木向双肩上肢双手放射，双手持握筷子困难，如厕不能低头找马桶，心烦气短，夜不能寐达1月，治疗无效而令患者产生焦虑急躁多疑，头颈屈伸侧屈回旋幅度减小，枕下肌群压痛（ ），前屈肌群压痛（ ），压顶试验（—），双手霍夫曼氏征弱（ ），臂丛神经牵拉试验（ ），腹直肌紧张压痛（ ），胸4-6椎旁压痛（ ），结合颈椎X线片，颈椎MRI检查结果可做出如下诊断：

该例病例临床上我们习惯称之为：1）骨盆旋移症；2）颈椎病（混合型）；3）胸廓出口综合症。运动康复可诊断为：1）上交叉综合症……按此治疗在一般情况下，可以取效。然而，此病例曾在当地诊所，县医院，唐都医院等多处治疗，病情没有改变，是他们的治疗不到位，还是诊断与治疗方向有误？

依据患者的症状，体征、实验室结合影像学检查，诊断不存在任何问题，依据诊断给出的治疗方案也没有问题，病人的症状就是不缓解，还再加重。为什么呢？且看：

患者的姿态：患者头颈前引约5cm，胸后倾，腹凸腰曲前移，骨盆前倾伴左前旋，后颈56可见深5cm横纹，颈后大包—“富贵包”形成，重心后移；

呼吸模式：深吸气费力，横向呼吸不足，胸廓上提约10cm，启动辅助吸气肌；

右下肢直腿抬高75度双手麻木加重，行髋内外旋加重难忍……这些问题是过去传统诊断骨盆旋移症、颈椎病、胸廓出口综合症以及运动康复诊断上交叉综合症等所不能涵盖的。况且，依据上述诊断，右下肢直腿抬高75度双手麻木加重，行髋内外旋麻木难忍亦没法解释。

我们还可以从另外一个思路去考虑——筋膜链后表链（与我们经络足太阳膀胱经基本

上相一致），作为肌肉的外衣筋膜，通过肌肉的尽端相互连接，将肌肉收缩产生的力量沿肌肉收缩力线的方向继续传递，惯性使之，实质依然。有人做过这样的实验：人平卧于床手置于后项部，活动大脚趾时能感觉脖子深层的骨骼在动。中医经络用足太阳膀胱经的理论去阐述，目前尚还火热托马斯物理治疗师的崇拜者会用筋膜链的理论去论证。不管用那种理论，只要道理能说自己，就可以拿去说服他人！

其实，通过自己治疗和之前评估检查的尝试：我固定患者的腰盆胸廓后，将患者的肚子向后撸，让患者低头，让患者活动脖子，患者的手麻木是减轻的，而且触电样放射的感觉没有出现，说明患者的胸廓是下沉的，腹肌是松的，腹压是不足的，直腿抬高75度行髋关节内外旋，患者手麻木加重说明患者骶髂关节是有问题的，骨盆是旋转移位的，符合评估所见，加上姿态发生的改变，不难看到患者颈项腰背部的肌肉筋膜是紧而无力的，体前侧颈部肌群是紧张的，腹部肌群是松软的。

沿发的问题我去干预，普拉提呼吸模式调整，促进核心系统稳定；正骨调骨盆矫正脊柱髋关节，松解紧张肌肉改善筋膜张力；调整姿态，回归中立位。只一次，患者症状减轻90%，说明我的思路是正确，方法是有效的，患者是满意的！然而，形成这种姿态不是一天两天的事，积年累月的一个漫长过程，改变不良姿态，当然也需要一个“泛化、分化、自动化”的过程，麻木的折磨使患者吃尽了苦头，没有理由不去改变目前自己存在的问题，树立良好的生活工作习惯，以降低后续问题出现的概率！医患的目标高度一致，为了这个共同的目标，我一直在努力，患者没有理由不配合！

回过头来再做诊断的话，我会用“姿态综合征”这个看得见，还没吃透的术语作为本病例的诊断！