五苓散下焦病

五苓散为张仲景之名方，由泽泻、茯苓、猪苓、桂枝、白术组成，乃太阳蓄水证之主方，用于治疗水饮停蓄下焦所引起的诸证，为临床医家所常用。方中重用泽泻之甘淡咸寒，咸走水府，寒胜热邪，以二苓，通调水道，下输膀胱，利水泻热，用白术健脾燥湿，用桂枝辛温宣通阳气，助膀胱气化，五药合用，小便利，水不蓄，诸疾自除。老中医高志林提出：此方无论何种原因引起膀胱气化失司而导致的下焦实热、虚热诸证，均适宜用之。“ 伤寒之用五苓，允为太阳寒邪犯本，热在膀胱，故用五苓利水泻热……杂症之用五苓，特从膀胱之虚，寒水为壅。” ( 《名医方论》) 。用药上，实证桂枝不变，虚证用桂枝易为肉桂，从而拓展了本方的应用范围。他以为：五苓散所治的病证，病位在下焦，其表现为气与水的关系，“ 膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。” “ 饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 因此水液的输布代谢虽主要与肺脾肾三焦膀胱有关，而下焦某些疾病是否发病其关键为膀胱的气化，其根本为肾脏。由于五苓散能恰到好处体现这一内涵，故五苓散运用于治疗下焦病，效果显著。


1．癃闭
郝××，男，65岁，1999年12月23日初诊。自述患“ 前列腺肥大” 病史四年余，平素时有尿频，尿线变细，尿后余沥，排尿无力，夜甚于昼，夜尿5—6次，少腹及阴部坠胀不适，伴腰部酸困，每因天气变化、劳累后诱发或加重。近一月来，反复感冒后小便点滴不尽，甚时欲小便而不得出，舌质淡，苔白腻，脉沉弦细。此乃水湿内停，肾气不足，膀胱气化无力，治以化气行水，温肾利尿，方药如下：泽泻15g，茯苓15g，猪苓12g，炒白术9g，肉桂6g，熟地24g，山萸肉12g，生黄芪30g，白芍30g，甘草30g，水煎服，一日一剂，3剂后，小便已能点滴排出，但排尿仍无力，继服12剂效果显现，夜尿1～2次，小便较畅，少腹及阴部坠胀明显减轻，仅大便质稀，守方化裁共服27剂，小便畅行，诸症悉平。
（按语）：癃闭病位在膀胱，“ 夫膀胱为藏水之府，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水，水之出也，由水以达气，故有水始有溺，经日气化则能出矣! 盖有化而入而后有化而出，无化而出必其无化而入，是以其入其出皆有气化……? ? 然则水中有气，气即水也，气中有水，水则气也。” ，膀胱与肾相表里，膀胱的气化( 小便的溺出) 有赖于肾中真阳的蒸化，病人六十有五，肾阳不足，不能蒸化水液，清者不能上升，浊者不能下降，令水湿内停，小便点滴而出。五苓散化气利水渗湿，肉桂、熟地、山萸肉、生黄芪温补肾阳，白芍、甘草缓急排尿，上药合用令升降相因，则小便利。



2．肾病
曾× × ，男，11岁，1993年11月初诊。患儿半年前，因感冒后出现眼睑及面部浮肿，渐延及四肢，尿检发现尿蛋白：4＋，管型：2+，24小时蛋白总量3．67g，血清白蛋白：25g／L，西医诊断：原发性肾病综合症。曾用激素冲击治疗，强的松最大剂量每日用至60m g，现已减为30m g，目前浮肿已不显，但尿检持续异常，每因感冒而加重，故始求中医治疗。目下：双下肢及足踝轻度浮肿，满月脸，颜面痤疮密布，尿黄短赤，口干微烦，乏力纳差，手足心热，汗出不止，舌淡微青，边尖红，苔薄黄微腻，脉沉细数，尿检，Pro：3+；RBC：1+。此乃湿热瘀结，正气不足，膀胱气化失司，先治以化气健脾，清热除湿，方药如下：泽泻12g，茯苓12g，猪苓9g，炒白术9g，桂枝5g，生黄芪24g，生薏苡仁24g，生地18g，赤芍9g，白茅根12g，连翘12g，白扁豆18g，丹参6g，防风6g，生甘草6g，水煎服，一日一剂。二诊( 14剂后) ，双下肢及足踝浮肿不显，乏力纳差，口干微烦基本消失，舌苔已退，仍痤疮散在，余症未变，尿检蛋白2+，24小时尿蛋白定量1．95g，湿热始退，但阴虚火热渐露，在治疗原意的基础上补肾养阴泻火，酌加熄风通络，减赤芍、丹参，加元参、山萸肉、益母草、僵蚕、蝉蜕，三诊( 21剂) 痤疮已不显，手足心热，汗出明显缓解，尿蛋白：1+，24小时尿蛋白总量0．43g，血清白蛋白32g／L，守方化裁，上方易生地为熟地、生薏苡仁为炒薏苡仁，加太子参，并开始减激素，随症加减，坚持服药半年后，患儿尿蛋白转阴，病情完全缓解。嘱家长注意预防患儿感冒，追访近6年，患者身体健康。
（按语）：蛋白尿是肾病中最主要的临床表现之一，也是临症中最难消除的。本病以其寒热错杂、虚实并存、本虚标实为特点。此患儿使用大量激素，而激素的病理产物为湿热之邪。然湿热为患，不仅令病情迁廷，而且使患者易感外邪。湿热瘀结、正气不足，是蛋白尿持继不退的主要因素。五苓散化气行水，加生薏苡仁、连翘以强清热祛湿之力，生地、白茅根、丹参、益母草、凉血散瘀不留瘀；湿热最易伤阴，白扁豆、元参补阴泻火不助湿；玉屏风散扶正气防外感，然蛋白尿的形成以水谷精微不得封藏而外流为核心病机，故健脾益肾，用熟地、山萸肉、山药、炒薏苡仁。结合本患者的发病情况，风邪鼓荡，易使水湿痰瘀血内生，风邪常与水湿痰瘀血相兼为患，令病情更趋复杂和顽固，而唯有虫类药，善于搜剔透邪，熄风通络，直达病所，将潜伏于内的风湿痰瘀血之邪，深搜细剔，逐出于外，常用僵蚕、蝉蜕、地龙等，可起到事半功倍的作用，上药合用，补泻并施，阴阳平调，而启顽疾。



3．消渴
马××，男，45岁，农民，患糖尿病六年余，曾间断治疗，症状基本稳定，一月前因农事烦忙，出现小便频作，量多，入夜尤甚，日5～6次，夜3～4次，伴下肢困乏无力，腰膝酸软，头晕口渴，心烦寐差，舌质红，苔白腻乏津，脉沉细数。化验空腹血糖：16．43mmol ／L，餐后血糖：21．30mm0l／L，尿糖++++，西医诊断：糖尿病·非依赖型，高先生辨证：湿热停聚，脾肾双虚。治法：利水渗湿，清热滋阴，健脾益肾，方用五苓散加味：泽泻15g，茯苓15g，猪苓12g，炒白术12g，肉桂6g，生黄芪30g，熟地12g，山萸肉9g，山药9g，元参18g，白扁豆15g，生薏苡仁30g，连翘12g，白茅根15g，生甘草6g。1日1剂，水煎分二次服。随症加减，服上药一月，头晕口渴，小便频繁，下肢困乏无力，腰膝酸软等症状均消失，仍感心烦寐差，加炒枣仁18克养心安神，此方服20余剂后临床症状均消失，经3次化验复查，空服血糖：6．8mmol／L左右，餐后血糖：12．52mmol／L左右，尿糖（—）～(+)，而收全功。
（按语）：消渴病，本虚标实，病本在肾，肾脏为一身元气之根，阴液之本，膀胱州都之官，主藏津液，它的气化功能有赖于肾。先生以为某些消渴病人发病的机制其标为中焦失运，津液不布，水饮内停，其本为肾气不足，膀胱的气化功能失常，致使湿热毒邪壅积下焦，邪热有余，更耗津液，发为本病。故益肾气而助膀胱气化，湿热自去则津液自生，消渴自止。先生尊前贤理论又有所创新，《伤寒杂病论》云：“ 其人渴而燥、烦、小便不利者，五苓散主之” ，桂枝易肉桂，合以益气补肾之品，佐以清热，而获良效。



4．遗尿
黄× × ，女，26岁，2000年5月12日初诊。自述从9岁起始有遗尿至今，劳累而作，因羞于启齿从未全面治疗，本次发病为结婚半年后，症状明显加重，夜间遗尿约5—6次，尿少短赤，白天正常，伴乏力、梦多、畏寒，舌淡苔白腻，脉沉细，B超检查：肾与膀胱无异常。此乃水湿内停，肾阳不足，方药如下：泽泻15g，茯苓15g，猪苓12g，炒白术9g，肉桂5g，生黄芪30g，熟地18g，山萸肉12g，山药12g、覆盆子9g、补骨脂12g、桑蛸9g、菖蒲6g、内金6g、炙甘草6g，水煎服，一日一剂，首服3剂，小便无明显改变，亦无不良反应，守方继服9剂，遗尿1～2次，余症明显改善，守方化裁30剂再无遗尿，为巩固疗效，将上药制成散剂，又服一月，追访一年未再复现。
（按语）：幼时起病，形体未充，肾阳不足，膀胱气化失司，水湿内停，劳则伤气，至婚后加重，更伤肾阳，五苓散化气行水，方中桂枝易肉桂加熟地、山萸肉、山药温肾之阳气，余药固肾缩尿，诸药合用，泻中寓补，稳中取胜。



5．水疝
陈× × ，男，3岁，，2001年4月6日初诊。患儿出生后，即见阴囊水肿发亮，未予重视，数月后仍未消退，曾多：号求医无效，而来我处。症见：阴囊肿大，皮肤光亮，触之有弹性，双侧睾丸摸不清，无触痛，无精索粗大，啼哭咳嗽无冲击感，舌淡苔白，指纹微青。透光试验阳性，B超示：双侧睾丸内淤积性暗区，大小约80×70mm，诊断为睾丸鞘膜积液。此乃寒湿内停，膀胱气化不利，泽泻9g，茯苓6g，猪苓5g，炒白术3g，桂枝3g，小香5g，橘核5g，荔核5g，炒薏苡仁15g，炒白芍6g，生黄芪15g，生甘草6g，水煎服，一日一剂，少量频服。3剂阴囊开始缩小，共治疗10天，水肿消散，两侧睾丸如常，至今再未复发。
（按语）：水疝首见于《儒门事亲》，其云：“ 水疝，其状。肾囊肿痛，阴汗时出，或囊肿而状如水晶。” 小儿先天不足，气化无力，肝常有余又肝脉绕阴器，寒湿气滞内结而成。五苓散化气行水散寒，小香、橘核、荔核理气散寒行滞，黄芪补气升阳，芍药甘草缓急，上药合用，寒湿除，水疝消。