分配到北大医院工作不久,接诊过一位从当时医院耳鼻喉科老主任郑立老师转到内科的一位退休建筑工人。其主诉为骑车过北海桥上坡段用力蹬车时咽部发堵闷,需下车休息3-5分钟,慢慢推车到坡顶,下坡骑车不用费力,从未发生过咽部不适。骑平路也很少发生咽部症状。他到北大医院挂号,分诊台问了症状,部位在咽部,就把他分诊到耳鼻喉科。那时老师们的临床知识都很全面,不像现在分科过细,而且都非常重视问诊,基本功又过硬。郑立老师很快判断患者是心绞痛,而非咽部疾病,把患者转到内科。
咽部是心绞痛发生的常见部位之一,应引起大家关注。
如果大家记住心绞痛的五方面特征,就很容易判断,虽然这位患者的症状不在胸骨后或心前区,但在用力的体力活动过程中发生,停止运动3-5分钟缓解,显然不是咽喉病的特征,符合心绞痛的症状。
有的心绞痛可发生在左下颌或左下牙床。
我再强调一下,是不是心绞痛,要综合前文所述的五个方面评判。心绞痛的部位在不同患者可能不同,但注意,同一患者的心绞痛是固定的,反复在同一部位发生。部位不固定,游走性,部位多变的症状,是心绞痛的可能性很小。
冠状动脉造影正常的患者可能发生心绞痛吗?
有两种情况,冠状动脉造影正常的患者可有心绞痛:
1,静息型心绞痛,包括其中的“变异型心绞痛”。这是由于冠状动脉痉挛,导致冠状动脉狭窄,致其供应血氧的心肌缺血,引发心绞痛。
2,X综合征。这是由于冠状动脉系统的小血管病变引起的心肌缺血。出现的心绞痛,其临床特征与劳力型心绞痛一致,运动负荷心电图(跑平板或踏车)可诱发出心肌缺血的心电图表现。
因此,心绞痛的问诊至关重要。诊断心绞痛唯一的根据是症状学特征,而不是靠CT或造影。
我经常形容当今的问诊三句半。昨在门诊遇到一位患者说:“胡教授,您总讲医生问诊三句半,我最近看病,医生只问了一句,哪儿有三句半呀。就看了看心电图(检查单)说做造影去吧!’”
只要胸痛,就是心绞痛?!还都是不稳定的?!
相关音频:不到三句半的问诊
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