引言 — 肥胖孕妇发生一系列母体自身和围生期并发症的风险更大，且母亲越肥胖，此风险就越大[1-3]。据估计，1/4的妊娠并发症是由母亲超重/肥胖导致，例如妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)、早产和分娩大于胎龄儿(large for gestational age infant, LGA)[3]。妊娠期增重较多的肥胖孕妇发生妊娠并发症的风险最高。肥胖母亲的后代在儿童期和成年后发生肥胖的风险也增加[4,5]。
产科医生应认识到这些风险，并调整妊娠前、妊娠期及产后的患者管理，以降低发生这些不良结局的风险[6,7]。对于肥胖的孕妇和计划妊娠者，尽管临床实践管理指南存在差异，但均推荐接受妊娠风险咨询，并采用健康膳食、锻炼，以及转诊营养师以进行减肥和妊娠期增重管理[8]。
本文将讨论与肥胖和妊娠有关的问题。非妊娠人群的肥胖详见其他专题。(参见 “成人肥胖的患病率、筛查和评估”和 “成人超重和肥胖的健康危害”和 “成人肥胖：治疗概述”)
病理学 — 脂肪组织是活跃的内分泌器官。妊娠期脂肪过多时，可导致很多器官系统发生代谢通路、血管通路以及(尤其是)炎症通路的失调，从而影响产科结局[9,10]。例如，肥胖相关胰岛素抵抗和炎症通路异常可影响胎盘生长和功能[11]，还与子痫前期的发生有关[12,13]。研究发现，母亲越肥胖，一些肥胖相关妊娠并发症的风险就越大，这支持肥胖在这些不良结局的发病机制中发挥作用[14]。
母亲肥胖可能影响后代的远期结局，因为在胎儿发育过程中暴露于高水平的葡萄糖、胰岛素、脂质和炎症细胞因子会诱导表观遗传学改变。这些宫内效应可能导致代谢程序化(metabolic programming)发生永久或短暂性变化，导致后代成年后出现不良健康结局，即胎儿源性成人疾病理论(Barker假说)[15,16]。然而，由于母体代谢环境与发育中胎儿的复杂关系，以及产后因素(包括生活方式和环境)的影响，很难对母体营养过剩潜在的程序化作用进行研究[17]。
肥胖的定义 — 肥胖定义为BMI≥30kg/m2(表 1)[7]，可进一步分为：Ⅰ级(BMI为30.0-34.9kg/m2)、Ⅱ级(BMI为35.0-39.9kg/m2)、Ⅲ级(BMI≥40kg/m2)。
针对非妊娠人群的肥胖标准定义并不完全适用于妊娠人群，因为孕妇在相对较短的时间内增加体重，且增加的大部分体重将在分娩时丢失(胎儿、羊水和血液)。目前尚无专门针对妊娠期肥胖的标准定义，因此常根据妊娠前的BMI判断孕妇是否肥胖。(参见 “妊娠期体重增长”，关于'生理性增重’一节)
育龄期女性的肥胖患病率 — 根据研究所使用的定义、年份和研究人群的特征，育龄期女性和孕妇的肥胖患病率存在很大差异，但已随一般人群肥胖患病率的增加而增加[18,19]，且预计还会持续增加[20]。美国国家卫生统计中心2011-2014年的数据显示，34%的20-39岁女性存在肥胖(BMI≥30kg/m2)；非西班牙语裔黑人女性的肥胖患病率最高(57%)[21]。另一个数据库提示，美国2015年分娩活产儿的女性中，26%存在妊娠前肥胖，另26%存在妊娠前超重[22]。
妊娠的潜在问题
重度并发症或死亡的总体风险 — 一项人群研究纳入了740,000多例孕妇，发现以BMI分层的“母亲重度并发症或死亡”复合结局发生率为[2]：
●正常BMI–143/10,000
●超重–160/10,000
●Ⅰ级肥胖–168/10,000
●Ⅱ级肥胖–178/10,000
●Ⅲ级肥胖–203/10,000
重度并发症包括：需要输血的出血；严重的心脏、呼吸系统、脑血管或血液系统并发症；静脉血栓形成/栓塞；脓毒症；休克；肝或肾衰竭；麻醉相关并发症；子宫破裂。
相比于妊娠前BMI处于正常范围的女性，在超重、Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级肥胖女性中，该复合结局的发生率小幅增加且具有统计学意义，校正OR分别为1.1、1.1、1.2和1.4。与BMI<50kg/m2的女性相比，BMI>50kg/m2的女性发生母体自身和围产儿不良结局的风险非常高(校正OR 2.5-80)[23]。
产前
早期妊娠丢失 — 肥胖似乎能轻度增加早期妊娠丢失的风险。然而，患者特征和研究设计的差异限制了系统评价结果的效度。
●一篇系统评价纳入了6项回顾性研究，共28,500多例女性，包括约3800例肥胖者(BMI≥28或30kg/m2)、3800例超重者(BMI为25-29kg/m2)，以及17,000例体重正常者(BMI<25kg/m2)；结果发现，在自然受孕的女性中，肥胖、超重和体重正常组分别有16.6%、11.8%和10.7%的女性发生过≥1次自然流产[24]。与BMI正常的女性相比，肥胖女性(OR 1.31，95%CI 1.18-1.46)和超重女性(OR 1.11，95%CI 1.00-1.24)发生≥1次自然流产的几率更高。
●另一篇系统评价显示，与BMI正常的女性相比，有反复自然流产史的肥胖女性将来再次发生妊娠丢失的风险更高(OR 1.75，95%CI 1.24-2.47)[25]。
目前尚不明确妊娠丢失风险增加的原因。一项研究显示，整倍体胚胎是造成超重和肥胖女性流产风险增加的原因[26]，但另一项研究未得出该结论[27]。如果证实存在整倍体胚胎早期过度丢失，超重和肥胖女性流产风险增加的一种机制可能是肥胖相关的不利激素环境导致子宫内膜容受性较差[28]。另一种机制可能是多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)相关的炎症改变。PCOS患者的流产率比一般产科人群的基线值高20%-40%[29]。一项前瞻性研究表明，PCOS患者常见的低度慢性炎症在妊娠期加重，这可能至少在一定程度上增加了自然流产等不良妊娠结局的风险[30]。
糖尿病
●隐匿性2型糖尿病–肥胖是发生2型糖尿病的危险因素。如果尚未进行过筛查或近期未筛查，患者不会知道自己有糖尿病。妊娠后早期筛查可检出这些患者。(参见下文'早期妊娠’)
●GDM–肥胖女性的GDM患病率显著高于一般产科人群[31,32]。此风险随母亲体重和BMI的增加而增加(表 2)，且一篇系统评价显示，BMI每增加1kg/m2，该风险增加0.92%[1,33,34]。GDM的风险增加与肥胖者胰岛素抵抗过度增加有关[35]。
妊娠相关高血压 — 研究一致报道，母亲BMI是子痫前期和妊娠期高血压的独立危险因素(表 2)[36-44]。一项系统评价纳入了13项队列研究，包括近140万例女性，该系统评价显示，妊娠前BMI每增加5-7kg/m2，子痫前期的风险翻倍[39]。在排除了缓进型高血压、糖尿病或多胎妊娠的女性，并校正了其他混杂因素后，研究显示仍存在该关联。针对减肥手术后女性的队列研究提示，体重减轻可显著降低子痫前期的发生率[45]。(参见 “子痫前期的临床特征和诊断”)
目前尚不明确肥胖使子痫前期风险增加的机制。可引起肥胖相关心血管风险的病理生理学变化也可能是导致肥胖孕妇子痫前期发病率增加的原因，这些变化包括胰岛素抵抗、高脂血症和亚临床炎症等[46-48]。(参见 “成人超重和肥胖的健康危害”，关于'高血压’一节)
治疗性早产和自发性早产 — 肥胖可增加治疗性早产的风险，这主要是因为肥胖相关的母体疾病，如高血压、子痫前期和糖尿病。一篇系统评价评估了母亲超重和肥胖与早产的风险，结果显示，与BMI正常的女性相比，超重和肥胖女性足月前引产的概率更大(RR 1.30，95%CI 1.23-1.37，5项研究)，且该概率随体重的增加而增加[49]。
目前尚不太清楚肥胖是否增加自发性早产的风险。这篇系统评价发现两组的自发性早产率无显著差异；但各研究间的异质性较高。随后一项瑞典的人群队列研究纳入了150万余例单胎分娩，证实超重和肥胖女性在所有孕周时发生治疗性早产的风险均增加，还观察到在调整混杂因素后，肥胖程度与自发性极早早产(妊娠22-27周)风险间存在显著的剂量反应关系，但与早期早产(妊娠28-31周)和中晚期早产(妊娠32-36周)间不存在这种关系[50]。作者推测，肥胖相关炎症上调及其他因素(如生殖道亚临床感染)可增加自发性超早产风险。
几项研究也证实PCOS是自发性早产(包括宫颈机能不全)的独立危险因素[51,52]。目前尚未明确PCOS调节自发性早产或宫颈机能不全风险的确切机制，该机制可能与肥胖无关，也可能是肥胖作用的一部分，但其可能与激素环境的变化(如松弛素水平升高)有关，该变化使宫颈胶原基质变得薄弱。
过期妊娠 — 大量证据支持肥胖与过期妊娠相关(如，4项人群研究中OR为1.2-1.7[31,33,53,54])[31,33,53-57]。
目前尚未明确肥胖延长妊娠的机制。一种假说认为，根据末次月经(last menstrual period, LMP)计算的孕龄高估了真实的胎龄，因为肥胖女性往往有稀发排卵；有关该人群中早期超声评估孕龄的研究发现，根据LMP计算出的预产期(estimated date of delivery, EDD)早于根据超声检查得出的EDD，这支持上述假说[58-60]。也有人推测，肥胖相关的激素变化可能干扰启动分娩发作的激素变化。
多胎妊娠 — 目前已观察到肥胖孕妇出现双卵双胎妊娠的几率增加，但未发现单卵双胎妊娠的几率增加[32,61,62]。一项分析纳入了围生期合作计划(Collaborative Perinatal Project)中的近52,000例妊娠(含561例双胎妊娠)，结果显示，BMI≥30kg/m2和BMI<25kg/m2的女性中，双卵双胎的发生率分别为1.1%和0.5%[62]。这些数据来自1959-1966年间美国12家医院的患者，该时期尚未广泛使用排卵诱导剂。
目前已将母亲体重与双卵双胎间的关联归因于肥胖女性卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)的水平较高。虽然目前尚未证实肥胖与FSH升高间的直接关联，但在之前曾两次双胎妊娠分娩的女性中，平均FSH的水平最高；在曾一次双胎妊娠分娩的女性中，该值处于中间水平；在仅单胎妊娠分娩的女性中，平均FSH的水平最低[63]。
阻塞性睡眠呼吸暂停 — 阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)的患病率随BMI的增加而逐渐升高。妊娠可能诱发OSA或使之加重，而OSA可能增加子痫前期和GDM的风险。对于剖宫产后接受阿片类药物的OSA患者，术后呼吸抑制可能特别棘手。(参见 “妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停”)
腕管综合征 — 肥胖和妊娠均可增加腕管综合征的发生风险。(参见 “妊娠合并神经系统疾病”，关于'腕管综合征’一节)
先天异常的检测 — 肥胖孕妇的后代发生先天异常的风险似乎增加(参见下文'先天异常’)。然而，在肥胖孕妇中通过产前超声来检测这类异常更加困难，因此更少获得最佳检测结果，也更少做出产前诊断[64-72]。与BMI正常的女性相比，肥胖孕妇中胎儿异常的检出率至少降低了20%[68,71,73]。
产时
产程进展 — 母亲肥胖似乎对产程进展有轻度影响[74-83]，该影响与胎儿的体型大小无关，但与母亲的体型大小有关。一项队列研究纳入了612例在自发临产后分娩的未经产女性，研究发现，与体重正常的女性相比，超重和肥胖女性宫口从4cm扩张至10cm所需时间的中位数显著更长(分别为6.2、7.5和7.9和小时)[74]。
第二产程的持续时间似乎不受BMI增加的影响[78]。
引产问题 — 肥胖女性的妊娠并发症风险增加，因而需要早期分娩，故引产概率增加[53,57,84]。在这些女性中，发生引产时间延长、引产失败和引产失败后剖宫产的风险也增加。以下代表性研究阐明了该风险的大小：
●引产持续时间–一项研究显示，在未经产女性中，体重每增加10kg，引产时间增加0.3h(校正母亲年龄、婴儿出生体重、初始宫口扩张和糖尿病后)；在经产女性中未发现此关联[81]。
●引产失败–另一项研究显示，肥胖女性引产失败的总体几率是正常体重女性的2倍，该风险随肥胖分级的增加而增加(Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级肥胖的OR分别为：1.85、2.30和2.89)[84]。
●剖宫产–还有一项研究纳入接受引产的Ⅲ级肥胖女性，发现BMI 40-50kg/m2、BMI 50-60kg/m2和BMI>60kg/m2女性中，剖宫产率分别是46%、63%和69%[85]。
剖宫产 — 肥胖是计划性和产时剖宫产的危险因素，该风险随母亲体重的增加而增加[86-88]。在一项研究中，妊娠前BMI每增加一个单位，剖宫产的风险增加7%[88]。肥胖会导致妊娠并发症、婴儿出生体重较高及早产率和过期产率增加，这些均可以在一定程度上增加剖宫产率[89-95]。然而，肥胖似乎也是一个独立危险因素，可能是因为上文提及的肥胖对产程进展的不良影响。
肥胖孕妇进行剖宫产有很多围手术期问题，详见其他专题。(参见 “肥胖患者的剖宫产问题概述”)
剖宫产后阴道试产 — 观察性研究一致发现，肥胖孕妇剖宫产后阴道试产(trial of labor after a cesarean delivery, TOLAC)的成功概率较低。因此，在估算既往剖宫产后阴道分娩成功几率的计算器中，纳入了BMI这个变量。(参见 “剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择”，关于'肥胖女性’一节)
麻醉困难 — 目前已有报道称，肥胖女性在接受椎管内产科麻醉时，发生如下情况的几率较高：需尝试多次才可成功定位[96]、意外穿入硬膜[96]、因镇痛失败需重新麻醉[97]、低血压[98]。需要全身麻醉时，肥胖是预示困难气道的一个因素[99,100]。(参见 “肥胖患者的麻醉”)
巨大儿相关并发症 — 巨大儿(出生体重>4kg)在肥胖女性的后代中更常见(表 2)，是肩难产的一个重要危险因素。(参见 “肩难产：危险因素和高危妊娠计划分娩”，关于'高出生体重’一节和 “肩难产：危险因素和高危妊娠计划分娩”，关于'产妇肥胖和妊娠期增重过多’一节)
巨大儿的其他潜在产时并发症包括：产程延长，继而需要手术干预(产钳术或胎头吸引术、剖宫产)；母亲生殖道撕裂；产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)。(参见 “巨大儿”，关于'危险因素’一节)
产后
静脉血栓栓塞 — 肥胖、妊娠/产后状态和剖宫产是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)的独立危险因素，VTE是导致母体并发症和死亡的一个主要原因[101]。一项回顾性研究显示，与BMI正常的女性相比，Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级肥胖女性产后VTE的OR分别为2.5、2.9和4.6[102]。在有1个或多个危险因素的女性中，VTE的绝对风险取决于这些危险因素。(参见 “妊娠期深静脉血栓形成的流行病学、发病机制与诊断”，关于'危险因素’一节)
感染 — 无论采取何种分娩方式，即便使用了抗生素预防，肥胖孕妇的产后感染风险都更高，包括伤口感染、会阴切口感染和子宫内膜炎[33,36,99,103-105]。皮下脂肪组织血供差，且患者可能会形成血清肿和血肿，这些至少在一定程度上增加了伤口感染风险。(参见 “肥胖患者的剖宫产问题概述”)
产后抑郁 — 一篇纳入62项研究的meta分析评估了妊娠期和产后肥胖及精神障碍，发现肥胖女性产后抑郁的风险增加(OR 1.30，95%CI 1.20-1.42)[106]。
子代
先天异常 — 肥胖女性分娩先天性异常胎儿的风险增加，这些异常包括神经管缺陷(neural tube defect, NTD)、心脏畸形、口面部缺损、肢体缩短异常[107]。该风险似乎随母体肥胖程度的增加而增加。这些关联的机制尚未充分明确，但可能与胎儿发育过程中营养环境的改变有关。
●一篇系统评价(39项研究)/meta分析(18项研究)评估了母亲超重和肥胖与后代先天异常风险，与BMI正常女性的妊娠相比，肥胖孕妇的妊娠中下列风险增加[107]：
·NTD(OR 1.87，95%CI 1.62-2.15)、脊柱裂(OR 2.24，95%CI 1.86-2.69)、脑积水(OR 1.68，95%CI 1.19-2.36)。
·心血管异常(OR 1.30，95%CI 1.12-1.51)、房/室间隔异常(OR 1.20，95%CI 1.09-1.31)。
·腭裂(OR 1.23，95%CI 1.03-1.47)、唇腭裂(OR 1.20，95%CI 1.03-1.40)。
·肛门直肠闭锁(OR 1.48，95%CI 1.12-1.97)。
·肢体缩短畸形(OR 1.34，95%CI 1.03-1.73)。
相比之下，腹裂风险显著降低(OR 0.17，95%CI 0.10-0.30)。
其他系统评价表明，随着母亲肥胖程度的增加，NTD和先天性心脏缺陷的风险也增加[108,109]。
这些数据存在一些局限性。虽然多数研究尝试校正糖尿病等混杂因素，但各研究校正的因素存在差异。因为糖尿病是胎儿畸形的明确危险因素，所以对于这些研究所报道的风险增加，未充分考虑糖尿病或早期妊娠血糖控制情况可能是其部分或全部原因。
另外，各研究间采用的肥胖标准和肥胖确认也不一致。
值得注意的是，一项研究指出，肥胖女性即使补充标准剂量的叶酸，也未出现典型的NTD风险降低，这提示叶酸缺乏可能不是肥胖女性后代发生NTD的潜在病因[110]。(参见 “妊娠期补充叶酸”，关于'治疗失败’一节)
其他研究并未证实减肥手术可以降低后代先天异常的风险，但这可能是由于纳入的患者相对较少，以及先天异常的绝对风险较低。(参见 “减肥手术后的生育力与妊娠”，关于'妊娠结局’一节)
窒息和死亡 — 在母亲肥胖的情况下，胎儿死亡、死产、出生窒息、围生期死亡、新生儿死亡和婴儿死亡的风险均增加[111,112]。一篇针对队列研究的meta分析发现，即使母亲BMI轻度增加，胎儿死亡、死产和婴儿死亡的风险也会增加[112]。44份文献纳入了10,000多例胎儿死亡、16,000多例死产、4000多例围生期死亡、11,000多例新生儿死亡、近5000例婴儿死亡。这些文献的主要发现如下：
●母亲BMI每增加5个单位，下列情况的RR为：胎儿死亡1.21(95%CI 1.09-1.35)、死产1.24(95%CI 1.18-1.30)、围生期死亡1.16(95%CI 1.00-1.35)、新生儿死亡1.15(95%CI 1.07-1.23)、婴儿死亡1.18(95%CI 1.09-1.28)。
●对于BMI为20、25和30的女性，每10,000例妊娠中，下列情况的绝对风险为：胎儿死亡分别为76例、82例和102例；死产分别为40例、48例和59例；围生期死亡分别为66例、73例和86例；新生儿死亡分别为20例、21例和24例；婴儿死亡分别为33例、37例和43例。
目前已提出几种解释上述结果的假说。与非肥胖女性相比，肥胖女性的糖尿病和高血压患病率更高；但在校正这些因素后，后代死亡风险仍有一定程度的增加[113]。其他可能的病因包括肥胖相关的代谢变化(高脂血症伴前列腺素合成减少)及夜间呼吸暂停伴短暂氧饱和度下降。诸如母亲年龄、吸烟、先天性异常婴儿等混杂因素也可能导致这种差异。另外，对于重度肥胖女性，体外胎心率监测可能无法提供清晰的图形，而在确认胎儿状况的同时，急诊剖宫产的实施可能会延迟。虽然多数研究尝试校正混杂因素，但各研究校正的因素存在差异。
另一个值得关注的观察结果是，随着母体肥胖程度的增加，死产的风险增加。之前的研究显示，母亲越肥胖，死产风险越高，校正死产HR为：Ⅰ级肥胖1.3(95%CI 1.2-1.4)、Ⅱ级肥胖1.4(95%CI 1.3-1.6)、Ⅲ级肥胖1.9(95%CI 1.3-1.6)；非洲裔美国肥胖女性的校正死产HR为1.9(95%CI 1.7-2.1)，高于白人肥胖女性(HR 1.4，95%CI 1.3-1.5)[7,114]。Ⅲ级肥胖女性和BMI≥50kg/m2的女性中，死产风险随孕龄的增加而增加：在妊娠30-33周时，风险比和危险度比分别为1.40和1.69；在妊娠37-39周时，分别为3.20和2.95；在妊娠40-42周时，分别为3.30和8.95[7,115]。
尚无研究报道减肥手术后围生期死亡率会明确降低，但这可能是由于纳入的患者相对较少，以及围生期死亡的绝对风险很低。(参见 “减肥手术后的生育力与妊娠”，关于'妊娠结局’一节)
早产 — 肥胖女性更可能早产(参见上文'治疗性早产和自发性早产’)，因此其后代可能有短期和远期的早产儿后遗症。(参见 “早产儿的发生率和死亡率”和 “早产儿的短期并发症”和 “晚期早产儿”和 “早产儿远期神经发育损害的流行病学和危险因素”)
大于胎龄儿 — 在决定婴儿出生体重方面，妊娠前肥胖和妊娠期增重均发挥着重要作用。几项研究报道，妊娠前体重增加与婴儿出生体重呈线性相关[55,116,117]；因此，肥胖孕妇分娩LGA的风险增加[31,32,40,53,55,92,99,103,104,118,119]。
该关联与肥胖女性GDM患病率更高无关，但可能与母体和胎儿的高胰岛素血症有关[41,90,120]。母体的基因型也可能起一定作用[121]。在一项前瞻性纵向研究中，无重大慢性疾病的肥胖女性与非肥胖女性相比，从妊娠后半阶段开始，其胎儿的股骨和肱骨更长，头围更大[122]。从孕32周起，肥胖女性的胎儿腹围也比正常体重女性的胎儿腹围大。排除了存在可影响胎儿生长的妊娠期并发症(如，GDM、子痫前期)的女性后，这些关联依然存在。
LGA的两个可能后遗症为：
●肩难产。(参见 “肩难产：危险因素和高危妊娠计划分娩”)
●将来容易发生肥胖。(参见 “大于胎龄新生儿”，关于'潜在长期影响’一节)
儿童期肥胖和代谢并发症 — 如果父母有一方肥胖，其后代肥胖的风险增加至2-3倍；如果父母双方均肥胖，该风险最高可增至15倍。母亲肥胖特别值得关注，因为宫内营养过剩和在致胖环境中发育，胎儿的代谢通路可能发生永久性改变，从而更可能在儿童期和成人期发生与这些通路相关的疾病，如高血压、高血糖和胰岛素抵抗、高脂血症、冠状动脉疾病、肥胖/脂肪组织增加，以及非酒精性脂肪性肝病[123]。不过，一些相同的遗传因素或家庭生活方式也起到一定作用。(参见 “儿童和青少年肥胖的定义、流行病学和病因”和 “儿童和青少年肥胖的健康影响概述”)
神经发育 — 与母亲肥胖有关的宫内环境改变可能导致胎儿脑部适应不良性程序化(maladaptive programming)。越来越多的证据表明，产前和哺乳期母亲肥胖和高脂饮食与后代神经发育性疾病和精神障碍有关，如认知损害、孤独症谱系障碍、注意缺陷/多动障碍、焦虑和抑郁、精神分裂症、进食障碍和奖赏驱动行为倾向[123-126]。多数研究未针对产前母亲焦虑和抑郁设置对照，而这两种情况可影响后代精神病理问题的发生率(参见 “产前抑郁：后代的认知损害和精神障碍风险”)。遗传学、社会和环境危险因素也可能影响后代的神经发育，如行为、认知功能、注意缺陷和孤独症[127]。校正这些因素后，母亲肥胖与后代儿童期神经心理发育之间的关联有所减弱。
研究发现，超重和肥胖母亲的后代中，脑性瘫痪(cerebral palsy, CP)的风险增加。一篇meta分析纳入了8项队列研究和病例对照研究，包括近800万例参与者，超重、肥胖和Ⅲ级肥胖母亲的后代发生脑瘫的RR分别是1.29、1.45和2.25[128]。根据研究地点、研究设计和某些混杂变量对结果进行分层后，所得到的相关性并不一致。其中一项人群队列研究显示，上述风险的增加似乎在一定程度上与窒息相关新生儿并发症有关[129]；据报道，这些并发症在超重和肥胖女性中更常见[111]。同一研究组报道，超重和肥胖女性的后代易患上儿童期癫痫；校正了多个母亲和新生儿混杂因素后，这种倾向有所减弱但依然存在[130]。
后代神经发育不良影响的可能机制包括：神经炎症；氧化应激增加；胰岛素、血糖、瘦素、5-羟色胺能和多巴胺能信号传递失调。
哮喘 — 一篇纳入观察性研究的meta分析发现，母亲妊娠期肥胖与后代当前哮喘/哮鸣的风险有关(OR 1.35，95%CI 1.08-1.68)；母亲哮喘病史不能解释该发现[131]。目前尚未阐明该关联的生物学机制，但可能涉及肥胖相关的炎症通路变化和饮食暴露变化。
妊娠前管理
孕前咨询、评估和处理 — 在理想情况下，肥胖女性在受孕前很久即应与医护人员讨论生育计划。讨论内容应包括：
●有关肥胖对生育力和远期健康造成不良影响的信息。(参见 “改善计划妊娠夫妇的自然生育力”，关于'超重与肥胖’一节和 “成人超重和肥胖的健康危害”)
●有关肥胖相关潜在妊娠并发症的信息，如上文所述。(参见上文'妊娠的潜在问题’)
●评估肥胖相关合并症(如糖尿病、高血压和睡眠呼吸暂停)，采用恰当干预以优化母亲健康状况。
·(参见 “成人肥胖的患病率、筛查和评估”，关于'评估肥胖相关健康风险’一节)
·(参见 “成人超重和肥胖的健康危害”)
·(参见 “成人肥胖：治疗概述”)
●告知在尝试受孕前减肥的益处。(参见下文'孕前减肥’)
●当生活方式干预不能显著减轻体重时，告知阶梯治疗的相关信息，可能包括在尝试受孕前使用减肥药或接受减肥手术。
·(参见 “成人肥胖：药物治疗”)
·(参见 “减肥手术后的生育力与妊娠”)
·(参见 “减肥手术治疗肥胖的适应证和术前准备”)
·(参见 “减肥手术的疗效”)
●常规孕前保健。(参见 “孕前保健”)
医生应以无偏见的方式为肥胖患者提供诊疗[132]。
孕前减肥 — 因为体重减轻似乎对生殖功能、妊娠结局和总体健康有益，所以应鼓励肥胖女性在尝试受孕前参加减肥计划(饮食、运动、行为调整)，并在必要时辅以药物治疗或减肥手术[7,133-141]。
值得注意的是，几乎所有减肥药要么未在妊娠女性中进行过研究，要么会对胎儿造成不良影响，因此不能在妊娠期使用(参见 “成人肥胖：治疗概述”和 “成人肥胖：药物治疗”)。对于孕前使用这些药物的育龄期女性，应告知避孕选择，尤其是长效可逆性避孕措施，并应在妊娠期接受密切监测[142]。这些女性打算尝试受孕时应通知医生，以便在受孕前停用减肥药。若已经怀孕，则应停用减肥药。
观察性研究的数据显示，妊娠前减肥有益。例如：
●孕前BMI减少10%可将下列情况的风险降低10%：子痫前期、GDM、治疗性早产、分娩LGA/巨大儿和死产；孕前BMI减少20%-30%可降低剖宫产和肩难产风险[135]。
●人群回顾性队列研究发现，与体重保持不变的肥胖女性相比，在两次妊娠期间BMI减少(如，至少减少1或2个单位)的肥胖女性中，分娩LGA的风险明显降低，剖宫产后经阴道分娩(vaginal birth after cesarean delivery, VBAC)的可能性增加，且GDM和死产风险降低[138-141,143]。例如，一项研究显示，对于两次妊娠期间BMI至少降低2个单位的女性，分娩LGA的风险减少40%[140]。
●与未接受减肥手术的肥胖女性相比，接受减肥手术的女性发生子痫前期、GDM和LGA/巨大儿的风险降低；后者自发性早产、剖宫产和先天性异常的风险似乎与前者相同或更低，但这些结局数据的一致性不如其他结局。相关数据详见其他专题。(参见 “减肥手术后的生育力与妊娠”，关于'妊娠结局’一节)
妊娠管理 — 考虑到上文描述的肥胖与不良妊娠结局之间的关系，建议对该人群的常规产前保健进行调整(参见 “产前检查：初始评估”)，如下所述。恰当的多学科团队包括产科医生、高危妊娠专家、注册营养师，在临产和分娩时还包括麻醉科医生。
早期妊娠
基线评估
●母亲体重和BMI。
●使用大小恰当的袖带测量血压。
●早期超声检查，以准确评估孕龄，并确定是否为多胎妊娠。
●回顾用药情况，特别是减肥药(应停用)及口服降血糖药(常停用，以便进行胰岛素治疗)的使用情况。(参见 “糖尿病合并妊娠(先存糖尿病)：产前血糖控制”，关于'孕前在接受非胰岛素降糖药治疗的女性’一节)
●若近期未筛查糖尿病，则进行筛查(参见 “妊娠期糖尿病的筛查、诊断与预防”，关于'在妊娠早期筛查未诊断的2型糖尿病’一节)。对于已接受减肥手术的患者，可能需修改筛查程序。(参见 “减肥手术后的生育力与妊娠”，关于'妊娠期糖尿病’一节)
●尚未明确尿蛋白定量检查、肌酐浓度、血小板计数和肝功能检查的成本-效果比，但此基线信息有助于与妊娠较后期患者接受子痫前期评估时的实验室检查值进行比较。肥胖是非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)的一个已知危险因素。(参见 “成人非酒精性脂肪性肝病的流行病学、临床特征和诊断”)
●对于已经接受减肥手术的女性，评估和治疗营养缺乏。(参见 “减肥手术后的生育力与妊娠”，关于'补充微量营养素’一节)
咨询 — 患者应接受有关肥胖相关潜在妊娠风险的信息(参见上文'妊娠的潜在问题’)，以及适当妊娠期饮食、增重及运动的信息。在整个妊娠期和产后，应经常检查患者的饮食、体重变化和体力活动情况。
妊娠期增重 — 美国国家医学院，旧称美国医学研究所(Institute of Medicine, IOM)，提供了被广泛接受的妊娠期增重指南(表 3)[144]。对于肥胖的孕妇，限制妊娠期增重可降低不良妊娠结局的风险，如巨大儿。然而，体重下降可增加分娩小于胎龄儿的风险[145]。
在整个妊娠期和产褥期与注册营养师合作，可帮助患者制定饮食计划，从而优化妊娠期增重状况并避免产后体重滞留[146]。(参见 “妊娠期营养”和 “妊娠期体重增长”，关于'超重和肥胖女性’一节)
运动 — 运动对健康有多种益处。孕妇可开始新的锻炼计划或继续孕前的大多数锻炼计划，这有助于控制妊娠期增重[147,148]，也可改善一些妊娠结局(如，降低GDM风险)[149]。(参见 “妊娠期和产后锻炼”和 “妊娠期糖尿病的筛查、诊断与预防”，关于'降低风险的生活方式干预’一节)
胎儿非整倍体筛查 — 与BMI正常的女性相比，肥胖女性的胎儿非整倍体风险未增加；但肥胖可减弱筛查试验的性能。应认识到各种筛查和诊断模式的局限性和难点，并为患者提供恰当咨询。
●肥胖女性中，由于胎儿游离DNA的占比可能较低，胎儿游离DNA筛查更可能失败或结果有误。(参见 “常见非整倍体的游离DNA产前筛查”，关于'孕妇肥胖’一节)
●早期和中期妊娠时，基于血清学的生物标志物检查会根据母亲体重进行校正，因此肥胖不影响检测性能。然而，母亲肥胖时可能较难准确测量胎儿颈项透明层厚度。一项研究显示，该检查的失败率随母亲BMI等级的增加而增加[150]。虽然作者未尝试阐述经阴道超声优于经腹超声，但理论上无论肥胖程度如何，采用经阴道超声均可改善对胎儿颈项透明层厚度的检测。
●对于肥胖孕妇，诊断性操作(羊膜穿刺术、绒毛膜绒毛取样)在技术上难度更大。避免通过血管翳成像，重新定位换能器以改善扫描角度，甚或在脐部使用经阴道超声探头等，均有助于优化成像。使用低频换能器和降低扇区宽度也可能有助于增加组织穿透力，提高诊断性操作的成像成功率[151]。
转诊
●若怀疑有潜在心肺疾病，可以转诊心脏科或呼吸科，从而进行评估和治疗。
●应个体化决定是否转诊睡眠专科，具体取决于患者的BMI、合并症和症状，如打鼾、目击到呼吸暂停，和/或在开车时睡着。虽然尚无仅根据BMI来筛查OSA的通用指南，但一项研究显示，BMI>30kg/m2的孕妇中，OSA风险为15.4%[152]。(参见 “妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停”)
●安排患者接受注册营养师的持续咨询，这可为患者提供膳食计划和目标，以及有关健康生活方式调整的指导。
中期妊娠
低剂量阿司匹林 — 对于存在其他子痫前期危险因素的肥胖女性，可能适用于低剂量阿司匹林治疗(如，81mg)。我们遵循美国预防服务工作组(United States Preventative Services Task Force, USPSTF)建议的方法[153]，该方法得到了美国妇产科医师学会的认可[154]。2014年，USPSTF在回顾已有文献后得出结论：肥胖(定义为BMI≥30kg/m2)是子痫前期的中度危险因素，如果患者存在多个中度危险因素，推荐考虑使用低剂量阿司匹林。其他中度危险因素包括未经产、有子痫前期家族史(母亲或姐妹)、社会人口学特征(非洲裔美国人种、社会经济地位低)、母亲年龄大于等于35岁、个体因素(如低出生体重和小于胎龄儿、既往不良妊娠结局、妊娠间隔大于10年)[153]。识别存在几种中度危险因素的肥胖女性并将其视为子痫前期的风险较高是主观的，需根据个体情况确定，这是因为描述这些风险因素与子痫前期关联程度的数据存在很大差异，缺乏一致性。
这些数据和低剂量阿司匹林在预防子痫前期中的应用详见其他专题。(参见 “子痫前期：预防”)
胎儿超声检查 — 在妊娠18-24周时，应进行详细的(而非基本的)胎儿解剖学检查，以筛查胎儿异常[155]。由于腹型肥胖可让结果难以解读，后续可能需进行一次或多次的超声随访评估。(参见 “妇产科超声检查概述”，关于'详细检查’一节和 “妇产科超声检查概述”，关于'患者准备’一节)
即使在妊娠22-24周才进行胎儿解剖学检查，母亲肥胖程度增加也会限制超声检查的性能[156]，因此我们建议同时检查母亲血清甲胎蛋白，以筛查NTD和其他相关先天性缺陷。(参见 “开放性神经管缺陷：危险因素、产前筛查和诊断以及妊娠管理”，关于'筛查方法’一节)
我们认为，当母亲肥胖时，胎儿心脏畸形的风险增加且先天性心脏畸形的检出率降低，这是对这些妊娠进行胎儿超声心动图检查的充分理由，除非详细的产科心脏超声评估(四腔、流出道、三血管和气管切面[155])检查效果很好且结果正常。在“美国心脏协会有关胎儿心脏病诊断和治疗的科学声明”中，尚未专门将母亲肥胖作为胎儿超声心动图检查的一个指征[157]。(参见 “先天性心脏病的产前筛查、诊断及管理”，关于'标准心脏评估’一节和 “先天性心脏病的产前筛查、诊断及管理”，关于'高级胎儿心脏评估’一节)
妊娠糖尿病筛查 — 如果既往未发现糖尿病，则推荐在妊娠24-28周时，采用标准方法(1或2步)筛查GDM。(参见 “妊娠期糖尿病的筛查、诊断与预防”，关于'一步法和两步法’一节)
若女性曾接受Roux-en-Y胃空肠吻合术或其他阻碍吸收的旁路式减肥手术，葡萄糖负荷可能会诱发倾倒综合征，因此需采用其他方法进行糖尿病筛查，如检查空腹和早餐后血糖水平。(参见 “减肥手术后的生育力与妊娠”，关于'妊娠期糖尿病’一节)
晚期妊娠
胎儿生长评估 — 在临床上，通过腹部触诊及测量宫底高度评估肥胖女性胎儿体型大小的难度更大。可通过超声每4-6周评估一次胎儿生长状况。
胎儿健康状况评估 — 虽然肥胖孕妇的胎儿死亡率似乎较高，但其机制尚不明确，目前尚未对这种情况下采用无应激试验或生物物理评分进行产前胎儿监测的价值进行研究。我们依据标准指征进行产前胎儿评估，而非仅根据肥胖。(参见 “产前胎儿评估概述”，关于'胎儿评估的指征’一节和 “剖宫产的术前计划和患者准备”，关于'指征’一节)
外倒转胎位术 — 虽然有关肥胖对外倒转胎位术(external cephalic version, ECV)成功率影响的研究结果不一，但肥胖不是进行ECV的禁忌证[158]。鉴于肥胖女性进行剖宫产的手术风险很大，成功实施ECV对这些女性尤其有益。(参见 “外部头位倒转术”，关于'ECV的适用人群’一节)
临产和分娩
设备和器械 — 临产和分娩室应配备处理重度肥胖女性的恰当物资，如隔离衣、床、脚蹬、手术室操作台、磅秤、运输工具和设备、起重设备、固定在地板上的马桶、外科器械。(参见 “Hospital accreditation, accommodations, and staffing for care of the bariatric surgical patient”)
胎儿监测 — 对于肥胖女性，可能难以采用体外多普勒超声探头进行连续胎心监护[159]。但放置宫内胎儿头皮电极可避免这个问题。
麻醉会诊 — 肥胖女性出现麻醉困难和并发症的风险较高，因此推荐在临产前或临产早期由麻醉医师对所有肥胖产妇进行评估。(参见 “肥胖患者的麻醉前医学评估”和 “肥胖患者的麻醉”)
对于计划经阴道分娩的患者，可早期放置硬膜外或椎管内导管，以免紧急转剖宫产时需进行全身麻醉[100]。
分娩时机和途径 — 推荐根据EDD分娩，以降低死产和胎儿继续生长导致并发症的风险。该问题仍存在争议。可以在妊娠39+0-40+0周引产，此期间引产似乎不会增加剖宫产率；但各机构应评估此方法，并制定指南以帮助确定足月或近足月肥胖女性的分娩时机。(参见 “缩宫素引产”，关于'产科和其他指征’一节)
一项方案规定，符合下列任意标准的女性应根据EDD分娩：(1)孕前BMI≥40kg/m2，(2)孕前BMI为35-39.9kg/m2合并GDM或LGA，或(3)孕前BMI为30-34.9kg/m2合并GDM和LGA[160]。采用该方案不会增加剖宫产率(剖宫产率反而下降)且可减少巨大儿的发生率。胎儿死亡率不变，但该研究的检验效能不足以发现具有临床意义的死亡率降低。
分娩途径应基于标准的产科指征来选择。计划性剖宫产的总并发症发生率并不明确低于计划性阴道分娩，包括超级肥胖者。一篇纳入观察性研究的meta分析显示，尝试阴道分娩且BMI≥40kg/m2的女性中，PPH风险高于接受计划性剖宫产的女性，但伤口裂开的风险较低，而其他母亲自身或围生期结局无明显差异[161]。这些结果表明，对于既往未接受过剖宫产且BMI≥40kg/m2的女性，在临床上没有绝对最佳的分娩方式。不过，由于各研究的PPH定义不一致，且研究对象存在异质性，故应谨慎解读计划经阴道分娩的临产女性较高的PPH风险。
剖宫产
●血栓预防–肥胖、产后状态和剖宫产是VTE的独立危险因素。美国妇产科医师学会支持在剖宫产时普遍使用充气加压装置，并对接受剖宫产的VTE高危女性同时采用机械性和药物性血栓预防措施[162]。
使用药物预防血栓和产后预防性治疗的持续时间取决于患者因素，如肥胖程度、VTE的其他主要和次要危险因素。有关血栓预防的具体推荐详见其他专题。(参见 “剖宫产的术前计划和患者准备”，关于'预防血栓栓塞’一节)
●抗生素预防–应根据母亲体重给予恰当剂量的预防性抗生素。(参见 “肥胖患者的剖宫产问题概述”，关于'手术部位感染的预防’一节)
●技术问题–需改良外科技术以便充分暴露术野，并降低术后感染和腹壁伤口裂开的风险。恰当的设备也很重要。例如，在剖宫产过程中，使用一次性牵开器将脂膜向头侧固定可扩大手术视野，并解放外科医生的双手。(参见 “肥胖患者的剖宫产问题概述”，关于'手术操作’一节)
母亲BMI越高，切开至分娩的时间就越长，这可能增加新生儿并发症发生率，尤其是在紧急情况下[163-165]。
产后
●如果进行了剖宫产，应调整剖宫产后的监测和护理方法，以降低肥胖相关术后并发症的风险。这可能包括持续脉搏血氧测定、呼吸理疗和多模式镇痛。(参见 “肥胖患者的剖宫产问题概述”，关于'术后处理’一节)
●鼓励母乳喂养并提供额外支持。由于肥胖女性易发生哺乳困难，出院前和出院后不久联系哺乳顾问有所帮助[166]。(参见 “启动母乳喂养”)
●宫内避孕安全有效，对于肥胖女性，该方法可能比雌-孕激素避孕药更安全有效，但雌-孕激素避孕药也是一种可接受的选择[167]。(参见 “肥胖女性的避孕咨询”)
●GDM女性在分娩后4-12周应筛查有无葡萄糖耐受不良。(参见 “妊娠期糖尿病的血糖控制和孕产妇预后”，关于'随访’一节)
●支持女性努力减轻妊娠期增加的体重、避免产后增重，并达到健康BMI。酌情提供咨询并安排转诊。(参见 “成人肥胖：治疗概述”)
学会指南链接 — 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “Society guideline links: General prenatal care”和 “学会指南链接：成人肥胖”)
患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)
●高级篇(参见 “Patient education: Losing weight (Beyond the Basics)”和 “Patient education: Evaluation of infertility in couples (Beyond the Basics)”和 “Patient education: Ovulation induction with clomiphene (Beyond the Basics)”)
总结与推荐
●妊娠期肥胖的最佳定义是妊娠前BMI≥30kg/m2，因为孕妇体重会在相对较短的时期内增加，而且大部分增加的体重将在分娩时丢失。(参见上文'肥胖的定义’)
●脂肪组织是活跃的内分泌器官；当脂肪过剩时，可引起很多器官系统的代谢、血管和炎症通路失调，从而导致多种生殖和医学问题。(参见上文'病理学’)
●与BMI<25kg/m2的孕妇相比，肥胖孕妇的一些不良结局风险增加，包括早期妊娠丢失、后代先天异常、死产、妊娠相关高血压、早产和过期产、妊娠期糖尿病(GDM)、多胎妊娠和分娩大于胎龄儿(LGA)。巨大儿可能导致肩难产及其后遗症(臂丛神经损伤)或剖宫产。当肥胖女性进行剖宫产时，伤口感染和血栓栓塞的发生率增加。
肥胖孕妇发生母体疾病的风险也增加，如睡眠相关呼吸障碍、腕管综合征、产后抑郁症、静脉血栓栓塞(VTE)。(参见上文'妊娠的潜在问题’)
●理想情况下，肥胖女性在受孕前很久应与医护人员讨论生育计划，包括(参见上文'妊娠前管理’)：
·有关肥胖对生育不良影响的信息。
·有关肥胖相关潜在妊娠并发症的信息，如上所述。
·评估肥胖相关的医学共存疾病(如糖尿病、高血压)，进行恰当干预以优化母亲健康状况。
·告知在尝试怀孕前减肥的好处。孕前体重显著下降可能降低妊娠并发症的风险。一些肥胖女性可能从减肥手术中获益。(参见上文'孕前减肥’)
●鉴于肥胖和不良妊娠结局间的关联，建议调整肥胖孕妇的常规产前保健。(参见上文'妊娠管理’)
其中一些调整包括：
·在早期妊娠时筛查糖尿病。(参见上文'基线评估’)
·限制妊娠期增重(表 3)(参见上文'妊娠期增重’)。鼓励有规律的锻炼，这有助于控制妊娠期增重。(参见 “妊娠期和产后锻炼”)
·常规超声检查，以准确确定孕龄并检查胎儿解剖结构。(参见上文'胎儿超声检查’)
·除非对胎儿四个心腔和流出道的标准产科基础超声评估效果很好且结果正常，否则需进行胎儿超声心动图检查。(参见上文'胎儿超声检查’)
·与患者讨论胎儿非整倍体筛查的额外难度和局限性。肥胖女性发生胎儿非整倍体的风险未增加；然而，肥胖可影响筛查试验的性能。在肥胖女性中，由于游离胎儿DNA可能占比较低，游离胎儿DNA筛查更可能失败或结果有误。(参见上文'胎儿非整倍体筛查’)
·根据BMI和其他共存疾病和/或症状(如，打鼾、目击到呼吸暂停，和/或开车时睡着)，某些肥胖女性需转诊至睡眠专科。(参见上文'阻塞性睡眠呼吸暂停’和'转诊’)
·对于存在多个危险因素的女性，使用小剂量阿司匹林以降低子痫前期的风险。(参见上文'低剂量阿司匹林’)
·由麻醉医师进行早期评估。(参见上文'麻醉会诊’)
●虽然母亲肥胖可增加胎儿死产的风险，但没有证据表明常规使用无应激试验或生物物理评分进行产前胎儿监测可改善妊娠结局；因此，目前不能推荐或反对进行产前检查。应根据标准指征进行检查。(参见上文'胎儿健康状况评估’)
●不应仅根据母亲肥胖而改变分娩时机和引产指征；然而，临近预产期时引产是合理的，似乎不会增加剖宫产率。(参见上文'分娩时机和途径’)
●对于接受剖宫产的女性，应根据母亲体重给予恰当剂量的预防性抗生素。(参见上文'剖宫产’)
●所有进行剖宫产的女性均应使用充气加压装置来预防术后VTE，对于VTE高危女性，应同时采用机械性和药物性血栓预防措施。(参见 “剖宫产的术前计划和患者准备”，关于'预防血栓栓塞’一节)
致谢 — UpToDate公司的编辑人员感谢Francis S Nuthalapaty, MD和Dwight J Rouse, MD, MSPH对本专题早期版本做出的贡献。
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