五脏水病

水之为病在临床中以水肿最为多见，水肿之证又与急、慢性肾炎密不可分，张景岳在《景岳全书》中谈其水肿治法，日：“ 几水肿等证，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。” 确立水肿之证治主要在于肺、脾、肾三脏。殊不知仲景在《金匮要略· 水气病脉证并治》中已经明确提出五脏水病的症候，为水肿治疗五脏分型奠定了基础。魏荔彤《金匮要略方论本义》中提到：“ 又为明水气附于五藏，而另成一五水之证，盖水邪亦积聚之类也，切近于其处，则伏留于是藏，即可以藏而名证。"为了开阔中医治疗急、慢性肾炎水肿病的辨证思路，和提高其治疗效果，兹将仲景五脏水病分述于下：

　　1、心水

　　【症状】：“ 心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿” 。

　　【分析】：《会匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》云：“ 水在心，心下坚筑筑，短气”( 《金匮要略》44页) ，由于心为阳脏，水为阴邪，水邪困遏阳气，则气机不通，身重而少气。《素问· 评热病论》日：“ 诸水病者，不得卧’’，心气为水邪所郁，周身阳气不得伸展，故不得卧；水之邪气闭遏心阳，心阳不能输布调达，则烦而燥；心水似不当阴肿，然水之不行，皆本之于肾，是以其阴亦肿也。

　　【治法】：温通心阳，利水消肿

　　【推荐方药】：五苓散

　　【说明】：五苓散为《伤寒论》通阳利水之名方。水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。心属火，为阳中之太阳，如果心阳一虚不能消阴化物，则水气凌心，诸证 蜂起。成无己在《伤寒明理论· 五苓散方》中云：“ 苓，令也，号令之令矣。通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故为血苓散，” 方中茯苓配桂枝以温通心阳利水，正如《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》所云：“ 病痰饮者当以温药和之"( 《金匮要略》44页) ；茯苓配白术健运脾胃以利水，正如景岳所云：“ 其制在脾"；茯苓配猪苓、泽泻淡渗胜湿以利水，正如《素问· 至真要大论》所云：“ 淡味渗泄为阳"，五药合用，共行温通心阳，利水消肿之功。

　　2、肝水

　　【症状】：“ 肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通” 。

　　【分析】：肝主两胁，又属风木，易克脾土，脾主大腹，故肝有水邪导致木土相争，则胁腹痛，腹大而不能转侧。魏荔彤日：“ 肝经有水，必存两胁，故腹大而胁下痛。少阳为阴阳往来道路，有邪窒碍，故不能自转侧。肝有水邪，必上冲胸咽，故时时津液微生，及上升而下降。小便不利者，又续通，此水邪随肝木往来升降之气，上下为患也"(《医宗金鉴》585页)。

　　【治法】：调和肝脾，疏肝利水

　　【推荐方药】：当归芍药散

　　【说明】：当归芍药散出自《金匮要略· 妇人妊娠病脉证并治》第5条“ 妇人怀娠，腹中绞痛，当归芍药散主之"( 《金匮要略》78页) 。方中芍药、当归养血柔肝，补肝体以助肝用；川芎疏肝理气，气行则水行；白术健脾利水，茯苓、泽泻渗湿利水。六药合用，调和肝脾，血行湿去，水利肿消。

　　3、肺水

　　【症状】：“ 肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏” 。

　　【分析】：肺主气，今水客于肺，则气道不利，水气充满皮肤，故身肿。肺本通调水道，下输膀胱，今既小便不通，又偏走大肠，而水谷不别，时时鸭溏。《医宗金鉴》赵良日：“ 肺主皮毛，行荣卫，与大肠合，今有水病，则水充满皮肤。肺本通调水道，下输膀胱，为尿溺，今既不通，水不得自小便出，反从其后，与糟粕混成鸭溏也’’(《医宗金鉴》586，589页)，尤在泾日：“ 鸭溏，如鸭之后，水粪杂下也” (《金匮要略心典》97，98页) 。

　　【治法】：宣肺利水，消肿止泻

　　【推荐方药】：葛根汤

　　【说明】：葛根汤在《伤寒论》32条提到：“ 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之” 。方有执在《伤寒论条辨》中云：“ 太阳者，膀胱经也，其脉起于目内眦，上额交巅……还出别下项，连风府……主皮肤而统营卫” 。太阳主皮肤之表。而肺合皮毛，肺主气属卫，故肺水之为病多与太阳膀胱寒水有关。肺与阳明大肠相表里，则太阳与阳明合病而下利，自在情理之中。葛根汤以麻黄宣肺利水，桂、芍调和营

　　卫，尤以葛根，外助麻黄之宣散以消肿，内能升津以止利，达到肿消泻止的目的。

　　4、脾水

　　【症状】：“ 脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难"。

　　【分析】：脾主腹，又主四肢，故水气乘脾，则腹大而肢重。脾不能为胃行其津液，故津液不生。水气乘脾，湿土不运，气化不行则小便难。尤在泾日：“ 脾主腹，而气行四肢，脾受水气，则腹大四肢重。津气生于谷，谷气运于脾，脾湿不运，则津液不生。而少气小便难者，湿不行也” ( 《金匮要略心典》98页) 。

　　【治法】：健脾利水，消肿

　　【推荐方药】：苓桂术甘汤

　　【说明】：苓桂术甘汤为健脾、通阳、利水之名方。桂枝配白术可以健脾利水，恢复脾为胃行其津液的功能，使其津液自生，水气自消；桂枝配茯苓可以通阳利水，“ 四肢为诸阳之本” ，阳气得通，水邪得除则四肢苦重可愈，且桂枝配茯苓又能温行州都之官，则小便自利。诸药又合甘草，达到健脾、利水、消肿的目的。

　　5、肾水

　　【症状】：“ 肾水者，其腹大，脐肿腰痛不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦” 。

　　【分析】：程林释道：“ 肾者胃之关也，关门不利，故令聚水而生病，是有腹大，脐肿之证也。腰者肾之外候，故令腰痛。膀胱者，肾之府，故令不得溺也，以其不得溺，则水气不得泄。夫肾为水脏，又被水邪，则上焦之气血，随水性而下趋，故其人面反瘦，非若风水、里水之面目洪肿也” ( 《医宗金鉴》587页) 。

　　【治法】：温阳利水

　　【推荐方药】：真武汤

　　【说明】：本方用附子辛热以壮肾阳，补命门之火，使水有所主；白术苦温燥湿健脾，使水有所制；术附同用，还可以温煦筋脉以除寒湿；生姜宣散，佐附子以助阳，是于主水中有散水之意；茯苓甘淡渗湿，佐白术健脾，是于制水中有利水之用；芍药活血脉，利小便，有可敛阴和营制姜附刚燥之性，使之温阳利水而不伤阴。诸药合之，温肾阳以消阴翳，利水道以祛水邪，共奏温阳利水之效。