从肝论治治疗消渴

肝与消渴病关系的理论探讨

消渴，症状表现以“ 三多一少” ( 多饮、多尿、多食、体重减少) 为主，其病机变化主要为脏腑功能失调，阴血津液亏虚，燥热内生。历来医家多责之于肺、胃、肾三脏而以上、中、下三消分治。然肝为刚脏，体阴而用阳，其功主疏泄，调畅气机，疏达情志，从消渴之病因病机及发病特点来看，肝脏的病理变化起着 重要的作用。因此，我们认为消渴之辨证论治首重肝脏。
（1）肝与消渴关系的理论源流
中医对消渴的认识源于《内经》，如《灵枢》谈到其发病及症状表现时论到：“ 肝脆则善病消瘅易伤” ，道出肝与消渴的密切关系；“ 肝脉急甚者为恶言……小甚为多饮，微小为消瘅” ；“ 五藏皆柔弱者，善病消瘅……其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，宽皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。” 从以上论述可以看出，消渴之发病与肝和情志变化有着密切关系。
明清以后，消渴之证治有了很大发展。黄元御《素问微蕴》说：“ 消渴之病，则独责肝木，而不责肺经。” 在《四圣心源》中又指出：“ 消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里……凡木之性专欲疏泄……疏泄不遂则相火失其蛰藏。” 明确提出了肝脏的病理变化是消渴发病的关键。郑钦安《医理真传· 三消起
于何因》亦提出：“ 消证生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。” 为消渴从肝辨证论治提供了依据。

（2）肝与消渴关系的生理、病理基础
肝居胁下，胆以附之，其功有二：一者主藏血，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏：二者主疏泄，包括疏气机、畅情志、助脾运等方面。肝胆禀风木春升之气，维系一身气化，凡脏腑十二经气，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，才能调畅而不病。同时，因肝胆内寄相火，体阴用阳，其性刚，主升主动，全赖肾水以涵之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。
由此可见，肝之生理功能与其他脏器关系极为密切，肝气条达是保持其他脏器正常生理活动的重要条件，一有怫郁，则诸病生焉。正如《知医必辨· 论肝气》所述：“ 人之五脏，惟肝易动而难静。其他脏有病，不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致。惟肝一病即延及他脏。” 因其性刚而相火内寄，故多实证、热证、阳证而消渴正是一个涉及全身多个脏腑组织并以阳热证为主的疾病。因此，从肝论治消渴病有其生理病理基础。

（3）肝与消渴关系的病机分析
消渴之发病，从病因而论，历来多责之阴虚燥热，观刘河间三消，皆以燥热太甚，张子和三消，俱从火断。究其因，多与饮食不节、情志失调及阴液亏虚等有关，然而这些因素均与肝之疏泄失职有着密切关系。饮食不节，恣食肥甘，则易致痰湿内生而壅遏中土，土壅木郁，久则化火伤阴；长期精神刺激，情志失调，则易致肝失条达，气机郁滞，久丽化火，阴液为之消亡，“ 心境悉郁，内火自然，乃消证大病” 。肝为刚脏，体阴而用阳，内寄相火，阴虚水亏则肝无所制，相火妄动，进一步燔灼阴液，阴愈亏，火愈动，终成消证。从脏腑而论，历代医家多从于肺、胃、肾而以上、中、下三消论断。然不论涉及何脏，而肝脏之病理变化总是斡旋其间。肺主气，肝主疏泄，肺气主降，肝气主升，肝和则升降协调，且肝之经脉上行贯膈入肺，肝气郁结则易从火化，火性炎上灼肺，肺阴耗伤，津液干涸则多饮而渴不止；胃主受纳，脾主运化，胃气以下降为顺，脾以升清为健， 然必赖肝之疏泄以成升降之机，肝郁则木不能达，可致胃失和降，脾失健运，升降失常，气机不利，郁而化火，肆虐中宫，胃阴被灼，食入即化，则消谷善饥；肝肾同源，肝火亢盛则下劫肾阴，肾阴耗伤，下焦虚衰，肾气摄纳不固、约束无权而尿多，甚则如膏如脂，其消乃成。从其兼证而论，肝开窍于目，消渴肝伤而目失所养则成目疾：肝主筋，为罢极之本，消渴肝伤而筋失所养则可成痿证；肝藏血，主疏泄，肝郁而气滞血瘀则易成痈疽大证。
由此可见，中医传统的“ 三消辨证” 理论，把“ 阴虚燥热” 作为糖尿病的病机是针对糖尿病“ 三多一少” 的典型症群得出的结论。而“ 肝失调畅，气机紊乱” 才是导致糖尿病的基本病机，阴虚燥热只是气机紊乱的病理结果，是因肝失调畅，气机紊乱，气郁化火，火盛伤阴而致的阴虚燥热。所以，治病必求其本，治疗消渴自当重在调肝。

（4）消渴治疗以肝为首要
通过以上论述可知，肝脏的病理变化贯穿于消渴病发生、发展之始终。因此，消渴之治疗，亦当以调肝为要。上消者，虽以肺燥津伤为见，必有“ 木火刑金”之虞，治以清肝润肺；中消者，虽以胃热脾虚为常，必有肝火木贼作祟，治以泻肝和胃健脾；下消者，虽以肾阴亏耗为本，必有相火暗劫之虑，治当肝肾同调。
处方可根据证情选用逍遥散、四逆散、龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散、一贯煎等加减，实则泻之，制其妄动，虚则补之，使其旺达。综上所述，消渴病为气化失常、代谢紊乱的全身性疾病，虽涉及多脏腑，而肝之机能失常为其病机关健。治疗不可拘于传统的“ 三消辨证” 理论，而应以治肝为要，所谓善调肝者善医消，善治肝乃善治百病。