缺血性中风治则

醒脑开窍法
脑居人身之高巅，为人神之所居，清窍之所在。脑髓纯者灵、杂者钝，清 静则纯，秽浊则杂，故《素问·生气通天论》日： “苍天之气清静，则志意治。 ”脑窍当以清静为要，才能主乎神志之清。缺血性中风急性期多因阴阳失调，内风煽动，气血上逆，挟痰、毒、血、淤上蒙清窍，神志昏蒙发为大厥。若兼见面赤身热、神昏谵语、气粗口臭、躁扰不宁，此为肝阳暴张，阳升风动，挟痰火蒙蔽心神之阳闭证，证情危急。当从风、阳、痰、热入手，当急用辛凉通窍、豁痰开窍之凉开法，立即给予醒脑静针静脉点滴，亦或灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉透窍；并用镇肝熄风汤加减以镇肝熄风，育阴潜阳。如有抽搐，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕；痰多者，可加竹沥、天竺黄、胆南星；痰多昏睡者可加郁金、石菖蒲以增强豁痰透窍之功。如兼见静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，面白唇暗，苔白腻，脉沉滑缓者，此为痰湿偏盛，风挟痰浊上蒙清窍，内闭经络之阴闭证，经云“浊阴蒙蔽，佐以开泄痰浊” ，故治宜豁痰熄风、辛温开窍。临床上常静脉点滴灯盏花素、葛根素注射液，或急用苏合香丸灌服并续涤痰汤。常用陈皮、半夏、茯苓、竹茹等燥湿化痰；菖蒲、郁金、胆星开窍豁痰，枳实降气以利风痰下行。通过豁痰醒脑开窍使清阳入上窍，浊阴出下窍，元神得复。




通腑泄浊
中风急性期治疗，豁痰开窍固然十分重要，通腑泄浊亦可视为捷径。临床常见中风昏迷患者，大便多秘结不解，口中浊气熏人，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。此时胃腑浊热不得外泄，氤氲蒸腾，更助肝阳痰火之势，风、火、痰、瘀悉奔于上，冲击犯脑。此为可下之证，宜急下通腑，釜底抽薪，不遑它顾。针对痰热腑实证予以通腑泄浊治疗，一可使腑气通畅，气血得以敷布，通痹达络，促进偏瘫症状好转；二可清除胃肠的痰热积滞，迅折风火上腾之势，使清窍无使浊邪蒙蔽，从而达到克服气血逆乱以防内闭之目的；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，预防发生抽搐、戴阳等变数
。临证常用星蒌承气汤加减治疗。药选全瓜蒌，胆南星，生大黄，芒硝、枳实、厚朴、当归、桃仁等。其中全瓜蒌清热化痰，宽胸散结，润燥滑肠，以利大便，痰热得下；胆南星熄风定痉、清热化痰。二药合用，清热化痰、散结宽中。生大黄苦寒泄热，祛瘀通便，荡涤肠胃邪热之积滞；芒硝咸寒泄热，软坚润燥散结通便，以助大黄导滞。积滞内阻，腑气不通，酌用厚朴苦温下气，除满消胀，枳实导滞消痞。当归、桃仁活血祛瘀，润肠通便。泻下药作用峻猛，或具有毒性，过用
可伤正气，故临床需根据病情，恰当选用。若素体健壮，当以重剂，硝黄可用至10g以上，以达到通泄目的为度；若素体气阴不足者，则用药宜轻或攻补兼施为宜。现代研究表明通腑泄浊法可改善血液循环、促进新陈代谢、排除体内毒性代谢产物，在降低腹压的同时，也降低了颅内压和脑水肿，改善脑细胞的 缺血缺氧状态。




清热解毒法
缺血性中风急性期患者临床表现具有明显“毒”之为病的特征。这完全符合我国著名中医脑病专家王永炎院士所提出的“毒损脑络”理论。辨证论治上，不仅抓住风、火、痰、气、瘀、虚6个基本证候，而且重视“热毒”在本病发生发展过程中的病理联系，热毒痹阻脑络、薰蒸清官、燔灼筋脉亦会导致或加重缺血性中风。故在治疗上将“清热解毒”作为治疗本病急性期的一个重要方法。通过清热解毒泻火，亦可达到熄风目的，使病人转危为安。营卫失和、络脉瘀阻既是脑神不得濡养的主要原因，又是毒邪难以祛除的重要障碍。因此，清热解毒法应是泄热解毒、调和营卫、养血和络方法的有机配伍， “解毒通络方”正是清热解毒法的一大体现。 “解毒通络方”由生栀、丹参、黄芪、天麻等配伍而成。方中生栀性寒味苦，善入血分，具有泻火除烦，清热利湿，凉血解毒之功效。丹参微寒味苦，一可养血活血，养营血而柔络，祛瘀滞而通络；二可入营血，具有活络解毒作用，可佐助生栀以祛血络毒热之邪。黄芪微温味甘，补气托毒、益卫固表，不仅可增强栀子的解毒之功，又可助丹参养血活血之力，利于络脉的恢复；黄芪益卫气，丹参通血络，两药相伍，可贯通营卫。天麻性平味甘，止痉息风，解络脉之拘挛，平上扰之肝阳，为熄风、和络、柔络之举。诸药相伍，使气血充润，毒祛络通，脑神得养，神机可复。




利水通络法
中医基础理论认为血与津液都是构成人体生命活动的基本物质，二者在生理上同源相济，互根互用，宿有津血同源、血水相关之说。生理上关系密切，病理上自然关联。水之病理状态在于痰浊、水饮，血的病理状态在于瘀血。在
疾病发生发展过程中，瘀血与水饮、痰浊即是病理产物，又是致病因素，在一定条件下可以相互转化。津血同源，津渗于脉内与血同流，相济周流。今血行不畅，停而为瘀，水道不通则津液输布困难，易引起水停，即“血不利则为水” 。同时水湿停聚则气机壅遏、血脉不畅，加重或引起瘀血形成。脑窍以清利通灵
为贵，一旦急性缺血性中风出现脑络瘀阻，水津不行，凝聚为痰，外渗为饮，瘀血、水饮、痰浊、壅塞脉络，渐成瘀水互结颅内的病理变化。现代医学研究认为，急性脑梗塞发生后脑缺血部位存在中心坏死区和缺血周边半暗带，随着缺血时间的延长和缺血程度的加重，中心坏死区逐渐扩大，缺血半暗带区逐
渐缩小。脑水肿和血液循环障碍是本病急性期两大主要病理环节。脑水肿可使中心坏死区缺血、缺氧加重，而局部脑血流的进一步减少又可促使脑水肿更为 恶化。这就从微观辨证的角度印证了中医血水相关理论，并为脑梗塞急性期水瘀互结理论提供了有力佐证。故及早采用利水通络法治疗，可从根本上终止病势，截断病理上的恶性循环，促进疾病的康复。因此在治疗急性脑梗塞时，一方面要通络，即及时活血化瘀，改善局部血液循环，增加脑组织血氧供应；另一方面亦须考虑利水，以降低过高的颅内压，消除脑组织水肿。利水通络法遣方用药由化瘀通络或具有活血利水双重作用的药物以及利水排浊、化痰通络之品配伍而成。利水药可以发挥淡渗利湿作用使水浊假小便而出。针对脑梗塞急性期瘀水交结于脑窍这一病理的认识，遵从利水通络大法，制利水通络口服液，该药主要由水蛭、益母草、猪苓、大黄、川芎、冰片等组成。方中水蛭具有通经利水、破血逐瘀之功；益母草性滑而利，有行水消肿之功；性善走散，有活血通络、祛瘀生新之效。二药相须为用，加强活血利水作用，此为君药。猪苓淡渗利水，善利小便，为治小便不利、泄泻、水肿所常用，通过渗利小便，使脑部水邪假借小便而出。大黄逐瘀通经，破痰实，通脏腑，降湿浊，使水饮从大便而出，可收一箭双雕之功。川芎辛散温通，既能活血，又能行气，为“血中之气药” ，善治血瘀气滞病证。猪苓、大黄、川芎三药合用，共为臣药，能助君药加强破血逐瘀，利水通络之力。冰片芳香走窜，化痰开窍，可引领诸药上达脑窍，是为佐使。纵观全方，诸药共奏活血逐瘀、利水通络、化痰开窍、通腑降浊之功。研究结果显示：利水通络口服液对急性脑缺血损伤引起的脑组织水肿和神经细胞等病变，有明显的改善作用，在降低脑组织含水量方面效果显著。“利水通络” 治法丰富和发展了脑病的治疗方法。




补气活血法
因年高体虚或久病失养，加之急性期治疗多用活血化瘀、豁痰通络、清热解毒等药物而耗伤气血，故恢复期多见气虚络瘀之证，正如如王清任所说“元气即虚，必不能达于血管，血虚无气，必留而瘀” 。临床表现为半身不遂伴神疲乏力，少气懒言，语声低位，或自汗心悸，不欲饮食，舌淡苔少，脉虚无力。因而在脑梗死的恢复期病治时不能只补其虚，更需注意活其血。因气虚血必凝，不活血无以拨其机，以补阳还五汤加减。其中黄芪用量宜重，俾气足而血行通畅；辅以归尾、地龙、桃仁、红花、赤芍以血脉开通而不伤正气；川芎适量以借活血行气之功，引诸药上行巅顶，下达丹田，旁灌四肢，通达表里，调和营卫，使得阴阳贯通，气血畅行。避免选用诸如三棱、莪术、乳香、没药等峻烈破气之品，以防耗气、伤阴、动血之弊。关于本方的应用，病若见风火上扰，阴虚阳亢之证，切宜慎用使用本方。必待阳亢风动已平，病情趋稳，确具气虚血瘀证候，方可应用，此时应与培补肝肾、滋阴熄风之药配伍，以防肝阳复亢。