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助产干货:胎心监护的观察和处理要点,附病例分析

胎心监护是胎心胎动宫缩图的简称,应用胎心率电子监护仪将胎心率曲线和宫缩压力波形记下来供临床分析的图形,是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段。

胎心监护在临床应用的越来越普及,但因为应用者缺乏系统的学习,在对变异的正确评估、减速的识别和处理要点上仍较为模糊,尤其在如何进行医疗风险防范方面存在不足。帮助临床人员及时掌握新资讯,尤其是电子胎心监护疑难图形分析和处理,显得尤为重要。

胎心监护的重要意义

1、可以较客观的判断胎儿宫内安危情况,给临床提供正确的决策。 

2、在医患矛盾日益激化的今天,必须提供更多辅助依据举证处理的正确,而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。

预测胎儿宫内储备能力

无应激试验( NST ) :是指在无宫缩、无外界负荷刺激下,对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录,以了解胎儿的储备能力。于 34 周以上进行。

NST 诊断标准

反应型

① 胎心率基线 110~160 bpm;

② 20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动;

③ 胎动时胎心率加速幅度≥15bpm ,持续时间≥15秒; 

④ 胎心率基线长期变异振幅 6~25bpm ,周期3~6bpm;

⑤除遇见伴有胎动的“ V ”型减速(type-o-dip)外,通常的自发宫缩不出现减速现象;

⑥ 出现胎儿醒睡周期(20~40 分钟) , 如监护时间内无胎动及加速,通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿重复20分钟而出现胎动及加速者,仍可诊断为反应型。

无反应型

① 胎心率基线110~160 bpm;

② 监护20~40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速,经刺激后胎心率仍无明显加速;

③ 伴胎心率基线长期变异减弱或消失,振幅小于5bpm,周期小于3 bpm;

④ 胎儿醒睡周期不明显;

⑤ 须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇挣、降压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。

可疑型

符合下列任何一条应列为 NST 可疑型:

① 在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎动;

② 胎心加速幅度< 15bpm ,持续<15秒; 

③ 基线变异减弱;

④ 胎心率基线水平异常(> 160bpm 或< 110bpm ) ;

⑤存在自发性变异减速。

胎心率基线

胎心率基线描述了由自主神经系统控制的胎心率。交感神经的活动使心率加速,而副交感神经主要是迷走神经的活动使心率减速。在正常情况下,迷走神经的活动是主要的,使心率维持在110~160次/分。

胎心率基线也受主动脉弓感受器的控制:

1

化学感受器

它接受氧气浓度的刺激。氧气浓度急剧下降使副交感神经活动增加,心率减慢。氧气浓度长时间的下降使交感神经活动增加,心率加快。

2

压力感受器

它接受主动脉压的刺激。血压升高使副交感神经活动增加,心率减慢。血压下降使交感神经活动增加,心率加快。

胎儿心动过缓

胎儿心动过缓定义:胎儿心动过缓是指胎心率持续小于110次/分。

很多心动过缓没有明确的原因,要考虑以下几个可能的因素:

1、妊娠超过 40 周。有些过熟儿迷走神经张力显著增加,可以使胎心率基线下降至 90~110 次/分 。

2、脐带受压。在急性低氧血症和脐带受压的情况下,胎心率会明显地从正常水平降到心动过缓水平。 

3、先天性心脏畸形。

4、某些药物的影响,例如苯二氮草类药物。

处理

如果怀疑是低氧血症,需要取胎血检测血液 pH值和酸碱平衡,并应进行阴道检查以排除脐带脱垂。如果CTG显示胎心率不再有异常,那么只需要继续严密观察。

胎儿心动过速

胎儿心动过速定义:胎儿心动过速是指基础胎心率持续大于 160 次/分。

原因分析:

1

胎动或胎儿刺激过多

如果在记录胎儿心电监护图时胎儿活动过多,测量的胎心率可能不能反映真实的基础胎心率,胎心率增快可能是活动所致,这应诊为有反应型,但有时会被误诊成胎儿心动过速。

2

母亲的压力和焦虑

母亲在有压力或者很焦虑时,体内儿茶酚胺类物质增加,因此刺激交感神经系统,使母亲和胎儿的心率增快。

3

胎龄

由于迷走神经不成熟,32周或不到32周的胎儿会表现为心动过速。交感神经系统起主要作用,使基础胎心率维持在高水平。

4

母亲发热

通常伴随有母亲心动过速。临产时,母亲可以发生与感染无关的发热,尤其是使用硬膜外麻醉或产程延长、精神紧张、难产时。当出现胎儿心动过速时,一定要想到母亲感染。

5

胎儿感染

感染时,氧气需要量增加。为了增加全身的氧气运送量,心率会增快。

6

慢性低氧血症

慢性低氧血症使交感神经活动增加,胎心率增快。这时,可以伴随变异减少。.

7

胎儿激素

胎儿在应激,比如氧气浓度减少时,肾上腺会产生肾上腺素和去甲肾上腺素,它们的作用类似于交感神经活动增加,故使胎心率增快。所以,胎儿心动过速可以是胎儿低氧血症的最初反应。

处理

1、记录母亲的体温和脉搏,以排除发热。如果怀疑有感染,应该给予恰当的治疗。

2、如果怀疑胎儿有低氧血症,应该取胎儿血样分析血液pH值和碱剩余,尤其在出现胎心率异常时。如果胎心率不再出现异常,那么只需要继续密切观察。

早期减速

早期减速形状比较一致,与宫缩同时出现。其发生与宫缩形成镜像图像。宫缩开始时减速即开始,在宫缩达到峰值时胎心率达到最低点,在宫缩停止后其恢复到基线水平。减速的幅度小于或等于40次/分。早期减速并不常见,一旦出现必须引起注意。

原因:早期减速由宫缩时抬头受压引起。抬头受压导致颅内压升高,从而使大脑供氧和血流减少。氧分压降低被大脑化学感受器识别,副交感神经活动加强,进而胎心率减慢。同时在抬头受压时,大脑迷走中枢压力也可能增加,也加强了副交感神经的活性。这些减速是由轻微的一过性缺氧引起的,一般不会造成胎儿不良结局。

处理

处理目标是减轻宫缩时胎儿头部受压。一般通过改变母亲体位即可。

晚期减速

定义:晚期减速往往在形状、深度上较一致,发生在每次宫缩之后。凡心率最低点发生在收缩峰值后15秒以上,则称为晚期减速。

原因:晚期减速是由宫缩时子宫血流最减少以及由此所致的氧气传输减少引起的。这种低氧张力被主动脉弓的化学感受器识别,从而刺激了副交感传导通路,迷走神经活性增加,导致心率下降。

然而,如果胎儿已经受到损伤,那么在宫缩时减少的氧气传输可能不足以维持正常的心肌活动,此时除导致迷走神经活性增加外,还使心肌活动直接受到抑制。在两次宫缩之间的氧气传输率可能不足以维持充足的氧含量,表现为胎心率变异减少或消失。

处理

目的是增加子宫的血液流量和胎盘到胎儿的氧气传输。

改变孕妇体位

 静脉输液

✔ 面罩吸氧

加果晚期减速处于进展状态,停止所有促进宫缩的输液

取胎儿血测 pH 值和碱剩余

✔ 采取上述措施后,母亲要做好分娩的准备,尤其是当变异减少或同时出现心动过速或过缓时,要做好充分准备

变异减速(VD)

特点是胎心率减速与宫缩无固定关系,下降迅速且下降幅度大( > 70bpm 》 ,持续时间长短不一,但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。如下图示:

延长减速

定义:

延长减速指胎儿心率下降幅度≥30次/分,持续时间超过 2 分钟。

原因:

胎盘向胎儿输送氧气量的减少导致延长减速的发生,通常原因是子宫血流的减少。主动脉弓上的化学感受器受到刺激后,副交这神经兴奋性增强,导致胎心率下降。延长减速通常与先前的变异减速相关。

病因:

1、完全的脐带闭塞,如脐带脱垂。

2、由硬膜外麻醉引起的母亲低血压。

3、子宫张力过高。

4、阴道检查和人工破膜操作可使延长减速变得明显,可能是因为在进行操作时对胎儿头部直接施加的压力压迫了大脑迷走中枢。

处理

增加子官的血流量和胎儿氧气供给,同时明确减速的原因。具体措施如下: 

变换孕妇体位

✔ 增加静脉输液量 

✔ 停止使用官缩药 

✔ 面罩吸氧

阴道检查排除脐带脱垂

测量母亲血压,尤其是在进行硬膜外阻滞麻醉时 

同时做好分娩准备

病例分析

入院诊断:G2P0 孕41周临产

既往史:无相关病史

妊娠期:孕41周自发破膜入院-查宫口开大1cm ,羊水清

产程:

21 : 40 宫扩张3cm 

22 : 00 开始硬膜外麻醉 

23 : 00 子宫颈口扩张6cm 

23 : 15 发现偶尔出现变异减速 

23 : 17 延长减速

前面的变异减速:可能有脐带受压,导致胎儿缺氧。

处理

1 、阴道检查子宫颈口扩张情况并排除脐带脱垂并通知医生 

2 、改变产妇体位 

3 、面罩吸氧 

4 、增加静脉输液量 

5 、如果胎心恢复,可考虑继续阴道分娩

详细步骤图解,

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