全膝关节置换术（Total KneeArthroplasty，TKA）能够改善患者膝关节功能和获得良好的假体生存率。良好的手术效果依赖于恰当的截骨和软组织平衡，且大多数情况下手术医生需要在术中完成截骨、软组织和衬垫三者之间的平衡（如图1）。我们的理想目标是在截骨与平衡软组织后，在伸直位或屈曲90°位获得矩形间隙。尽管可以使用数种方法对软组织进行松解，但是任何一种方法都依赖于手术医生的经验，特别是对于严重内翻患者，软组织平衡十分困难，且过分松解软组织会影响手术效果。因此，本研究旨在术前对内翻膝关节进行软组织松紧评估，为术中截骨、软组织平衡及衬垫厚度的选择提供依据。
图1 松解内侧软组织对关节间隙的影响
a：内翻膝畸形外侧结构松弛；b：内翻膝畸形进行内侧软组织松解；c：在进行了内侧软组织松解后，内外侧关节间隙同时打开
纳入了由2011年1月至2012年4月的内翻膝患者，在排除了不符合纳入标准的患者后，将患者分成两组，第一组为内翻膝畸形<10°（451膝），第二组为内翻膝畸形>10°（399膝）。所有患者都由同一位高年资医生主刀，使用相同的手术技术和相同的假体选择。术前拍摄膝关节中立位片和内翻应力位片，我们计算两种拍摄方式的膝关节外侧间隙差值，并换算为实际长度，我们定义该长度为膝关节外侧松弛度（soft tissue laxity，SL），如图2。
术中使用定制的工具，可以同时进行胫骨及股骨平时截骨，我们根据SL的数据对截骨进行调整，以期获得矩形伸直间隙（如图3）。同时使用测量工具，在屈曲90°时，对股骨后髁进行截骨，并测量股骨侧假体型号（如图4）。术后2月，术后1年由与该研究不相关的医生进行复诊和影像学检查，记录关节活动度、膝关节社会评分（KSS）和膝关节功能评分（KSFS），拍摄X线片。
图2 通过计算出a与b的差值，得出软组织松弛度（SL）：第一条线为内外侧平台的联线，第二条线为胫骨内缘至股骨外缘的连线（a）：中立位X线片；（b）：内翻应力位X线片。
图3 将SL值应用至截骨中，两平行截骨线间的距离为股骨侧假体+膝关节间隙（如目标垫块为10mm，则间隙的调整为10-SL）
图4 a：模式图展示平衡屈曲-伸直间隙，测量股骨侧假体大小；b：术中图片，测量股骨侧假体大小。
轻度内翻组与严重内翻组最终使用的衬垫厚度没有明显的差异（10.8±1.1 vs 10.9±1.1）；两组术后活动度相比没有明显的差异，如图5所示。两组患者的一般情况如图6所示。两组患者术后的功能评分无明显差异，如图7所示。
图5 术后结果对比
图6 一般资料和手术时间对比
图7 术后患者功能评分对比
术中撑开的关节间隙与衬垫的选择由截骨量和软组织的紧张度所决定，因此，术前对截骨量和软组织紧张度进行评估，可以对术中衬垫的大小进行术前计划。众所周知，薄衬垫容易导致与磨损相关的并发症发生，有研究报导了衬垫厚度小于8mm时容易导致假体松动，衬垫磨损等并发症；而当衬垫厚度为8~10mm，可以最大程度地减少衬垫磨损带来的相关并发症。但是衬垫厚度亦不是越厚越好，当衬垫厚度过分加大时，会带来关节线的上移，截骨量的增加，可能会导致韧带的受损和关节稳定性的下降，最终发生翻修手术。
每个患者的膝关节软组织松紧度都不相同，该因素对手术的顺利进行至关重要，因此，使用我们的方法进行术前计划评估关节周围软组织平衡，设立目标垫块厚度，并在术中对截骨量进行调整，可以获得满意的术后效果、良好的关节功能和可重复的精确度。
（完）
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