中风病

1）侯氏黑散：温通熄风，于缺血性中风尤宜
从侯氏黑散组方来看，该方重用菊花上行清利头目且能平熄肝风，桔梗载药上行，防风通络，牡蛎平肝，矾石祛痰散结，继用干姜之走而不守者助当归、川芎、桂枝活血祛瘀通脉，人参、白术、细辛、干姜温心阳，人参、白术、茯苓又可益气健脾祛湿，并少用黄芩反佐以防助热。全方以温通为主而能平肝，故《医方考》盛赞：“ 本方佳处，全在平肝熄风。” 有人认为菊花、防风是疏风之品，但如注意到汉代祛外风常用的是麻黄、羌活之类峻药，则知此二味在此并非祛外风之用，且观后世从内风论治中风时，常用的方剂中也用此二味，如羚羊钧藤汤之用菊花，王清任补阳还五汤治初得半身不遂加防风，即可知菊花、防风本为熄内风之品。纵该方有祛外风之效，仍属次而又次，其主要功用在于补虚通脉熄风是无可争议的。再从服药时间来看，古人治风之方，大忌久服，而该方为散，要求长服在六十日以上，以防中风病反复发作，可见该方实在是补虚多而祛风少，此即古人所谓“ 填窍以熄风”之义。因此，说侯氏黑散治外风，不如说治内风更为确切。
关于侯氏黑散的主治，原文说“ 治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。” 此处“ ，心中恶寒不足” ，并非体表之恶寒，《金匮要略论注》认为是阳气不运，渐欲凌心。可见实指心阳虚弱、心悸怔忡，有似不足而言。现代研究认为，心脏病是缺血性中风的一个重要因素，心因性栓子是脑栓塞检子的最重要的来源，也是缺血性中凤反复发作的一个重要原因。这就提示该方对于心因性(尤其是心阳虚弱)脑栓塞尤为适宜。《经方发挥》说：“ 《金匮》之侯氏黑散??列为治中风之首方，决非偶然，而是有其深刻意义。”
补阳还五汤是现今治疗缺血性中风的要方，与侯氏黑散比较，两方实在有异曲同工之妙。欲大补元气，彼重用黄芪，则此有人参、白术；欲温通血脉，彼有归尾、川芎、桃仁、红花(中后期还可加附子)，则此有当归、川芎、细辛、桂枝、干姜；欲化痰通络平肝熄风，彼有地龙，则此有矾石、牡砺；彼病初起时加防风，此则有菊花、防风、桔梗：为防诸药过热，彼有地龙、赤芍，则此有黄芩。两方均有温通熄风之功，均可用于缺血性中风。其不同者，在于侯氏黑散重用菊花，又有防风、桔梗，更能助药力上行，从而引领补气活血通络之品直达于巅顶之上。因而补阳还五汤补气活血之力较胜，侯氏黑散温通平肝之力较优。虽然补阳还五汤并不是受侯氏黑散启发创制而成，但两方的治疗原则是基本相同的。侯氏黑散温阳益气以活血，兼以平肝熄风，与现今对缺血性中风的急性期和稳定期的治疗原则是一致的，因此将侯氏黑散视为缺血性中风的祖方并不为过。


2）风引汤方：寒凉潜镇，于出血性中风最合
根据风引汤的方名，治风不用散，也不用祛，而是用“ 引” 。所谓风引，即是将风由一处引领至另一处。从古人的“ 引火归元” 、“ 引血上( 下) 行”的说法来看，“ 风引” 当是指引风或向下行，或向上行，又结合“ 风性轻扬”的理论来看，此处“ 风引” 当是“ 引风下行” 之义。可见，风引汤是主内风之方无疑。
风引汤原主“ 除热瘫痫” ，提示该方为治疗偏瘫和癫痫之类疾病兼有热象者。从该方组成来看，是以质重下沉之药如寒水石、滑石、赤白石脂、紫石英、石膏等为主，合桂甘龙牡汤再加大黄、干姜而成。方中赤白石脂、紫石
英，龙骨、牡蛎镇肝潜阳，寒水石、石膏、大黄、滑石泻火而引火热下行从二便而出，干姜、桂枝杂于众多寒凉药中，能通络而无动血之弊。该方对于肝阳化风、痰热为患的病症无疑是有效的。
徐忠可《金匮要略论注》认为，该方实质上寓桂甘龙牡汤于内，有通阳气安心肾之功，更有紫石英补心神之虚。由此观之，则此方用之于中风病人平日有心悸怔忡者也未尝不可。考今之出血性中风，尤以高血压致中风者为多见，高血压病又常继发心脏病，而表现为平日心悸怔忡者较多。又现代研究认为，风引汤中质重之药多能降低血压，泻火之味又多能止血。在高血压患者出现高血压脑病之时，或在出血性中风之时，表现为火热上炎、肝阳上亢者比比皆是。风引汤方所确立的寒凉潜镇法正是的对之法。
清末张锡纯曾说，《金匮》风引汤除热瘫痫，明示其病因热而得，其证类似脑充血，“ 方用石药之味，多系寒凉之品，虽有干姜、桂枝之辛热，而与大黄、石膏、寒水石、滑石并用，药性混合，仍以凉论。且诸石皆下沉，大黄性尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气，与桂枝同周，善平肝气。” 张锡纯称他的建瓴汤和镇肝熄风汤，就是受风引汤的启发，治中风以重镇熄风为主，而不用祛风之药。张锡纯镇肝熄风汤为今治出血性中风常用之方，因而风引汤堪称出血性中风的祖方。


3）利水法
中风病采用利水法进行治疗，是近些年才逐渐受到重视的。现代医学发现，脑血管意外急性期，无论是出血性或缺血性，均存在脑水肿因素。缺血性脑水肿时期为细胞毒性脑水肿。由于缺血期形成的血管活性物质和自由基加重了细胞膜的损伤，使细胞内水肿更加严重。缺血性脑水肿最快可于数分钟到4小时出现，一般2～3天达到高峰，10天后逐步消失。因此，在脑梗塞发生后的10天内，消除缺血性脑水肿十分重要。于是使一些中西结合临床研
究者想到了中医的利水法与西药利尿剂来治疗和控制脑水肿，并为此而寻找相关的中医理论工具。
中医理论认为，血与水相关。如《素问· 调经论》“ 孙络水溢，则经有留血” ：《金匮要略》“ 血不利则为水” ；明代王肯堂指出：“ 瘀则生水” ，” 瘀血则津液外渗咸水也” ；《血证论》“ 瘀血既久，化为痰水” ，“ 血病不离水，水病不离血” 。这些理论虽不是专门针对中风病时而言的，但提示了血与水之间的关系。故今人认为，无论是出血性中风，还是缺血性中风，由于中风后脑络瘀血，影响水液运行，水津外液，停积脑腑，则成为水饮。水饮既成，又可作为致病因素，影响脑脉的血液流通，使血瘀更甚。此时，瘀血、痰饮、水浊壅塞络道，渐成瘀水互结颅内的病理变化，患者可见面目浮肿，目晴胀突，胸臂肿胀，痰涌气粗，吐清水痰涎，腹胀便秘，苔腻脉缓等水饮停聚脑腑的表现。因此，可以采用活血化瘀与利水法配合进行治疗。
有人指出，在治疗中风时，一方面要及时活血化瘀，以促进脑部瘀血或血肿的吸收，消散，改善脑血液循环，增加血氧供应，另一方面亦须考虑利水排浊，以降低过高的颅压，消除脑组织水肿。活血可促进利水，利水有
益于活血。利水可通利三焦，通达气血，使瘀有去路，促进瘀血病理产物潜消缓化，假小便之道排出体外。二法配伍后能相得益彰，共迭活血化瘀，利水排浊，消除颅脑瘀血、水肿、痰饮互结病理的目的，从而使脑窍清灵，脑络畅通，脑有所主，神明得复，肢节复用。
吴氏认为，脑血栓形成急性期凡有脑水肿者，可见头痛恶心、高血压等，中药车前子、茯苓、指迷茯苓丸等，有消除脑水肿、降低颅内压的作用。
现代医学研究证明，脑出血患者使用强力脱水剂虽可使血肿周围水肿减轻，但可导致血液浓缩，使血肿形成瘀血而影响吸收 。
从古人对利水法的反对，到现代医学对脱水剂的副作用的认识，提示我 我们对利水法需谨慎使用。有人指出，中风急性期往往有脑水肿，直接影响到卒中后脑细胞的功能，因此及时和正确地处理脑水肿是相当重要的。但如果脱水剂用量过大或疗程过长，则有伤津耗血之弊，出现心烦不寐，大便干燥，尿黄少，手足心热，舌红绛苔剥或无苔等伤津耗血、营血瘀滞之症。有鉴于此，徐景藩指出，对于中风病恢复期如胫肿重滞，兼有湿留者，可加用薏米、泽泻、蚕砂、玉米须、益母草等药。但临床凡抢救而配用脱水剂，小溲渐增，舌质渐红而干，阴液渐亏者，投药当参以护阴生津，药如麦门冬、生地、石斛、芦根、茅根、白芨之类，有利于保持电解质妁均衡，亦可维护
胃津及粘膜。


4）宣通法
著名中医学家章次公?指出，脑血栓形成的治疗应始终抓住阴血不足，经络瘀滞这一主要病理特点，提倡补血活血通络为治疗大法。其用于通络之药，主要有两大类，一是以虫类药活血通络，搜风止瘥，是取叶天士“ 取虫蚁迅速飞走诸灵” 促其脑血管被损病灶吸收，如僵蚕、蝎尾等。一是用藤类药活血通络，以松散病根，如络石藤、桑枝等。
当然，虫类药性行走攻窜，其通经达络，疏逐搜剔之功，远非草木植物所能及，但应注意其破血伤血的副作用。王氏等以龙蝎蛭胶裘(含地龙、全蝎、水蛭) 治疗中风，分三种清况用药：出血性中风( 中脏腑和中经络)及缺血性中风急性期中脏腑者，用小剂量；出血性中风恢复期、缺血性中风的急性期中经络者及部分恢复期，用中等剂量；中风病的后遗症期，用大剂量。即是临床应用的典例。


5）补气法
现代医学研究证明，在临床上相当部分脑梗死病人均有明显气虚表现，动脉血压不增高且低于正常范围，其病变部位经CT扫描证实以底节区、腔隙性梗塞为多发区域，且以60岁以上老人居多，临床表现症状轻，且恢复较快，多不留严重后遗症。急性脑梗死气血亏损，气滞血瘀，血阻经络、脑窍。因此，治疗以益气活血通络为主。气为血帅，血为气母，气行则血行。黄芪具有补气升阳的作用，临床上常与活血药配伍应用，能增强活血通络的功效。
补阳还五汤为治疗中风之名方，具益气化瘀之功效，广泛适用于多种不同证型的脑出血与脑梗塞。
黄氏等提出：研究认为气虚血瘀是脑梗死的根本原因，临床上约70％以上的脑梗死患者属于气虚血瘀证。由于气虚，血液动力减弱，血流减慢，易于沉积和阻塞；由于气虚，使血管弹性减弱，管腔变窄，血流受阻，使部分脑组织细胞缺血、缺氧、变性，引起脑功能平衡失调，逐渐发展，不断恶 化即可造成智能高度障碍，渐成痴呆。另外，本病的发病年龄主要是50岁以上的中老年人，尤其多见于60岁以上的老年人。中医认为年老正气渐衰，脏腑功能失调，气血运行不畅，易导致气虚血瘀的病理基础。现代研究也认为气虚血瘀是人体衰老的主要原因。因此，可以说气虚血瘀是本病发生的根本原因，故益气活血是治疗脑梗死后痴呆的主要法则。现代研究认为补阳还五汤具有抗脑缺血损伤，保护脑细胞，促进脑功能恢复的作用，已广泛被用于治疗脑梗死及其后遗症。张氏等认为在中风病早期应用益气化瘀的补阳还五汤加味进行治疗，有其显著的积极作用，能有效地治疗中风病，并在很大程度上减少致残率。
自从王清任补阳还五汤问世后，补气法以及补气活血法广泛应用于临床。
其不足之处也逐步凸现出来，许多医家从不同角度指出了补气法的应用局限：
①补气有壅塞经络之弊。张伯龙认为，中风证多上实而下虚，肝风内动，若用参芪术补气，则“ 气壅血凝，亦不能下降，势必迁延日久，经络窒塞而成瘫痪。”
②引血上行不利于脑出血。尽管有研究认为，黄芪、人参等有双向调节血压的作用，但目前仍有许多人主张高血压脑出血慎用黄芪。有人认为,补阳还五汤用于缺血性中风气虚血瘀型的治疗与预防疗效确切，其中重用黄芪为君，功效最著，然而能够引血上行，对于高血压性脑出血应慎用。吴氏也认为，脑出血后遗症可用补阳还五汤，但对仍有高血压伴头痛眩晕者，还是不用黄芪为妥，因为黄芪益气有引血上行的作用，若用大剂量黄芪，可引起再出血。张锡纯《医学衷中参西录》中已有服用黄芪引起中风的记载，当作前车之鉴。
③补阳不利于阴虚内热。何炎燊也认为，气虚瘀阻，是中风后遗症中一种较为常见的类型，多是中阳素馁，气怯体丰，逸而不劳之人。兼证多见卫阳不固之畏风自汗，脾胃气虚之纳呆便艰，脉或缓大或涩弱，舌晦暗不华
苔腻。此型可以增损补阳还五汤治之。但此型终究只占十之三四而已，若不问其阴阳气血之偏盛偏衰，概以补阳还五汤一方统治，则阴虚内热之证，便如火上加油。
由此可见，对于补气法的使用，当掌握以下原则：不可用于出血性中风急性期和高血压脑病( 可用于缺血性中风各期) ；不可用于阴虚内热证( 阳气虚弱为适应证) ：经络壅塞者当伍以活血化瘀之品。
附：补阳法
中风病的发生其根本在于正虚，正气之虚又可以是脏腑阴阳气血之虚，故在中风病急性期过后，对补法是非常重视的。补有补阴、补阳、补气、补血、补肝肾、补脾等的不同，且各法常叉与他法联合应用。此处仅简要讨论
补阳法在历代医家的应用。
温补法治疗中风，在金元以前的外风论者比比皆是。金元以后，由于火热生风论的影响，温补之药渐渐少见。今天，在治疗中风病的方药中，温补 之药较为少见，当今在临床广泛应用的补阳还五汤，虽名为补阳，实际上是补气为主的方剂。
关于中风病能否使用温补药，刘完素以一分为二的观点进行了认真的分析。他反对中风由肾水虚冷的说法，认为中风属阴水既衰，阳火自甚。他也反对那种“ 中风温脾补胃以止肝木之克” 的说法，还反对“ 肝为中州而当温”的说法，从而认为中风病是不宜使用温药的。但也不完全如此。在中风热甚之际仍是可以用乌头、附子之类热药的。为什么呢?“ 欲令药气开通经络，使气血宣行而无壅滞也。然亦以消风热、开结滞之类寒药佐之，可以制其药之热也。若服峻热药而热证转加者，不可服也。郁结不通而强以攻之，则阴气暴绝而死矣。” 并举至宝丹、灵宝丹为例，说明寒温并用，能散风壅，开结滞，而使气血宣通，怫郁除而病愈。并谆谆告诫人们“ 慎不可但以峻热攻痹，
而反绝其已衰之阴气也。”
刘完素又说，中风四肢瘫缓不用，若属脾虚心不用者，是由于四肢皆禀气于胃，而不能至经，必因于脾，乃不得禀受也。今脾不能为胃行其津液，四肢不能禀水谷，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用。其治可补，用十全散及加减四物汤去邪留正，也并未避开补阳之品。其治疗中风喑痱之地黄饮子，也为阴阳双补之剂。
《丹溪心法》治疗中风后遗症也不避温补。中风“ 肥白人多湿，少用乌头、附子行经。凡用鸟附，必用童便煮过，以杀其毒。” 又中风“ 若人自苏，能言能食，惟身体不遂，急则挛蜷，缓则薹曳，经年不愈，以加减地仙丹常服．” 该方含牛膝、肉苁蓉、附子、川椒、覆盆子、白附子、菟丝子、骨碎补、狗脊、羌活、川乌等温热药，又有人参黄芪白术茯苓甘草等补脾之品，具有补肝益肾，扶正祛邪，化痰通络之功。
以后，历代医家对于补阳之品的应用均很慎重。如明代张景岳治中风，对于火虚者，用大补元煎、右归饮、八味丸；清代叶天士对于稳定期中风病患者，若出现阳虚之证，主张在滋补’肾阴的基础上微逗阳气，寓阴中求阳之
义，喜用巴戟天、肉苁蓉、山茱萸等柔润之品。大都是在中风病稳定期后才在补阴的基础上使用补阳之品。
现代用人尝试用补阳法治疗中风。如樊氏用茯苓四逆汤加味(茯苓、人参、附子、甘草、干姜、牛膝、丹参、滇七) 治疗急性脑血管病55例，病期均为1天以内的急性期患者，结果显示，总有效率85％。提示只要通过适当
的配伍，补阳法治疗中风即使的急性期中风也能取得较好的效果。
从前人对补阳法治疗中风病的研究来看，使用刚燥之品是尤需慎重的。但刚燥之品亦有其宣通开结的优势，因此，在某些情况下亦有其一定的应用价值，关键在于通过药物的配伍，以充分发挥其所长，而避其所短。