唐金陵：

补钙——又一个神话在破灭

香港中文大学公共卫生及基层医疗学院流行病学

唐金陵教授

随着全球范围内人口老龄化的日趋严重，骨质疏松和相关脆性骨折成为国际上重大的公共卫生问题，因而，中老年人补充钙剂/维生素D非常普遍，并已成为防治骨质疏松，预防骨折最流行的措施。各式各样的钙片成了预防骨质疏松的“神药”，也是最流行、销量最大，为生产厂家带来极丰厚利润的“保健品”。

当曾经风靡世界的维生素C防治感冒被证实无效；雌激素预防心脏病被证实无效;维生素A预防癌症被证实无效之后，补钙对于预防骨质疏松真的有效吗？可靠证据证实：一般健康人补充钙和维生素D预防骨折无效——又一个神话在破灭。

2017年，天津医院曾宪铁、赵嘉国等发表于JAMA上的一项纳入5万余中老年人的Meta研究显示，不管是补钙，还是补维生素D，或是钙+维生素D，都不能预防骨折。研究还显示，这样不仅不能降低50岁以上中老年人骨折发生率，甚至大剂量补充维生素D还会增加骨折发生风险。这项Meta分析共纳入33项随机试验51145例受试者。

补钙、补维生素D预防骨折受到怀疑，这也不是第一项研究了。之前一项发表于NEngl J Med的随机研究，共对36282位50~79岁女士随访7年，结果也没有发现钙+维生素D3可预防髋部骨折。

事实上，在调取大量研究论文与数据后，我发现持老年人补充钙剂和维生素D的研究普遍存在一些方法学缺陷，因而,我不得不对于其真实效果提出质疑。

1）“类似的Meta分析早有发表，结果正的反的都有，结论一直不能统一，以前的这类Meta分析没能提供多大帮助，现在这个Meta分析也帮助不大。”

我的质疑：系统综述和Meta分析是现如今总结和整合科学研究结果中最可靠的方法，没有之一。2014年，考科蓝的一篇随机对照的系统综述中，就已经显示补钙是无效的，和JAMA研究的结果是一致的。这么多RCT的综合结果显示无效，误杀的可能性很小，即使真的有效，效果也小得没什么实际临床意义。更何况，如果非要说补钙有什么作用，目前显示的是：补钙可能会增加髋部骨折的风险，而这一点恰恰是补钙最希望预防的事件，但结果适得其反。

2）“主要原因是所有的研究都无法排除阳光的影响，这是维生素D很难做临床干预研究的主要原因，再加上研究对象的依从性差别以及检测方法缺乏标准化等等多种因素，对于维生素D补充治疗是否有效这一问题，仅仅是通过这些观察是不可能得出一致结论的。现在没有结论，今后有结论的可能性也不会很大，即使有，也有待考究。”

我的质疑：对于纳入的研究都是随机对照试验，原始研究没有混杂，合并起来也没有混杂。光照可以同时等量增加治疗组和对照组维生素D的生成，并进而促进钙的吸收和利用，使补充钙和维生素D失去意义，这正说明在晒足太阳的基础上补充钙和维生素D没有意义。在面对基于如此大量的高质量证据的结论时，部分权威专家还是说永远也不会有结论，不知道这些专家的用意何在？

3）“需要结合基础研究、相关性研究以及干预性研究的结果来评价维生素D的作用。”

我的质疑：补充钙和维生素D没有临床效果，无论基础研究的机理多么美妙，都是忽悠，再美妙也不等于临床有效。临床效果才是最后的验证，而不是机理上的争论。还需要什么相关研究论证？是干预性研究吗？这些RCT不就是最好的干预性研究吗！

另外，如果提出“大型队列研究在骨质密度上的效果”来说事，这是本末倒置的做法。队列研究存在混杂的可能性远远大于RCT。

一个微效甚至无效的治疗，为什么在证据不足时就神话般高调登场？当有证据否定它时，又有人如此恋恋不舍？其中的缘由值得分析。

最后，我想说：过去几十年的历史，证明了医学里一条铁律：凡是有长期争议的干预，效果都很小，甚至是无效的。别让我们的健康完全成为别人赚钱的理据。

一个医学论点的发现一定是需要经过无数个研究去反复论证，才能真正写入指南用以指导医疗和生活。钙剂/维生素D能否降低中老年人骨折的发生率的争议一定还会持续很久。我认为，学术争议本身是积极的。采用科学的医学论证，拿实验数据与共识文献证明自己的观点，才是正确的做法。而老百姓在旁观学术争论中，争议可以让他们了解到医学科研的严谨和艰辛，知道医学需要理性思考、以及如何辩证看待科研成果。 

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